史勇勇 鄧智明 周仕宏 張鐵柱 彭柏松

近年來，隨著整體微創(chuàng)醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)拔牙技術也逐漸廣泛的應用于基層醫(yī)院。以往應用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法拔除下頜低位埋伏阻生智齒，手術難度大并發(fā)癥多，甚至因患者難以忍受術中的劇痛而難以實施。而高速渦輪鉆微創(chuàng)法在口腔科的應用給高難度的拔牙手術帶來便利。本組將重點對比分析在基層醫(yī)院應用微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜低位埋伏阻生智齒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及實驗分組

收集連州市紅十字會醫(yī)院2013 年5 月～2015 年5 月門診低位埋伏第三磨牙共164 例，男女比例為1 ∶1.19，年齡22 ～49歲，平均年齡(34.49 ±6.78)歲，體重指數(shù)平均(22.14±3.47)kg/m2。按隨機數(shù)字法將所有病例分為兩組:微創(chuàng)組82 例;常規(guī)組82 例。納入標準:①年齡≤70 歲;②低位阻生智齒(是指牙齒的最高部位在相鄰第二磨牙牙頸部以下，大部分被牙齦覆蓋);③無伴牙齦炎，或牙齦炎癥狀經(jīng)抗炎治療得以控制;④相鄰第二磨牙無牙周牙髓等病變;⑤無拔牙禁忌癥。排除標準:①不符合納入標準的患者;②血常規(guī)異常、凝血功能障礙;③術前服用1 周內(nèi)服用抗凝血藥物;④合并嚴重的肝腎功能不全;⑤失訪者。

1.2 實驗方法

要求所有實驗病例的拔牙術均由同一醫(yī)師操作，術前均拍攝曲面體層X 線片，明確低位阻生智齒形態(tài)、分析阻力。所有病例同意治療方案及定期復查，并簽署知情同意書。

常規(guī)消毒，用2%利多卡因行舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。在阻生第三磨牙牙冠與牙頸部之間做常規(guī)角形切口，骨膜下翻瓣。遇頰側低位阻生，同時在頰側做附加切口，長度顯露埋伏牙即可。微創(chuàng)組:應用渦輪鉆微創(chuàng)去骨分牙法，先用渦輪鉆將覆蓋在牙冠的牙槽骨去除，再將牙齒切割分塊，挺出牙冠，拔除牙根，清理創(chuàng)縫合。常規(guī)組:應用鑿骨劈冠法，先用骨鑿將覆蓋在阻生牙遠中上部的骨組織鑿除，暴露牙齒，再應用劈冠法拔除阻生牙。所有手術病例均記錄手術時間。術后均常規(guī)口服抗生素3 天。

1.3 實驗觀測指標

所有手術病例均記錄手術時間，并于術后第1、3、7 天復查，要求同一醫(yī)生進行復診。記錄患者疼痛、張口受限、局部腫脹程度，及有無干槽癥、淤血和皮下氣腫的發(fā)生情況。①手術時間。從切開口腔內(nèi)黏膜開始計時，縫合完成后計時終止。②疼痛程度。0 度:無痛，或只有短暫輕微的疼痛，復診時無疼痛主訴;Ⅰ度:有持續(xù)輕微疼痛，無需服用止痛藥，不影響睡眠;Ⅱ度:疼痛癥狀明顯，正常工作、生活受影響，需服用止痛藥物方可入睡;Ⅲ度:疼痛癥狀劇烈，止痛藥物不能緩解，嚴重影響正常工作、生活，服用止痛藥物入睡后仍經(jīng)常痛醒，或不能入睡。③張口受限程度。輕度:2 橫指＜張口度＜3 橫指;中度:1 橫指＜張口度＜2 橫指;重度:張口度＜1橫指。④腫脹程度。0 度:d 值(術后自術側耳垂下經(jīng)頦部至對側耳垂下的距離減去術前二者間距離)＜3 mm，外觀無異常。Ⅰ度:d 值3 ～6 mm，外觀輕微腫脹;Ⅱ度:d 值6 ～12 mm，外觀腫脹;Ⅲ度:d 值＞12 mm，外觀腫脹明顯［1］。⑤干槽癥。術后牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射，牙槽窩內(nèi)空虛，骨壁觸疼，拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)臭味為陽性。⑥淤血。術側頰部，若出現(xiàn)淤血斑即為陽性。⑦皮下氣腫。術側局部有捻發(fā)音即為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，各樣本均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料以相對數(shù)構成比表示，采用χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間 微創(chuàng)組平均手術時間19.2 ±2.4 min，常規(guī)組平均手術時間33.6 ±3.7 min，兩者對比p ＜0.05，有顯著性差異。見表1。

2.2 疼痛、腫脹程度 微創(chuàng)組術后第1，3 天均輕于常規(guī)組，p ＜0.05，有顯著性差異。而術后第7 天兩組無明顯差異，p ＞0.05;張口受限程度。微創(chuàng)組術后第1，3，7 天均輕于常規(guī)組，p ＜0.05，有顯著性差異。見表2。

