陳財柳

1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

1.1 全面預(yù)算管理理論及發(fā)展

企業(yè)預(yù)算管理發(fā)展情況如表1 所示。

1.2 醫(yī)院全面預(yù)算管理理論現(xiàn)狀

處于公立地位的醫(yī)院，由于本身具有非營利性特征，加之，醫(yī)療物價一直被控制在一定水平之內(nèi)，但另一方面，醫(yī)院料、工、費等隨著市場價的調(diào)整和上漲，同時，由于國家目前補貼公立醫(yī)院更多的是少額人員經(jīng)費補助及專項補助，醫(yī)院日常運營所需資金絕大部分依靠提供醫(yī)療服務(wù)的收入，一方面是穩(wěn)定的醫(yī)療物價，一方面是日益上漲的料工費等，為了保證醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營及發(fā)展，降低運營成本顯得更加重要，也只好通過實施全面預(yù)算管理，有效、科學的配置有限資源，通過優(yōu)化全面預(yù)算組織體系，對公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力和管理水平的提高起到舉足輕重的作用。

公立醫(yī)院全面預(yù)算業(yè)務(wù)流程如圖1 所示。

表1 企業(yè)預(yù)算管理發(fā)展情況表

圖1 公立醫(yī)院全面預(yù)算業(yè)務(wù)流程圖

圖2 醫(yī)院全面預(yù)算體系示意圖

圖3 全面預(yù)算業(yè)務(wù)流程圖

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的主要問題

2.1 預(yù)算中的編制問題

預(yù)算的編制問題涉及三個層面的內(nèi)容，主要有預(yù)算時滯、預(yù)算參與和預(yù)算目標值等。預(yù)算時滯，是指預(yù)算執(zhí)行時，由于醫(yī)院面對的實際環(huán)境和預(yù)算編制時對環(huán)境的預(yù)期不一致而導(dǎo)致的預(yù)算失效。在預(yù)算編制時會對未來進行合理的預(yù)期，而實際執(zhí)行時醫(yī)院面對的外部環(huán)境可能已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，醫(yī)院的預(yù)期也隨之改變，導(dǎo)致預(yù)算目標值很難合理確定。而全面預(yù)算所要求的全員參與，在實際操作當中，僅僅為財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門為預(yù)算而編制預(yù)算。

2.2 管理層預(yù)算管理意識不強

作為專業(yè)化很強的公立醫(yī)院，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平顯得特別重要，從而也使得大部分公立醫(yī)院管理層把焦點放在醫(yī)療和科研上，而對醫(yī)院管理方面，存在管理意識不強的現(xiàn)狀，更多的源于醫(yī)療專家出身的管理層對經(jīng)營管理和財務(wù)管理等方面知識相對缺乏，把更多具備管理職能的工作交由職能科室去負責，如全面預(yù)算管理在醫(yī)院的運行也是如此，更多的是由財務(wù)部門或指定的委員會去負責，沒有得到管理層的重視，預(yù)算管理執(zhí)行起來也不夠徹底，預(yù)算管理的效果不明顯，停留在形式上的居多。

2.3 預(yù)算編制不規(guī)范、編制方法單一

目前公立醫(yī)院以增量預(yù)算編制方法為主，更多的是依附固定和定期預(yù)算編制方法，在上一年基礎(chǔ)上，綜合本年預(yù)計情況進行相應(yīng)調(diào)整的方法完成預(yù)算編制，缺乏零基預(yù)算、彈性預(yù)算以及動態(tài)預(yù)算等具有現(xiàn)代化管理理論的預(yù)算編制方法，由此而形成的預(yù)算主觀性和隨意性明顯，由于仍采用單一、傳統(tǒng)的預(yù)算管理方法，使得編制出來的預(yù)算存在著滯后性、盲目性和缺乏彈性等，造成預(yù)算與實際執(zhí)行相差甚大，更加無從比較和分析。

