李 妮，李國(guó)義

分泌性中耳炎（SOM）是臨床較為常見(jiàn)的一種耳科疾病，以聽(tīng)力功能減退及中耳積液等為主要臨床特征，是一種非化膿性中耳炎疾病[1]。 其發(fā)病主要與感染、咽鼓管功能異常、免疫應(yīng)答反應(yīng)等有關(guān)，如治療不及時(shí)，會(huì)引起言語(yǔ)功能障礙、聽(tīng)力功能損失等[2]。地塞米松能有效抑制炎癥介質(zhì)細(xì)胞的增生，緩解局部炎癥水腫，但對(duì)人體副作用大，且臨床治療效果不理想。 氨溴索能有效排除和分解分泌物，消除炎癥和積液，促進(jìn)氣道通暢[3]。 本試驗(yàn)采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松鼓室內(nèi)注射對(duì)分泌性中耳炎患者免疫功能及氣導(dǎo)聽(tīng)力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2010 年11 月～2014 年12 月收治的76 例SOM 患者為研究對(duì)象，根據(jù)就診日單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組 （n =37） 和觀(guān)察組 （n =39）。 對(duì)照組47 耳，男19 例（27 耳），女18 例（20耳）；年齡15～43（29.5±8.7）歲；病程3～6 個(gè)月，氣導(dǎo)聽(tīng)閾值平均（35.2±11.7） dB。 觀(guān)察組50 耳：男22 例（29 耳），女11 例（21 耳）；年齡16～42（29.7±8.5）歲；病程3～7 個(gè)月，氣導(dǎo)聽(tīng)閾值平均（35.3±11.5） dB。 兩組性別、年齡、病程、氣導(dǎo)聽(tīng)閾值等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）檢查見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷、光錐消失，呈現(xiàn)出液平面；（3）積液量0.1～0.5 ml；（4）報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡＞45 歲；（2） 既往使用過(guò)耳毒性藥；（3）合并代謝性疾病者；（4）既往有噪聲性聽(tīng)力損傷以及耳聾家族史；（5） 鼻咽部檢查顯示腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)或者是處于變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期的患者。

1.3 治療方法 所有患者予以常規(guī)取液： 患者取端坐位，頭稍前傾，對(duì)外耳道進(jìn)行常規(guī)消毒，采用1%的利多卡因行鼓膜表面局麻；于患耳的鼓膜前下象限， 取帶鼓膜穿刺針的注射器穿刺并連接負(fù)吸引器，通過(guò)鼓膜邊緣處穿刺入到中耳腔位置，抽出積液或分泌物等，然后將針頭退出；再次經(jīng)上次穿刺處穿刺進(jìn)入到中耳腔內(nèi)，行中耳腔藥液治療。 對(duì)照組予以5 mg 的地塞米松注射液(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021255)鼓室內(nèi)注射治療，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用15 mg 鹽酸氨溴索（山東羅欣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051402）鼓室內(nèi)注射治療。 注藥后患者保持頭偏一側(cè)45° 30 min，對(duì)耳屏進(jìn)行按壓，或?qū)臍舛R進(jìn)行消毒密封外耳道后加壓。1 次/w，4 w為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。 治療期間同時(shí)采用口服藥物抗感染、滴鼻液滴鼻、咽鼓管吹張治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 氣導(dǎo)聽(tīng)力 采用丹麥MADSEN-OB922 型臨床聽(tīng)力計(jì)， 對(duì)0.5、1、2 kHz 不同頻率下氣導(dǎo)聽(tīng)力水平進(jìn)行測(cè)定。

