史勇勇 鄧智明 周仕宏 張鐵柱 彭柏松

近年來，隨著整體微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)拔牙技術(shù)也逐漸廣泛的應(yīng)用于基層醫(yī)院。以往應(yīng)用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法拔除下頜低位埋伏阻生智齒，手術(shù)難度大并發(fā)癥多，甚至因患者難以忍受術(shù)中的劇痛而難以實施。而高速渦輪鉆微創(chuàng)法在口腔科的應(yīng)用給高難度的拔牙手術(shù)帶來便利。本組將重點(diǎn)對比分析在基層醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜低位埋伏阻生智齒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及實驗分組

收集連州市紅十字會醫(yī)院2013 年5 月～2015 年5 月門診低位埋伏第三磨牙共164 例，男女比例為1 ∶1.19，年齡22 ～49歲，平均年齡(34.49 ±6.78)歲，體重指數(shù)平均(22.14±3.47)kg/m2。按隨機(jī)數(shù)字法將所有病例分為兩組:微創(chuàng)組82 例;常規(guī)組82 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤70 歲;②低位阻生智齒(是指牙齒的最高部位在相鄰第二磨牙牙頸部以下，大部分被牙齦覆蓋);③無伴牙齦炎，或牙齦炎癥狀經(jīng)抗炎治療得以控制;④相鄰第二磨牙無牙周牙髓等病變;⑤無拔牙禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②血常規(guī)異常、凝血功能障礙;③術(shù)前服用1 周內(nèi)服用抗凝血藥物;④合并嚴(yán)重的肝腎功能不全;⑤失訪者。

1.2 實驗方法

要求所有實驗病例的拔牙術(shù)均由同一醫(yī)師操作，術(shù)前均拍攝曲面體層X 線片，明確低位阻生智齒形態(tài)、分析阻力。所有病例同意治療方案及定期復(fù)查，并簽署知情同意書。

常規(guī)消毒，用2%利多卡因行舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。在阻生第三磨牙牙冠與牙頸部之間做常規(guī)角形切口，骨膜下翻瓣。遇頰側(cè)低位阻生，同時在頰側(cè)做附加切口，長度顯露埋伏牙即可。微創(chuàng)組:應(yīng)用渦輪鉆微創(chuàng)去骨分牙法，先用渦輪鉆將覆蓋在牙冠的牙槽骨去除，再將牙齒切割分塊，挺出牙冠，拔除牙根，清理創(chuàng)縫合。常規(guī)組:應(yīng)用鑿骨劈冠法，先用骨鑿將覆蓋在阻生牙遠(yuǎn)中上部的骨組織鑿除，暴露牙齒，再應(yīng)用劈冠法拔除阻生牙。所有手術(shù)病例均記錄手術(shù)時間。術(shù)后均常規(guī)口服抗生素3 天。

1.3 實驗觀測指標(biāo)

所有手術(shù)病例均記錄手術(shù)時間，并于術(shù)后第1、3、7 天復(fù)查，要求同一醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診。記錄患者疼痛、張口受限、局部腫脹程度，及有無干槽癥、淤血和皮下氣腫的發(fā)生情況。①手術(shù)時間。從切開口腔內(nèi)黏膜開始計時，縫合完成后計時終止。②疼痛程度。0 度:無痛，或只有短暫輕微的疼痛，復(fù)診時無疼痛主訴;Ⅰ度:有持續(xù)輕微疼痛，無需服用止痛藥，不影響睡眠;Ⅱ度:疼痛癥狀明顯，正常工作、生活受影響，需服用止痛藥物方可入睡;Ⅲ度:疼痛癥狀劇烈，止痛藥物不能緩解，嚴(yán)重影響正常工作、生活，服用止痛藥物入睡后仍經(jīng)常痛醒，或不能入睡。③張口受限程度。輕度:2 橫指＜張口度＜3 橫指;中度:1 橫指＜張口度＜2 橫指;重度:張口度＜1橫指。④腫脹程度。0 度:d 值(術(shù)后自術(shù)側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至對側(cè)耳垂下的距離減去術(shù)前二者間距離)＜3 mm，外觀無異常。Ⅰ度:d 值3 ～6 mm，外觀輕微腫脹;Ⅱ度:d 值6 ～12 mm，外觀腫脹;Ⅲ度:d 值＞12 mm，外觀腫脹明顯［1］。⑤干槽癥。術(shù)后牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射，牙槽窩內(nèi)空虛，骨壁觸疼，拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)臭味為陽性。⑥淤血。術(shù)側(cè)頰部，若出現(xiàn)淤血斑即為陽性。⑦皮下氣腫。術(shù)側(cè)局部有捻發(fā)音即為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，各樣本均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 微創(chuàng)組平均手術(shù)時間19.2 ±2.4 min，常規(guī)組平均手術(shù)時間33.6 ±3.7 min，兩者對比p ＜0.05，有顯著性差異。見表1。

