吳世卿 溫志欣 卿安蓉 劉 雄

下頜角骨折發(fā)生率較高，約20%的下頜骨骨折為下頜角骨折，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量［1］。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療下頜骨骨折的常用方法［2］。傳統(tǒng)頜下切口的口外入路切口大、瘢痕大、損傷涎腺包膜、面神經(jīng)下頜緣支幾率較高，且由于術(shù)中需自骨面掀起咬肌，引起術(shù)后再附著困難、咬肌萎縮、功能部分喪失。單純傳統(tǒng)口內(nèi)切口入路復(fù)位內(nèi)固定可避免遺漏手術(shù)疤痕，創(chuàng)傷明顯較少，但因其手術(shù)區(qū)域局限，鈦板安放位置過于靠前、靠上，難以保證其固定的穩(wěn)定性。因此，從2011 年12 月～2013 年12 月開始，我科應(yīng)用改良口內(nèi)微創(chuàng)切口聯(lián)合術(shù)后頜間牽引治療下頜角骨折，取得了良好的治療效果。

1 資料和方法

1.1 病例資料及分組

選取2011 年12 月～2013 年12 月期間我科收治的60例下頜角骨折患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30 例，入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)口腔科學(xué)會(huì)制定的下頜角骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］?；颊吣挲g為15 ～66 歲，其中男38 例，女22 例，均經(jīng)臨床癥狀及口腔全景片、CT 等確診為下頜角骨折，可伴有下頜體或頦部其他部位骨折。

1.2 設(shè)備與材料

鈦板、鈦釘、鉆頭與螺絲刀(AO 系統(tǒng))。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉下手術(shù)。

1.3.1 傳統(tǒng)口外入路法 行常規(guī)頜下切口，從下頜骨下緣向上翻起咬肌，暴露下頜骨骨折線及骨面，解剖復(fù)位后行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，沖洗創(chuàng)面，分層縫合傷口，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、口腔護(hù)理、流質(zhì)飲食。

1.3.2 改良口內(nèi)微創(chuàng)切口口內(nèi)進(jìn)路法 沿下頜升支前緣翼下頜皺襞偏外側(cè)即外斜線表面切開，同時(shí)切開第二磨牙牙齦，并在第一磨牙近中或遠(yuǎn)中頰面角處與齦緣成45°切開，深達(dá)骨面，翻起粘骨膜瓣，暴露下頜角骨折線，松解骨折斷端并予以復(fù)位，調(diào)整鈦板弧度呈“S”形，使鈦板外形與骨面相適應(yīng)。將鈦板放置在外斜線表面及頰側(cè)骨板處，上螺絲釘固定，術(shù)中注意避免損傷牙根和下牙槽血管神經(jīng)束，沖洗創(chuàng)面，分層縫合傷口。術(shù)后輔助2 周頜間牽引(見圖1)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、口腔護(hù)理、流質(zhì)飲食。

圖1 口內(nèi)入路固定聯(lián)合術(shù)后頜間牽引(A);術(shù)后半年(B)

1.4 觀察指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較(±s)

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)3072.17 ±12.9838.33 ±7.23對(duì)照組30102.50 ±9.9866.83 ±6.50 p 值治療組0.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

下頜骨角骨折的治療以往采用傳統(tǒng)的口外頜下切口入路，直觀易行，復(fù)位固定，但缺陷是遺留面部瘢痕，損傷面神經(jīng)、下牙槽血管神經(jīng)束及涎腺包膜可能性大。目前對(duì)于下頜角骨折治療的新視覺普遍采用“功能與形態(tài)并舉”的雙重標(biāo)準(zhǔn)［4］。在目前美容要求越來越高的趨勢下，下頜角骨折患者追求口內(nèi)切口的欲望越將迫切。羅渝寧［5］、林野等［6］報(bào)道，近年來對(duì)閉合性下頜骨頦部、體部骨折已采用口內(nèi)切口入路復(fù)位內(nèi)固定，取得了良好效果。