1.4.2 免疫功能 抽取患者治療前、后外周血2 ml，采用EPICS Ⅴ型流式細(xì)胞分析儀 （美國(guó)Coulter 公司） 對(duì)T 淋巴細(xì)胞亞型 （CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4/CD8）、自然殺傷免疫細(xì)胞（NK）等細(xì)胞免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照張政等[4]文獻(xiàn)資料擬定。顯效：患者主訴臨床癥狀明顯改善，聽(tīng)力水平恢復(fù)正常，檢測(cè)鼓膜完整，內(nèi)陷情況好轉(zhuǎn)，積液消失，耳內(nèi)鏡檢查其癥狀改善＞2 級(jí)；有效：患者主訴臨床癥狀有一定改善，聽(tīng)力水平基本恢復(fù)正常，鼓膜完整，內(nèi)陷情況已經(jīng)有所好轉(zhuǎn)， 大多數(shù)積液狀況消失，耳內(nèi)鏡檢查其癥狀改善＞1 級(jí)；無(wú)效：以上改善皆無(wú)，或反而加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CD4+、CD8+、CD3+、CD4/CD8、NK比較 治療前，兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；治療后，兩組細(xì)胞免疫功能均明顯改善，觀(guān)察組CD3＋、CD4＋、CD4/CD8、NK 明顯高于對(duì)照組，CD8＋明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組純音聽(tīng)閾測(cè)定氣導(dǎo)聽(tīng)力提高水平比較治療后， 觀(guān)察組0.5、1、2 kHz 純音聽(tīng)閾測(cè)定氣導(dǎo)聽(tīng)力提高水平明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05，表2）。

表1 兩組治療前后CD42、CD82、CD32、CD4/CD8、NK水平比較

表2 兩組純音聽(tīng)閾測(cè)定氣導(dǎo)聽(tīng)力提高水平比較（dB)

2.3 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組有效率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05，表3）。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，SOM 是由于多種原因?qū)е轮卸守?fù)壓狀態(tài), 繼而引起黏膜水腫、滲出，出現(xiàn)中耳積液。有關(guān)SOM 的發(fā)病病因及病理機(jī)制目前仍不明確[5]。研究認(rèn)為, 感染、 咽鼓管障礙以及免疫反應(yīng)等是引起SOM 的主要因素[6]。故盡快恢復(fù)咽鼓管功能、抗感染治療和抑制免疫反應(yīng)是治療SOM 的主要方向[7]。 地塞米松為傳統(tǒng)抗炎、抗過(guò)敏藥物，可抑制炎癥細(xì)胞的增生，對(duì)局部炎癥起到緩解作用。 但藥物吸收較快，作用時(shí)間較短，且大量注射可引起消化出血、代謝紊亂狀況[8]。 本研究中，對(duì)照組治療有效率明顯低于觀(guān)察組，提示該藥治療效果有限。

鹽酸氨溴索（AHI）在慢性阻塞性肺疾病的臨床治療中應(yīng)用廣泛，是一種黏液溶解劑，能夠抗氧化、降低機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放。 刺激咽鼓管、中耳黏膜表面活性物質(zhì)合成與分泌，改變側(cè)咽鼓管的開(kāi)張壓力，達(dá)到改善通氣的效果[9]；同時(shí)還可調(diào)整黏膜纖毛系統(tǒng)中的黏液毯凝膠層以及溶膠層之間的比例，促進(jìn)黏液纖毛運(yùn)輸，廓清中耳積液，恢復(fù)患者咽鼓管生理功能。 本研究采用鼓室內(nèi)注射的給藥方式，藥物直接作用于患者的咽鼓管、鼓室，更利于局部炎癥性反應(yīng)及水腫狀態(tài)的消退，從而恢復(fù)黏膜表面活性物質(zhì)的正常分泌功能。 周福林[10]采用AHI 逆行咽鼓管插管注入的方式治療SOM 取得了滿(mǎn)意療效。本研究中，觀(guān)察組不同頻率的氣導(dǎo)聽(tīng)力提高水平均明顯高于對(duì)照組，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松對(duì)于分泌性中耳炎聽(tīng)力水平有明顯的改善作用。

