關(guān)宏業(yè) 楊 林 曾 明 李世淵

腰椎手術(shù)的微創(chuàng)化是近10 年乃至未來10 數(shù)年脊柱外科的發(fā)展方向，受限于基礎(chǔ)病理學(xué)、生物力學(xué)等的認(rèn)識不足、條件限制等，盡管爭論不斷、療效不完美［1-2］，面對著腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及腰椎滑脫等脊柱退行性疾病的手術(shù)治療，減壓+內(nèi)固定+融合術(shù)式應(yīng)用越來越廣泛。因此微創(chuàng)腰椎間盤鏡減壓融合內(nèi)固定治療腰椎成為近年的熱門話題，承繼于固定融合的理念，本術(shù)式治療優(yōu)良率等雖有改善［3］，但距離金標(biāo)準(zhǔn)仍有很長的路要走。為此，脊柱外科界提出了許多值得關(guān)注的觀點，其中一個可行而又可操作性強的方向是:腰椎融合術(shù)后療效與融合面積有關(guān)。本組通過隨訪5 年116 例應(yīng)用Quadrant 系統(tǒng)微創(chuàng)腰椎融合病人，試圖分析出融合面積與療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組回顧2011 ～2014 年共423 例腰椎后路微創(chuàng)融合手術(shù)病人，完成隨訪并符合各項要求的116 例。其中男女比例1∶1.24，年齡35 ～75 歲，平均57.3 歲。隨訪時間1 ～3 年，平均1.8 年。單節(jié)段102 例，雙節(jié)段14 例。全部為椎間PEEK cage 融合，其中單側(cè)cage72 例，雙側(cè)cage44 例。腰4/5，腰5/骶1 節(jié)段共占112例，其余節(jié)段4 例。腰椎間盤突出55 例，腰椎管狹窄40 例，腰椎滑脫21 例。內(nèi)固定應(yīng)用Zola 系統(tǒng)和美國樞法模Quadrant 系統(tǒng)。Cage 全部應(yīng)用美國樞法模Cap Stone。

1.2 手術(shù)方法

均為應(yīng)用Quadrant 系統(tǒng)腰椎間盤鏡下PLIF 術(shù)式?；颊呷椋∏y屈膝俯臥位，常規(guī)術(shù)前X 光透視定位。通過定位針逐步擴張建立手術(shù)通道。先做非cage 植入側(cè)，如需雙側(cè)植入cage，則常規(guī)先做左側(cè)。非cage 側(cè)常規(guī)置釘。Cage 側(cè)按椎弓根釘置入流程建立入釘通道后，用定位針再次X 光定位證實，退出定位針用骨蠟封閉釘口，徹底減壓，盡可能切除椎間盤，終板不過分刮除僅露出終板下骨即止，減壓得到的自體骨剪成“芝麻”大小打壓植骨，植入cage，植骨量不足時加用異體松質(zhì)骨，置釘后加壓抱緊間隙。術(shù)后2 天復(fù)查X 光無特殊可下床活動，帶腰圍1 個月。

1.3 影像學(xué)測量、分析和指標(biāo)收集

融合效果評估:在患者術(shù)后第2 天、1 個月、3 個月、1 年隨訪時行腰椎正側(cè)位X 光片。分別側(cè)量正側(cè)位上植骨融合的長度＆，取值a/2 = 正位融合長度的一半，b/2 = 側(cè)位融合長度的一半。相應(yīng)下位椎體正位片上終板長度的一半取值為A/2，側(cè)位片上終板長度的一半取值為B/2。因為椎弓根釘?shù)淖钃?，術(shù)后正位片上很難獲得冠狀面椎體長度，因而此徑線長度均為術(shù)前正位片測量，圖中所示均為方便讀者理解標(biāo)識。椎間盤及融合面的外形可以按橢圓形類比，植骨融合面積(包含cage 在內(nèi))也類似橢圓形，因此分別代入橢圓形的面積計算公式:π×a/2 ×b/2、π×A/2×B/2。兩者的比值ab/AB 為融合百分比［4］。