下頜角骨折理想的鈦板安放位置是外斜線處。過去單純口內(nèi)切開骨折內(nèi)固定術(shù)可以避免皮膚大切口，避免損傷面神經(jīng)及下牙槽血管神經(jīng)束，但由于頰部組織阻擋，骨折線固定的位置只能在下頜骨靠前、靠上的部位，而下頜角的張力帶和致密骨質(zhì)分布在外斜線、下緣等部位［7］，因此傳統(tǒng)的單純口內(nèi)切開復(fù)位內(nèi)固定不能達(dá)到穩(wěn)定的固定。近年來，應(yīng)用穿頰器聯(lián)合口內(nèi)切口治療下頜角骨折，能將鈦板固定于外斜線表面及下緣等位置，效果良好，但其仍存在一些不足:①在面部仍遺留瘢痕;②頰部軟組織彈性有限，術(shù)中過大角度調(diào)整或強(qiáng)項(xiàng)牽拉會(huì)導(dǎo)致鉆頭斷裂;③單行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)仍存在骨折斷端再次移位及咬合關(guān)系錯(cuò)亂的可能。且張益［8］認(rèn)為微型鈦板穩(wěn)定性不足，抗扭力性差。

頜間牽引具有簡單、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，能有效的避免骨折斷端再次移位及咬合關(guān)系錯(cuò)亂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究運(yùn)用改良式口內(nèi)微創(chuàng)切口，將切口設(shè)計(jì)在自外斜線表面至下頜第一磨牙近中或遠(yuǎn)中頰面角達(dá)前庭溝處，將鈦板安放在外斜線及頰側(cè)骨板處，術(shù)后聯(lián)合輔助頜間牽引進(jìn)行治療下頜角骨折。研究結(jié)果表明治療組臨床治療效果明顯高于對(duì)照組，p ＜0.05，避免了皮膚切口、面部遺留瘢痕，咬合關(guān)系恢復(fù)良好;治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，p ＜0.05;治療組術(shù)后并發(fā)癥面神經(jīng)損傷、涎瘺等幾率明顯低于對(duì)照組p ＜0.05。本研究中治療組出現(xiàn)術(shù)后感染1 例，表現(xiàn)為傷口流膿，考慮為該處埋伏阻生的智齒未拔除所致。因此，下頜角骨折線處埋伏阻生牙應(yīng)予以拔除，以保證固定的穩(wěn)定性。同時(shí)，拔除阻生牙時(shí)應(yīng)避免敲擊去骨、增隙對(duì)于骨組織的損傷，以免加重下頜骨骨折塊的進(jìn)一步錯(cuò)位，劉蔭［8］等探討了用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)拔除下頜低位阻生智齒的臨床療效，其術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后腫脹、張口受限以及疼痛的情況明顯好于傳統(tǒng)的方法。改良口內(nèi)微創(chuàng)切口入路聯(lián)合頜間牽引治療下頜角骨折兼顧了功能與美觀的要求，微創(chuàng)快捷，咬合關(guān)系恢復(fù)準(zhǔn)確，骨折解剖復(fù)位，骨間固定穩(wěn)固，大大提高了治療效果及患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

［1］ 趙 科，羅 洪，吳亞東，等.下頜角不利型骨折小型鈦板內(nèi)固定有限元分析［J］. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(6):117 -201.

［2］ 李玉蘭，吳世卿，溫志欣，等.下頜骨骨折128 例分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(5):801 -802.

［3］ 代 燕，張 超，趙華強(qiáng). 三維有限元法對(duì)下頜角骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)分析［J］.組織工程與重建外科雜志，2011.7(6):124 -125.

［5］ 沈志浩，費(fèi) 偉，李 錚，等. 頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)97 例應(yīng)用體會(huì)［J］.口腔河面外科雜志，2007，17(2):168 -169.

［6］ 羅渝寧，李少萍，吳乃強(qiáng)，等.下頜骨骨折口內(nèi)進(jìn)路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定12 例分析［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2003，23(5):300 -301.

［7］ 林 野，王 興，伊 彪，等.下頜骨折的小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，35(2):85 -87.

［8］ COX T，KOHN MW，IMPELLUSO T. Computerized analysis of resorbable polymer plates and screws for the rigid fixation of mandibular angle fractures［J］. Oral Maxillofac Surg，2003，61(4):481 -487.

［9］ 張 益，章魁華. 骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定［J］. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，36(3):233 -235.

［10］ 劉 蔭，楊 安，劉 唯，等. 超聲骨刀聯(lián)合反角高速渦輪機(jī)拔除下頜低位阻生牙117 例臨床觀察［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(2):37 -39.