2.4 預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略相分離

全面預(yù)算，作為支撐醫(yī)院戰(zhàn)略的量化工具，長期以來，在公立醫(yī)院預(yù)算編制過程中，沒有被重視和掛鉤起來，缺乏明確的戰(zhàn)略目標的預(yù)算，勢必形成預(yù)算管理的注意力和行動多集中于實現(xiàn)短期財務(wù)目標，而非長期戰(zhàn)略目標，導(dǎo)致“重收入、輕支出”現(xiàn)象比較普遍，對整個預(yù)算管理體系的有效性產(chǎn)生直接影響。

2.5 考核機制嚴重缺乏

由于公立醫(yī)院以臨床醫(yī)療為主線，就算實施預(yù)算管理，也只重視預(yù)算編制和執(zhí)行，對預(yù)算考核機制的建立和實施認識不足，由于缺乏有效的預(yù)算考核，支出中存在不受預(yù)算控制的現(xiàn)象時有發(fā)生，對增收節(jié)支、醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展及醫(yī)療質(zhì)量等關(guān)注不夠。

2.6 無法實現(xiàn)信息共享、對接和信息支持

近幾年，大部分公立醫(yī)院都陸續(xù)對HIS 系統(tǒng)進行改造升級，同時，融合物流、PACS 和預(yù)算等管理軟件，但是各系統(tǒng)之間仍是相對獨立，無法真正做到預(yù)計中的數(shù)據(jù)對接和自動生成相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告，有的公立醫(yī)院雖然做到數(shù)據(jù)對接，但也僅僅停留在取數(shù)階段，對于數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)共享及各系統(tǒng)融合運用等方面仍存在脫節(jié)。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改進方案

隨著醫(yī)改的不斷深化，合作辦醫(yī)和民營醫(yī)院的崛起，面對競爭激烈的醫(yī)療市場，作為公立醫(yī)院，如何有效的提高醫(yī)院核心競爭力和保證可持續(xù)發(fā)展，建立健全全面預(yù)算管理體系顯得更加重要。

下面根據(jù)目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實踐中存在的問題，結(jié)合全面預(yù)算管理理論及借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理經(jīng)驗，提出改進方案如下:

3.1 建立健全醫(yī)院預(yù)算管理組織

在醫(yī)院現(xiàn)有機構(gòu)的基礎(chǔ)上，改進后醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系如圖4 所示。

圖4 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)圖

3.2 增加預(yù)算編制的內(nèi)容，多種編制方法共同運用

3.2.1 增加全面預(yù)算編制的內(nèi)容

①醫(yī)院現(xiàn)金流量預(yù)算:相關(guān)表格見表2 所示。

②醫(yī)院資本預(yù)算:相關(guān)表格見表3 所示。

3.2.2 完善預(yù)算編制的程序

原先預(yù)算編制流程為單一的“自上而下”，根據(jù)全面預(yù)算管理理論，將醫(yī)院預(yù)算編制流程調(diào)整為“二上二下、上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”。

改進以后公立醫(yī)院全面預(yù)算編制流程如表4 所示。

表2 廣州市某公立醫(yī)院現(xiàn)金存量及現(xiàn)金流量預(yù)算表單位:萬元

表3 廣州市某公立醫(yī)院( )年基建及設(shè)備投入預(yù)算表

表4 廣州市某公立醫(yī)院預(yù)算編制流程表

表5 廣州市某公立醫(yī)院支出審批單

3.2.3 多種預(yù)算編制方法共同運用

根據(jù)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的需要，在原先傳統(tǒng)預(yù)算編制方法的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理理念，綜合運用零基預(yù)算、滾動預(yù)算和彈性預(yù)算等，從而提高醫(yī)院預(yù)算的準確性、合理性和科學性及具備可執(zhí)行性。

