史勇勇 鄧智明 周仕宏 張鐵柱 彭柏松
近年來,隨著整體微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)拔牙技術(shù)也逐漸廣泛的應(yīng)用于基層醫(yī)院。以往應(yīng)用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法拔除下頜低位埋伏阻生智齒,手術(shù)難度大并發(fā)癥多,甚至因患者難以忍受術(shù)中的劇痛而難以實(shí)施。而高速渦輪鉆微創(chuàng)法在口腔科的應(yīng)用給高難度的拔牙手術(shù)帶來便利。本組將重點(diǎn)對(duì)比分析在基層醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜低位埋伏阻生智齒的臨床療效。
1.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)分組
收集連州市紅十字會(huì)醫(yī)院2013 年5 月~2015 年5 月門診低位埋伏第三磨牙共164 例,男女比例為1 ∶1.19,年齡22 ~49歲,平均年齡(34.49 ±6.78)歲,體重指數(shù)平均(22.14±3.47)kg/m2。按隨機(jī)數(shù)字法將所有病例分為兩組:微創(chuàng)組82 例;常規(guī)組82 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤70 歲;②低位阻生智齒(是指牙齒的最高部位在相鄰第二磨牙牙頸部以下,大部分被牙齦覆蓋);③無伴牙齦炎,或牙齦炎癥狀經(jīng)抗炎治療得以控制;④相鄰第二磨牙無牙周牙髓等病變;⑤無拔牙禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②血常規(guī)異常、凝血功能障礙;③術(shù)前服用1 周內(nèi)服用抗凝血藥物;④合并嚴(yán)重的肝腎功能不全;⑤失訪者。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法
要求所有實(shí)驗(yàn)病例的拔牙術(shù)均由同一醫(yī)師操作,術(shù)前均拍攝曲面體層X 線片,明確低位阻生智齒形態(tài)、分析阻力。所有病例同意治療方案及定期復(fù)查,并簽署知情同意書。
常規(guī)消毒,用2%利多卡因行舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。在阻生第三磨牙牙冠與牙頸部之間做常規(guī)角形切口,骨膜下翻瓣。遇頰側(cè)低位阻生,同時(shí)在頰側(cè)做附加切口,長(zhǎng)度顯露埋伏牙即可。微創(chuàng)組:應(yīng)用渦輪鉆微創(chuàng)去骨分牙法,先用渦輪鉆將覆蓋在牙冠的牙槽骨去除,再將牙齒切割分塊,挺出牙冠,拔除牙根,清理創(chuàng)縫合。常規(guī)組:應(yīng)用鑿骨劈冠法,先用骨鑿將覆蓋在阻生牙遠(yuǎn)中上部的骨組織鑿除,暴露牙齒,再應(yīng)用劈冠法拔除阻生牙。所有手術(shù)病例均記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)后均常規(guī)口服抗生素3 天。
1.3 實(shí)驗(yàn)觀測(cè)指標(biāo)
所有手術(shù)病例均記錄手術(shù)時(shí)間,并于術(shù)后第1、3、7 天復(fù)查,要求同一醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診。記錄患者疼痛、張口受限、局部腫脹程度,及有無干槽癥、淤血和皮下氣腫的發(fā)生情況。①手術(shù)時(shí)間。從切開口腔內(nèi)黏膜開始計(jì)時(shí),縫合完成后計(jì)時(shí)終止。②疼痛程度。0 度:無痛,或只有短暫輕微的疼痛,復(fù)診時(shí)無疼痛主訴;Ⅰ度:有持續(xù)輕微疼痛,無需服用止痛藥,不影響睡眠;Ⅱ度:疼痛癥狀明顯,正常工作、生活受影響,需服用止痛藥物方可入睡;Ⅲ度:疼痛癥狀劇烈,止痛藥物不能緩解,嚴(yán)重影響正常工作、生活,服用止痛藥物入睡后仍經(jīng)常痛醒,或不能入睡。③張口受限程度。輕度:2 橫指<張口度<3 橫指;中度:1 橫指<張口度<2 橫指;重度:張口度<1橫指。④腫脹程度。0 度:d 值(術(shù)后自術(shù)側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至對(duì)側(cè)耳垂下的距離減去術(shù)前二者間距離)<3 mm,外觀無異常。Ⅰ度:d 值3 ~6 mm,外觀輕微腫脹;Ⅱ度:d 值6 ~12 mm,外觀腫脹;Ⅲ度:d 值>12 mm,外觀腫脹明顯[1]。⑤干槽癥。術(shù)后牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛,并向耳顳部或下前牙放射,牙槽窩內(nèi)空虛,骨壁觸疼,拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)臭味為陽性。⑥淤血。術(shù)側(cè)頰部,若出現(xiàn)淤血斑即為陽性。⑦皮下氣腫。術(shù)側(cè)局部有捻發(fā)音即為陽性。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,各樣本均數(shù)比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn),p <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)時(shí)間 微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間19.2 ±2.4 min,常規(guī)組平均手術(shù)時(shí)間33.6 ±3.7 min,兩者對(duì)比p <0.05,有顯著性差異。見表1。