2.2 疼痛、腫脹程度 微創(chuàng)組術(shù)后第1，3 天均輕于常規(guī)組，p ＜0.05，有顯著性差異。而術(shù)后第7 天兩組無明顯差異，p ＞0.05;張口受限程度。微創(chuàng)組術(shù)后第1，3，7 天均輕于常規(guī)組，p ＜0.05，有顯著性差異。見表2。

2.3 干槽癥、淤血、皮下氣腫術(shù)后發(fā)生率對比 兩組無明顯差異，p ＞0.05。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后手術(shù)時間、干槽癥、淤血、皮下氣腫發(fā)生情況對比分析(n)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限情況對比分析n(%)

3 討論

在臨床上根據(jù)下頜智齒與鄰牙的高低位置關(guān)系，分為高位、中位、低位三種，低于鄰牙牙頸部的為低位。下頜智齒的不正常生長，可導(dǎo)致智齒冠周炎、智齒齲壞、鄰牙齲壞和牙周炎等危害，甚至可以增加下頜骨骨折的風(fēng)險［2-3］。下頜阻生智齒的拔除術(shù)具有損傷大、難度高、手術(shù)時程長和并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是口腔科常見的復(fù)雜手術(shù)［4］。臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)“開山鑿石”式的鑿骨劈冠法，很容易導(dǎo)致患者下頜骨神經(jīng)受損，從而發(fā)展為張口受限，嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量。此外傳統(tǒng)術(shù)式由于強(qiáng)度較大的動作、手術(shù)耗時長，患牙周圍軟、硬組織損傷大是導(dǎo)致牙齦疼痛、腫脹時間延長等拔牙術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。根據(jù)下頜智齒的形態(tài)和埋伏的深淺及其與附近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，設(shè)計合理的手術(shù)方案，縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷及術(shù)后的并發(fā)癥，一直牙科臨床研究的重點(diǎn)。應(yīng)用高速渦輪鉆微創(chuàng)去骨分牙法拔除阻生智齒有其明顯的優(yōu)勢，已受到國內(nèi)眾多牙科領(lǐng)域的學(xué)者重視。并有研究表明這種微創(chuàng)拔牙術(shù)可以降低手術(shù)危險，減少術(shù)后并發(fā)癥［5-6］。但同時也有人提出使用高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙術(shù)，術(shù)中可增加損傷下頜神經(jīng)血管束、皮下氣腫等并發(fā)癥的風(fēng)險，并且患者的唾液和口腔內(nèi)滲出液容易隨高速旋轉(zhuǎn)的車針飛濺，需專人吸除及加強(qiáng)術(shù)者的個人防護(hù)。隨著中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施逐漸完善，本研究重點(diǎn)在于對比分析微創(chuàng)去骨分牙法拔除阻生智齒在基層醫(yī)院的應(yīng)用可行性及臨床療效。

由于手術(shù)時間除與阻生智齒的生長位置及形態(tài)有關(guān)外，還有手術(shù)者的經(jīng)驗有密切關(guān)系。術(shù)者缺乏操作經(jīng)驗，術(shù)前分析不足均可加重拔牙術(shù)后并發(fā)癥。所以本實驗要求手術(shù)操作及拔牙術(shù)后門診復(fù)查，均由經(jīng)驗豐富的同一牙科醫(yī)生完成，盡可能的減少主觀實驗誤差。本實驗中高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙術(shù)平均手術(shù)耗時少，并且術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度均輕于低于鑿骨劈冠法。但在干槽癥、淤血、皮下氣腫術(shù)后發(fā)生率上，微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式?jīng)]有明顯的區(qū)別。本實驗證明，應(yīng)用高速渦輪機(jī)微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜阻生智齒可以縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后并發(fā)癥，其療效確切可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。在微創(chuàng)拔牙術(shù)推廣的同時，要求術(shù)者技術(shù)熟練，可以準(zhǔn)確、快速的去除阻生智齒拔除時遇到的鄰牙和骨阻力，減少不必要的重復(fù)操作，同時要消除患者術(shù)前和術(shù)中的緊張、恐懼心理，進(jìn)而減輕患者術(shù)中的不適感，以達(dá)到微創(chuàng)的目的。

［1］ 李曉光，趙 峰，王艷春，等.下頜阻生智齒渦輪鉆法與錘鑿法拔除的臨床比較［J］.上海口腔醫(yī)學(xué)，2002，11(1):79 -81.

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