如對職工工資及辦公費用等項目采用固定及增量預(yù)算編制方法;對與門診量及住院人次等相關(guān)的項目如衛(wèi)材及藥品費等采用彈性預(yù)算編制方法;對醫(yī)療賠償費等采用零基預(yù)算編制方法;對業(yè)務(wù)量等采用滾動預(yù)算和增量預(yù)算相結(jié)合?？梢?，在實際預(yù)算管理當中，必須做到多種預(yù)算編制方法共同運用，才能更好的實施全面預(yù)算管理。

3.3 建立健全預(yù)算的控制及分析體系

3.3.1 預(yù)算控制體系的完善

①修訂完善預(yù)算控制相關(guān)制度

②修訂完善財務(wù)開支審批權(quán)限有關(guān)規(guī)定

設(shè)置預(yù)算支出審批單，如表5 所示。

3.3.2 強化預(yù)算分析體系

①完善預(yù)算分析方法

一是定期分析法。

二是對比分析法。

三是差異分析法。

四是包括結(jié)構(gòu)分析法、趨勢分析法和投入產(chǎn)生分析法及指標分析法等其他分析方法。

②醫(yī)院全面預(yù)算定期分析

表6 內(nèi)科系統(tǒng)收入預(yù)算完成情況分析表單位:萬元

3.3.3 強化預(yù)算調(diào)整流程與考評體系

原則上，年度預(yù)算一經(jīng)批準，不得隨意調(diào)整，但在公立醫(yī)院實際預(yù)算管理工作中，隨著醫(yī)改的不斷深化，根據(jù)政策的出臺，年度預(yù)算也應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，預(yù)算調(diào)整須嚴格按照調(diào)整程序完成審批，方可實施。

預(yù)算的調(diào)整一般分為預(yù)算項目調(diào)整和預(yù)算增減兩部分。

醫(yī)院預(yù)算辦根據(jù)醫(yī)院批準的預(yù)算調(diào)整文件，對相應(yīng)科室預(yù)算控制數(shù)進行調(diào)整并下達。

設(shè)計及實施預(yù)算考評:根據(jù)預(yù)算考核的要求，考評結(jié)果有五個檔次，分別為:優(yōu)秀、良好、合格、較差以及差。評分詳細情況見表7 所示。

表7 廣州市某公立醫(yī)院全面預(yù)算考評評級分數(shù)表

3.4 提高信息系統(tǒng)對全面預(yù)算管理的支持力度

實施具備現(xiàn)代化的醫(yī)院HRP 系統(tǒng)，利用信息化手段，對醫(yī)院有限的人財物等資源進行合理、科學配置，同時利用信息技術(shù)對相關(guān)數(shù)據(jù)進行及時收集、匯總和分析，為全面預(yù)算管理實施效果提供數(shù)據(jù)支持，也為醫(yī)院管理層決策提供數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)院HRP 信息系統(tǒng)概括圖(圖5)列示如下:

圖5 HRP 信息系統(tǒng)概圖

［1］ 李 明.全面預(yù)算管理［M］.北京:中信出版社，2011.

［2］ 陳財柳.醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理模式探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009(9).

［3］ 財政部，衛(wèi)生部.醫(yī)院財務(wù)制度［M］.北京:中國財政經(jīng)濟出版社，2011.

［4］ 財政部.醫(yī)院會計制度［M］.北京:經(jīng)濟科學出版社，2011.

［5］ 由寶劍.現(xiàn)代醫(yī)院全面預(yù)算管理理論·實務(wù)·案例［M］. 陜西:西安電子科技大學出版社，2012.

［6］ 陳財柳.民營南方醫(yī)院全面預(yù)算管理研究［D］. 甘肅:蘭州大學，2014.

［7］ 陳財柳，蔣 藝.新財務(wù)制度下醫(yī)院成本管理模式探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013(12).

［8］ 顧秀萍.績效考核在公立醫(yī)院的應(yīng)用探析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014(6).