2.3 干槽癥、淤血、皮下氣腫術后發(fā)生率對比 兩組無明顯差異，p ＞0.05。見表2。

表1 兩組患者術后手術時間、干槽癥、淤血、皮下氣腫發(fā)生情況對比分析(n)

表2 兩組患者術后疼痛、腫脹、張口受限情況對比分析n(%)

3 討論

在臨床上根據(jù)下頜智齒與鄰牙的高低位置關系，分為高位、中位、低位三種，低于鄰牙牙頸部的為低位。下頜智齒的不正常生長，可導致智齒冠周炎、智齒齲壞、鄰牙齲壞和牙周炎等危害，甚至可以增加下頜骨骨折的風險［2-3］。下頜阻生智齒的拔除術具有損傷大、難度高、手術時程長和并發(fā)癥多的特點，是口腔科常見的復雜手術［4］。臨床上應用的傳統(tǒng)“開山鑿石”式的鑿骨劈冠法，很容易導致患者下頜骨神經(jīng)受損，從而發(fā)展為張口受限，嚴重影響患者日后的生活質(zhì)量。此外傳統(tǒng)術式由于強度較大的動作、手術耗時長，患牙周圍軟、硬組織損傷大是導致牙齦疼痛、腫脹時間延長等拔牙術后并發(fā)癥的主要原因。根據(jù)下頜智齒的形態(tài)和埋伏的深淺及其與附近結構的關系等，設計合理的手術方案，縮短手術時間、減少創(chuàng)傷及術后的并發(fā)癥，一直牙科臨床研究的重點。應用高速渦輪鉆微創(chuàng)去骨分牙法拔除阻生智齒有其明顯的優(yōu)勢，已受到國內(nèi)眾多牙科領域的學者重視。并有研究表明這種微創(chuàng)拔牙術可以降低手術危險，減少術后并發(fā)癥［5-6］。但同時也有人提出使用高速渦輪機微創(chuàng)拔牙術，術中可增加損傷下頜神經(jīng)血管束、皮下氣腫等并發(fā)癥的風險，并且患者的唾液和口腔內(nèi)滲出液容易隨高速旋轉(zhuǎn)的車針飛濺，需專人吸除及加強術者的個人防護。隨著中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，基層醫(yī)院的醫(yī)療設施逐漸完善，本研究重點在于對比分析微創(chuàng)去骨分牙法拔除阻生智齒在基層醫(yī)院的應用可行性及臨床療效。

由于手術時間除與阻生智齒的生長位置及形態(tài)有關外，還有手術者的經(jīng)驗有密切關系。術者缺乏操作經(jīng)驗，術前分析不足均可加重拔牙術后并發(fā)癥。所以本實驗要求手術操作及拔牙術后門診復查，均由經(jīng)驗豐富的同一牙科醫(yī)生完成，盡可能的減少主觀實驗誤差。本實驗中高速渦輪機微創(chuàng)拔牙術平均手術耗時少，并且術后疼痛、腫脹、張口受限程度均輕于低于鑿骨劈冠法。但在干槽癥、淤血、皮下氣腫術后發(fā)生率上，微創(chuàng)術和傳統(tǒng)術式?jīng)]有明顯的區(qū)別。本實驗證明，應用高速渦輪機微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜阻生智齒可以縮短手術時間，減輕術后并發(fā)癥，其療效確切可以在基層醫(yī)院推廣應用。在微創(chuàng)拔牙術推廣的同時，要求術者技術熟練，可以準確、快速的去除阻生智齒拔除時遇到的鄰牙和骨阻力，減少不必要的重復操作，同時要消除患者術前和術中的緊張、恐懼心理，進而減輕患者術中的不適感，以達到微創(chuàng)的目的。

［1］ 李曉光，趙 峰，王艷春，等.下頜阻生智齒渦輪鉆法與錘鑿法拔除的臨床比較［J］.上海口腔醫(yī)學，2002，11(1):79 -81.

［2］ DHUPAR V，AKKARA F，KUMAR GB，et al.Eruption status of third molar and its possible influence on the location of mandibular angle fracture:a retrospective analysis［J］.J Maxillofac Oral Surg，2015，14(2):243 -6.

［3］ ANTIC S，VUKICEVIC AM，MILASINOVIC M，et al.Impact of the lower third molar presence and position on the fragility of mandibular angle and condyle:A Three-dimensional finite element study［J］.J Craniomaxillofac Surg，2015，43(6):870 -8.

［4］ CONTI M，VALENTE A，CATELANI M，et al. Assessment of difficulty in third impacted mandibular molar surgery:the Conti Scale［J］.Minerva Stomatol，2015，64(4):177 -88.

［5］ LAINO L，MENDITTI D，LO MUZIO L，et al.Extraoral surgical approach of ectopic mandibular third molar to the lower border of mandible［J］. J Craniofac Surg，2015，26(3):256 -60.

［6］ 曾遠勝，黃嫻君，麥海光.上頜磨牙微創(chuàng)拔牙術與傳統(tǒng)拔牙術的臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(5):38 -39.