術(shù)后效果評估:根據(jù)術(shù)前、術(shù)后VAS［5］評分改善情況考察根性疼痛緩解率和軸向疼痛緩解率。根據(jù)ODI［6-7］活動評分標(biāo)準(zhǔn)考察術(shù)前術(shù)后功能改善情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

選用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，根據(jù)融合比例將116 例患者分組后比較測量參數(shù)，組間資料采取卡方檢驗。需要應(yīng)用方差分析時設(shè)p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 融合面積百分比

融合面積百分比具體結(jié)果見表1。按照融合百分比將116例患者分4 級［4］編入3 組，其中融合面積百分比低于50%為1級(圖1)，50% ～75%為2 級(圖2)，＞75%為3 級(圖3)，4 級為100%。1 級編入A 組，2、3 級單獨為B、C 組。沒有4 級病例。雙節(jié)段病例以面積最小節(jié)段計算歸組，見圖4。

表1 每組融合比例的例數(shù)

圖1 融合面積＜50%

圖2 50% ＜融合面積＜75%

圖3 融合面積＞75%

圖4 雙間隙者，取最小比例歸組

2.2 療效差異

所有入選病例均為通道下完成手術(shù)操作，均為術(shù)后隨訪1年。所有三組病人手術(shù)時間、出血量、術(shù)后起床時間、住院日、費用均無統(tǒng)計學(xué)差異。其中2 例滑脫患者出現(xiàn)傷口皮膚感染，均為單側(cè)，通過換藥、清創(chuàng)切除周圍壞死組織、二次縫合均能愈合。不需要拆除內(nèi)固定，考慮與書中切口小，通道周圍皮膚張力高缺血時間長所致。其中一例雙間隙單側(cè)cage 的患者在清理腰3/4間隙過程中，懷疑損傷腹腔臟器血管，1 min 不到時間內(nèi)出血將近1 000 ml。但通過填塞止血海綿于間隙并紗塊加壓填塞，25 min 后取出紗塊留下止血海綿，出血停止。蓋間隙未有置入自體骨與cage。術(shù)后除俯臥時間較長腹部皮膚張力性水泡外未見明顯并發(fā)癥，癥狀緩解滿意，隨訪1 年相應(yīng)節(jié)段未見內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)。1 例28 歲消防員腰4/5 椎間盤突出單側(cè)cage 患者，術(shù)后1 年半復(fù)查發(fā)現(xiàn)腰5 雙側(cè)椎弓根釘斷裂，患者出現(xiàn)輕度左側(cè)骶尾部疼痛，X 光片分析屬A 組病人，應(yīng)用NSAIDs1 周癥狀消失，未再服用，直到術(shù)后27 個月丟失隨訪未報告不適癥狀。所有三組病人的VAS、ODI 術(shù)前、術(shù)后情況見表2?？梢钥吹紸、B 組在各項指標(biāo)中的差異經(jīng)過t 檢驗后未見統(tǒng)計學(xué)意義。C 組人數(shù)最少，這與手術(shù)難度有關(guān)，與患者術(shù)前椎間盤退變程度及間隙特別寬、特別窄有關(guān)。但經(jīng)t 檢驗得出的結(jié)論是C 組在神經(jīng)根型疼痛緩解方面與前兩組無差異，但軸向疼痛及ODI 指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢。但是C 組的例數(shù)較少，而且＞75%的范圍較大，難以從統(tǒng)計學(xué)上得出癥狀改善的真正拐點。

表2 A、B、C 三組全部患者術(shù)前與末次隨訪的VAS、ODI評分指標(biāo)的比較

3 討論

自從1911 年法國兩位醫(yī)生Hibbs 和Albee 首次提出脊柱融合技術(shù)以來，減壓+固定+融合的理念越來越多應(yīng)用在脊柱外科范圍，雖然它在脊柱退行性側(cè)彎方面取得了很多正面的評價并且有成為其首選治療方式的趨勢［8］。但是在處理腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等最廣泛的病例當(dāng)中依然是爭論甚多［1-2］［9］。