在病理狀態(tài)下， 中耳黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）受表面微生物刺激，會(huì)引起淋巴組織的增生，經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞（APC）處理、識(shí)別及活化T 輔助細(xì)胞，使得CD4＋細(xì)胞增多，增強(qiáng)對(duì)MHC-Ⅱ類(lèi)抗原結(jié)合力，擴(kuò)大免疫應(yīng)答過(guò)程[11]。 CD8＋分子則對(duì)MHC-Ⅰ類(lèi)抗原結(jié)合力具有增強(qiáng)作用， 主要表現(xiàn)為殺傷作用，體現(xiàn)在抑制B 淋巴以及Th 細(xì)胞的功能上，對(duì)抗體產(chǎn)生起到抑制作用。 近年來(lái)中耳免疫細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)， 中耳的免疫活性物質(zhì)對(duì)SOM 發(fā)病具有重要意義[12]。 中耳過(guò)度免疫反應(yīng)可釋放出更多的炎性介質(zhì)，增加血管通透性，導(dǎo)致咽鼓管和中耳黏膜水腫[13-14]。本研究中，治療后觀(guān)察組CD3＋、CD4＋、CD4/CD8、NK 明顯高于對(duì)照組，CD8＋明顯低于對(duì)照組，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松有利于改善患者的細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，鹽酸氨溴氨聯(lián)合地塞米松鼓室內(nèi)注射有助于增強(qiáng)分泌性中耳炎患者細(xì)胞免疫功能，改善聽(tīng)力水平，提高治療效果，其可能作用機(jī)制有待于進(jìn)一步深入研究。

[1] 王瑛. 氨溴索聯(lián)合布地奈德鼓室內(nèi)注射治療分泌性中耳炎療效觀(guān)察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（21）：153-154.

[2] 楊曉軍，多吉，曹紅.成人分泌性中耳炎鼓室積液的診治分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013,19（23）：4385-4387.

[3] 周志軍，葉建明，管建麗.鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松鼓室內(nèi)注射治療分泌性中耳炎療效分析[J]. 海峽藥學(xué)，2010,22(5)：165-166.

[4] 張政，熊素芳，趙端儀，等. 分泌性中耳炎患者鼓室內(nèi)注射地塞米松治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)分析[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013，21（2）：12-14.

[5] Yaman H, Yilmaz S, Guclu E, et al. Otitis media with effusion：recurrence after tympanostomy tube extrusion [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010, 74(3)：271-274.

[6] 陳婷婷. 鹽酸氨溴索鼓室注射治療分泌性中耳炎的療效及對(duì)鼓室導(dǎo)抗圖的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（18）：64-66.

[7] 胡明，馬元煦，程巖，等.鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍和鹽酸氨溴索治療老年分泌性中耳炎90 例[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(13)：3212-3213.

[8] 陳秋華，賴(lài)水英，陳娟.注射用鹽酸氨溴索與地塞米松注射液存在配伍禁忌[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011,21(5)：472-472.

[9] Velepic M, Starcevic R, Bonifacic M, et al. The clinical status of the eardrum： an inclusion criterion for the treatment of chronic secretory otitis media in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010,75(5)：686-690.

[10] 周福林. 鼓膜穿刺聯(lián)合地塞米松鼓室注射治療分泌性中耳炎40 例效果觀(guān)察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2011, 13(7)：1274-1276.

[11] Kvaerner KJ, Kristiansen HA, Russell MB. Otitis media history,surgery and allergy in 60-year perspective：a population-based study[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010, 74(12)：1356-1360.

[12] 梁健剛, 陳靖, 黃郁林, 等. 耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺與鼓膜置管及鹽酸氨溴索沖洗中耳腔治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的臨床觀(guān)察[J]. 中華耳科學(xué)雜志, 2012, 7(2)：30-32.

[13] Nakamaru Y, Takagi D, Oridate N, et al. Otolaryngologic manifestations of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2012,146(1)：119-121.

[14] 薛蓮，周建榮.鼓室注射曲安奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索治療分泌性中耳炎的Meta 分 析[J].重慶醫(yī) 學(xué)，2013,42(27)：3219-3221,3224.