楊 林 ，斯偉青，陳 堅(jiān)(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600)

高血壓病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，隨著人們生活水平的不斷提高，高血壓病的發(fā)病率也急劇上升，抗高血壓藥已成為藥品市場(chǎng)中重要組成部分?，F(xiàn)對(duì)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗高血壓藥應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解我院抗高血壓藥使用的趨勢(shì)，以期為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

原始資料和數(shù)據(jù)來(lái)源于我院計(jì)算機(jī)藥品信息管理系統(tǒng)2011—2013 年抗高血壓藥的使用數(shù)據(jù)，包括藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1.2 方法

采用金額統(tǒng)計(jì)法，回顧性統(tǒng)計(jì)各類抗高血壓藥銷售金額及藥品總銷售總金額，計(jì)算抗高血壓藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例、抗高血壓藥銷售金額排序及同比增長(zhǎng)率。采用世界衛(wèi)生組織推薦的用藥頻度(DDDs)方法，分析抗高血壓藥使用情況。限定日劑量(defined daily dose，DDD)為達(dá)到主要治療目的而用于成人的藥物平均日劑量，其值依據(jù)《新編藥物學(xué)》［1］(17 版)規(guī)定的臨床常用劑量以及藥品說(shuō)明書而定。DDDs =該藥年銷售總量/該藥的DDD，可從側(cè)面反映該藥的應(yīng)用情況，其值越大，說(shuō)明該藥的用藥頻度越大，臨床對(duì)其選擇傾向性越大。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)= 該 藥 年 總 銷 售 金 額/該 藥 的DDDs，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，其值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 2011—2013 年我院抗高血壓藥銷售金額、占藥品總銷售金額的比例及增長(zhǎng)率

2011—2013 年我院抗高血壓藥銷售金額分別為696.85、1 022.64、1 346.56 萬(wàn)元，藥品總銷售金額分別為15 257.79、18 636.11、22 055.03 萬(wàn)元，抗高血壓藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例分別為4.57%、5.49%、3.11%，表明抗高血壓藥是一類銷售金額所占比例較大的常用藥物。2012、2013 年抗高血壓藥銷售金額增長(zhǎng)率(46.75%、31.67%)均高于總藥品銷售金額增長(zhǎng)率(22.14%、18.35%)，主要原因是血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)使用增多，其銷售金額明顯增加。

2.2 2011—2013 年我院各類抗高血壓藥的銷售金額及其構(gòu)成比、增長(zhǎng)率

2011—2013 年我院各類抗高血壓藥中，CCB 和ARB 的銷售金額所占比例最大，分別約占35%;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、β 受體阻斷劑、利尿劑及其他類僅共占30%左右;ARB 的銷售金額增長(zhǎng)最多，見表1。

2.3 2011—2013 年我院銷售金額排序居前15 位的抗高血壓藥

2012—2013 年苯磺酸氨氯地平片(蘭迪)的銷售金額排序均居第1 位;氯沙坦鉀片(緩寧)等藥取代了部分纈沙坦膠囊(代文)的應(yīng)用，故纈沙坦膠囊(代文)的銷售金額增長(zhǎng)率有一定幅度下降;雖然比索洛爾片(康欣)的銷售金額排序由2011 年的第12 位升至2013 年的第2 位，但其除降壓外，臨床上較多地應(yīng)用于抗心律失常，故其銷售金額的較大增長(zhǎng)并非完全代表其在降壓治療中的應(yīng)用情況;厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊的銷售金額明顯增加，其排序從2011 年的第8 位升至2012 年的第3 位，完全符合抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用中起始可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療或用固定配比復(fù)方制劑的基本原則;硝苯地平控釋片(拜新同)的銷售金額基本平穩(wěn)，3 年來(lái)其排序穩(wěn)居第6位，見表2。

表1 2011—2013 年我院各類抗高血壓藥的銷售金額及其構(gòu)成比、增長(zhǎng)率Tab 1 Consumption sum and its constituent ratio and growth rate of different kinds of anti-hypertensive drugs in our hospital during 2011-2013