其中爭論最多的是融合術(shù)后疼痛特別是軸向疼痛癥狀緩解不滿意，以及融合術(shù)后臨近階段退變等問題［10］。為解決這方方面面問題有大量的實驗從不同角度提出各自觀點。其中微創(chuàng)腰椎手術(shù)提供了很具有可操作性的方案［11］。有不少學(xué)者應(yīng)用有限元分析提出的椎間植骨的優(yōu)勢［12］，并且進(jìn)一步提出了PEEK材料cage 的優(yōu)勢［13］。即便是這樣，從更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕嵌扔^察問題依然存在［14］。

新的理論不斷被提出，其中一種是異常壓力傳導(dǎo)理論［15］。其核心闡述正常時對壓力傳導(dǎo)各向同性的腰椎間盤，在退變及外傷等條件下被破壞后出現(xiàn)壓力聚集點，形成壓力傳導(dǎo)的各向異性現(xiàn)象，特別是從上位椎體向下位椎體的壓力傳導(dǎo)中，因為間盤退變承重面積縮小，過大的壓強產(chǎn)生疼痛。文章同時列舉了早期的股骨頭壞死、輕中度的先天性髖關(guān)節(jié)脫位、肱骨頭和膝關(guān)節(jié)都有類似壓力增大從而導(dǎo)致疼痛的例子。受此啟發(fā)反向推導(dǎo)，是否因為腰椎融合術(shù)后，融合面積，也就是壓力傳導(dǎo)面積比正常小，從而導(dǎo)致軸向疼痛的發(fā)生。增大融合面積，能否減少軸向疼痛的發(fā)生是本實驗的出發(fā)點。

具體到融合面積、融合比例的測量，目前國際上依然只能以手術(shù)探查為金標(biāo)準(zhǔn)，無論X 光、CT、MR、ECT 均不滿意［16］。本實驗采納了邱勇等人［17］應(yīng)用的Sucato 分級［4］，以此做相關(guān)評價方法。

從實驗的數(shù)據(jù)可以看到隨著融合比例的增大，在根性疼痛改善不變的情況下，軸向疼痛有所減少，改變有統(tǒng)計學(xué)差異。而根據(jù)目前流行的最小臨床重要差別［18］設(shè)計的ODI 指標(biāo)的改善，也提示我們?nèi)诤媳壤^大的病例臨床效果確實占優(yōu)，且有統(tǒng)計學(xué)意義。腰椎術(shù)后軸向疼痛是術(shù)后主要并發(fā)癥，原因有很多［19-20］。本實驗僅著眼于壓力異常傳導(dǎo)一點，雖然得出了理想的結(jié)果但不能以偏概全。除了cage 本身的固有缺陷［21］，在實驗過程中我們也發(fā)現(xiàn)了不少問題。清理椎間隙是本實驗的重點，在具體操作過程中我們發(fā)現(xiàn)越是年輕患者、越是起病時間短的患者，困難越大。而從開放手術(shù)、小切口手術(shù)、窺鏡通道手術(shù)，清理的難度逐步升高，很容易理解這是進(jìn)入途徑限制了工具的擺動。窺鏡手術(shù)很多時候僅能通過器械的觸摸，去感覺上下終板中間凹陷前緣唇妝凸起的結(jié)構(gòu)特點，很難通過直視操作。而開放、小切口到微創(chuàng)是窺鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線上不可避免的步驟，學(xué)習(xí)曲線長這也是本實驗C 組病例不多的原因。在盡量清理間隙增加融合面積的過程中，曾出現(xiàn)穿破間盤前方結(jié)構(gòu)引起大出血的病例，證明操作還是有一定危險性。而且即使盡量清理間隙，也還是有融合比例不高甚至斷釘?shù)那闆r，證明椎間融合過程是個多因素影響過程，并不是盡量增大接觸面積、高質(zhì)量準(zhǔn)備接觸床就能解決的問題［22］。因此腰椎融合手術(shù)還有很多值得進(jìn)一步探討的地方，本實驗也還有很多可以改進(jìn)的方面。

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