2.2 疼痛、腫脹程度 微創(chuàng)組術(shù)后第1,3 天均輕于常規(guī)組,p <0.05,有顯著性差異。而術(shù)后第7 天兩組無明顯差異,p >0.05;張口受限程度。微創(chuàng)組術(shù)后第1,3,7 天均輕于常規(guī)組,p <0.05,有顯著性差異。見表2。
2.3 干槽癥、淤血、皮下氣腫術(shù)后發(fā)生率對(duì)比 兩組無明顯差異,p >0.05。見表2。
表1 兩組患者術(shù)后手術(shù)時(shí)間、干槽癥、淤血、皮下氣腫發(fā)生情況對(duì)比分析(n)
表2 兩組患者術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限情況對(duì)比分析n(%)
在臨床上根據(jù)下頜智齒與鄰牙的高低位置關(guān)系,分為高位、中位、低位三種,低于鄰牙牙頸部的為低位。下頜智齒的不正常生長(zhǎng),可導(dǎo)致智齒冠周炎、智齒齲壞、鄰牙齲壞和牙周炎等危害,甚至可以增加下頜骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。下頜阻生智齒的拔除術(shù)具有損傷大、難度高、手術(shù)時(shí)程長(zhǎng)和并發(fā)癥多的特點(diǎn),是口腔科常見的復(fù)雜手術(shù)[4]。臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)“開山鑿石”式的鑿骨劈冠法,很容易導(dǎo)致患者下頜骨神經(jīng)受損,從而發(fā)展為張口受限,嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量。此外傳統(tǒng)術(shù)式由于強(qiáng)度較大的動(dòng)作、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),患牙周圍軟、硬組織損傷大是導(dǎo)致牙齦疼痛、腫脹時(shí)間延長(zhǎng)等拔牙術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。根據(jù)下頜智齒的形態(tài)和埋伏的深淺及其與附近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等,設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案,縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷及術(shù)后的并發(fā)癥,一直牙科臨床研究的重點(diǎn)。應(yīng)用高速渦輪鉆微創(chuàng)去骨分牙法拔除阻生智齒有其明顯的優(yōu)勢(shì),已受到國(guó)內(nèi)眾多牙科領(lǐng)域的學(xué)者重視。并有研究表明這種微創(chuàng)拔牙術(shù)可以降低手術(shù)危險(xiǎn),減少術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。但同時(shí)也有人提出使用高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙術(shù),術(shù)中可增加損傷下頜神經(jīng)血管束、皮下氣腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),并且患者的唾液和口腔內(nèi)滲出液容易隨高速旋轉(zhuǎn)的車針飛濺,需專人吸除及加強(qiáng)術(shù)者的個(gè)人防護(hù)。隨著中國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施逐漸完善,本研究重點(diǎn)在于對(duì)比分析微創(chuàng)去骨分牙法拔除阻生智齒在基層醫(yī)院的應(yīng)用可行性及臨床療效。
由于手術(shù)時(shí)間除與阻生智齒的生長(zhǎng)位置及形態(tài)有關(guān)外,還有手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。術(shù)者缺乏操作經(jīng)驗(yàn),術(shù)前分析不足均可加重拔牙術(shù)后并發(fā)癥。所以本實(shí)驗(yàn)要求手術(shù)操作及拔牙術(shù)后門診復(fù)查,均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一牙科醫(yī)生完成,盡可能的減少主觀實(shí)驗(yàn)誤差。本實(shí)驗(yàn)中高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙術(shù)平均手術(shù)耗時(shí)少,并且術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度均輕于低于鑿骨劈冠法。但在干槽癥、淤血、皮下氣腫術(shù)后發(fā)生率上,微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式?jīng)]有明顯的區(qū)別。本實(shí)驗(yàn)證明,應(yīng)用高速渦輪機(jī)微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜阻生智齒可以縮短手術(shù)時(shí)間,減輕術(shù)后并發(fā)癥,其療效確切可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。在微創(chuàng)拔牙術(shù)推廣的同時(shí),要求術(shù)者技術(shù)熟練,可以準(zhǔn)確、快速的去除阻生智齒拔除時(shí)遇到的鄰牙和骨阻力,減少不必要的重復(fù)操作,同時(shí)要消除患者術(shù)前和術(shù)中的緊張、恐懼心理,進(jìn)而減輕患者術(shù)中的不適感,以達(dá)到微創(chuàng)的目的。
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