2.4 2011—2013 年我院DDDs 排序居前15 位的抗高血壓藥

苯磺酸氨氯地平片(蘭迪)的DDDs 排序連續(xù)3 年居第1位，表明其使用頻度最高;2011年DDDs排序居第2的珍菊降壓片在2012—2013 年中被比索洛爾片(康欣)取代;DDD 排序居3 ～5 位的基本為氯沙坦鉀片(緩寧)、厄貝沙坦片、厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊、苯磺酸左旋氨氯地平片和非洛地平緩釋片(波依定)，見表3?？傊珼DDs 排序靠前的藥物基本以CCB、ARB、ACEI 和噻嗪類利尿劑組成的復(fù)方制劑為主，這與《美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第八次報(bào)告》［2］(以下簡(jiǎn)稱“JNC8”)將噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI 和ARB 等4 類藥物作為初始治療藥物、可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的推薦意見相符。

2.5 2011—2013 年我院DDC 排序居前15 位的抗高血壓藥

銷售金額排序居前15 位抗高血壓藥的DDC 為3.24 ～7.17 元;硝苯地平緩釋片(欣然)的DDC 最高，卡維地洛片(金絡(luò))的DDC 最低，見表4。DDC 的降低可能會(huì)促進(jìn)部分經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的高血壓病患者積極進(jìn)行藥物治療，緩解高血壓病患者因服藥控制血壓而承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力，這對(duì)于作為高血壓病發(fā)病率高、治療率低、控制率低的發(fā)展中國(guó)家的我國(guó)而言，有著重要的意義［3］。

表2 2011—2013 年我院銷售金額排序居前15 位的抗高血壓藥Tab 2 Top 15 anti-hypertensive drugs ranked by consumption sum in our hospital during 2011-2013

表3 2011—2013 年我院DDDs 排序居前15 位的抗高血壓藥Tab 3 Top 15 anti-hypertensive drugs ranked by DDDs in our hospital during 2011-2013

表4 2011—2013 年我院DDC 排序居前15 位的抗高血壓藥Tab 4 Top 15 anti-hypertensive drugs ranked by DDC in our hospital during 2011-2013

3 討論

3.1 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用情況

《中國(guó)高血壓防治指南2010》指出，對(duì)高血壓病患者實(shí)施抗高血壓藥治療的目的是通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生;有效控制高血壓病的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓病急癥、亞急癥等重癥高血壓病發(fā)生［4］。大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓病患者如果不治療，其平均壽命比正常血壓人群縮短15 年，如治療恰當(dāng)，則可與正常人同壽［5］。目前，臨床常用抗高血壓藥包括CCB、ARB、ACEI、利尿劑和β 受體阻斷劑等5 類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

3.1.1 CCB:對(duì)CCB 的安全性一直存在爭(zhēng)論。早期報(bào)道顯示，CCB 可升高心腦血管的發(fā)病率和病死率、胃腸道出血及惡性腫瘤的發(fā)病率［6］。但近年來(lái)，一些大規(guī)模隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)完全否定了上述觀點(diǎn)，長(zhǎng)效CCB 與ACEI、利尿劑、ARB 的心血管事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，且CCB 顯示出了較好的降壓效果［7］?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》明確指出，以CCB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓病患者的優(yōu)化降壓方案之一［4］。尤其是第3 代CCB 代表藥氨氯地平，其半衰期長(zhǎng)、作用持久、不良反應(yīng)少，不影響血糖、血脂和電解質(zhì)的代謝，療效可靠。另外，以二氫吡啶類CCB 為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［8］。我院各類抗高血壓藥中，CCB的銷售金額所占比例達(dá)35%左右。CCB 可與其他4 類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓病、單純收縮期高血壓病和伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。3.1.2 ARB:ARB 可選擇性作用于血管緊張素Ⅱ受體，無(wú)干咳等不良反應(yīng)，比ACEI 更為安全［9］。此外，其對(duì)左心室肥厚及腎臟有保護(hù)作用，具體表現(xiàn)為左心室質(zhì)量指數(shù)的降低和尿中微量蛋白的減少。我院目前應(yīng)用的ARB 各品種的銷售金額排序大都已進(jìn)入前15 位，尤其是氯沙坦鉀片(科索亞)，其銷售金額排序始終居前3 位。

3.1.3 利尿劑:《美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱“JNC7”)特別指出，利尿劑可作為高血壓病的首選治療藥物。2013 年我院利尿劑的銷售金額較2012 年同比增長(zhǎng)178.87%，說(shuō)明利尿劑作為一線抗高血壓藥越來(lái)越受到臨床重視。

3.1.4 復(fù)方制劑:小劑量噻嗪類利尿劑與ACEI 或ARB 合用可顯著增加后者的降壓作用。我院自2011 年開始使用厄貝沙坦氫氯噻嗪，其銷售金額及DDDs 排序較穩(wěn)定，始終居前10位。此類藥物尤其適用于老年高血壓病、單純收縮期高血壓病或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一［10］。3.1.5 β 受體阻斷劑:JNC8 僅建議將噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB 及CCB 作為一線抗高血壓藥，不再推薦β 受體阻斷劑用于高血壓病患者的初始治療。

3.1.6 ACEI:ACEI 是JNC7 中唯一擁有全部6 個(gè)強(qiáng)適應(yīng)證(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病及預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā))的一線抗高血壓藥［11］。JNC7 和《中國(guó)高血壓防治指南2010》均指出其能安全、有效降低血壓和心力衰竭發(fā)生率及病死率，主要用于治療高血壓病合并糖尿病或并發(fā)心功能不全、蛋白尿等［12］。福辛普利鈉片、鹽酸貝那普利片(洛汀新)作為ACEI 的長(zhǎng)效制劑，在我院抗高血壓藥的組成中占有不可替代的位置。

3.2 抗高血壓藥的用藥原則

3.2.1 小劑量開始:根據(jù)病情及藥物特點(diǎn)選擇從小劑量開始，根據(jù)療效和患者耐受情況酌情增加劑量。

3.2.2 優(yōu)先使用長(zhǎng)效制劑:盡可能使用1 日給藥1 次而具有持續(xù)24 h 降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間與早晨血壓峰值，更有效預(yù)防心腦血管事件。近年來(lái)，歐洲指南和JNC7均肯定了長(zhǎng)效制劑較短效制劑對(duì)患者的長(zhǎng)期效應(yīng)［13］。

3.2.3 聯(lián)合用藥:可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療的療效不滿意時(shí)，可以采用2 種或多種抗高血壓藥聯(lián)合治療或使用固定配比復(fù)方制劑［14］。比較理想的聯(lián)合用藥方案包括:利尿劑+ β 受體阻斷劑、利尿劑+ ACEI 或ARB、CCB+β 受體阻斷劑、CCB +ACEI、α1受體阻斷劑+β 受體阻斷劑［15］。

3.2.4 采用個(gè)體化給藥:應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病理特點(diǎn)、相伴的其他疾病情況及藥物特點(diǎn)，采用個(gè)體化治療方案。用藥中注意觀察藥物反應(yīng)性，以獲得最佳的治療效果。同時(shí)，應(yīng)防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，控制其他危險(xiǎn)因素(高脂血癥、糖尿病、吸煙等)，降低心血管疾病的發(fā)病率及病死率等。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)［M］.17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:398-411.

［2］ 劉立新，劉立敏，武云濤，等.美國(guó)JNC8 高血壓指南簡(jiǎn)介［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6(4):379-381.

［3］ 易秋艷，張林潮.原發(fā)性高血壓流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］. 中華高血壓雜志，2010，18(9):823-826.

［4］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

［5］ 蘇定馮.對(duì)抗高血壓藥物的思考和看法［J］. 內(nèi)科理論與實(shí)踐，2009，4(6):469-471.

［6］ Davis BR，F(xiàn)urberg CD，Wright JT，et al.ALLHAT:setting the record straight［J］.Ann Intern Med，2004，141(1):39-46.

［7］ Epstein M，Campese VM.Evolving role of calcium antagonists in the management of hypertension［J］.Med Clin North Am，2004，88(1):149-165.

［8］ 中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì).中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9):641-649.

［9］ 王夢(mèng)芝.高血壓病的藥物治療進(jìn)展?fàn)顟B(tài)綜述［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(11):45-47.

［10］ 張?jiān)疲匪闪?，郭紅霞.厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪對(duì)原發(fā)性高血壓患者左心室肥厚的影響［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(10):1585-1586.

［11］ 李志軍，趙環(huán)宇.我院2005—2007 年抗高血壓藥利用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(12):918-921.

［12］ 王文，馬麗媛，李衛(wèi)，等. ACE 抑制劑降壓治療對(duì)心腦血管事件影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的匯總評(píng)估［J］. 高血壓雜志，2005，13(4):202-208.

［13］ Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report［J］.JAMA，2003，289(19):2560-2572.

［14］ Gradman AH，Basile JN，Carter BL，et al. Combination therapy in hypertension［J］. J Clin Hypertens:Greenwich，2011，13(3):146-154.

［15］ 徐紅冰，歸成，劉皋林，等.上海市83 家樣本醫(yī)院2004—2006 年抗高血壓藥應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2008，19(11):813-816.