李金元 (吉林市骨傷醫(yī)院骨外科，吉林 吉林 132000)

老年骨折患者中，＞60 ～70 歲年齡段所占比例最大，約61.21%為跌倒致傷。對(duì)于老年骨折患者，應(yīng)以預(yù)防為主，積極預(yù)防跌倒摔傷、加強(qiáng)平衡訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)十分必要［1］。合并高血壓病和中風(fēng)后遺癥的患者更易發(fā)生髖骨骨折，這是由于高血壓會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鈣流失加劇，破骨細(xì)胞活化，而成骨細(xì)胞修復(fù)緩慢與血管鈣化有關(guān);中風(fēng)后患者容易發(fā)生一過(guò)性黑朦等，導(dǎo)致摔倒的概率增加，而發(fā)生骨折［2］。老年髖部骨折患者多普遍采用手術(shù)治療，多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)，早期行手術(shù)治療可降低病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，更好地緩解疼痛。因此，建議在患者自身?xiàng)l件滿(mǎn)足麻醉要求的情況下應(yīng)盡早手術(shù)［3］。老年髖部骨折患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥可能就是深靜脈血栓形成，本文就這一問(wèn)題綜述如下。

1 深靜脈血栓與D-二聚體的關(guān)聯(lián)性研究

研究結(jié)果證實(shí)，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其產(chǎn)生需要凝血系統(tǒng)共同參與，其水平增高能反映體內(nèi)有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，可以作為提示老年髓部骨折患者血栓形成和溶解的一個(gè)高敏感的指標(biāo)［4］。若老年髖部骨折患者纖維蛋白原和D-二聚體同時(shí)升高，血液處于高凝狀態(tài)，建議3 d 檢測(cè)1 次;若纖維蛋白原呈下降趨勢(shì)，D-二聚體升高，血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)，可以3 ～5 d檢測(cè)1 次;若纖維蛋白原呈升高趨勢(shì)，而D-二聚體下降，血液處于潛在高凝狀態(tài)，則可5 ～7 d 檢測(cè)1 次［5］。研究認(rèn)為，采用免疫比濁法測(cè)定老年髖部骨折術(shù)后D-二聚體水平是一種敏感度高的檢測(cè)深靜脈血栓形成的方法，而且簡(jiǎn)單，對(duì)于術(shù)后具有可疑深靜脈血栓形成的患者是很好的篩選方法，但D-二聚體陰性并不能完全排除深靜脈血栓形成，這需要結(jié)合臨床情況密切觀察［6］。有學(xué)者也認(rèn)為術(shù)前D-二聚體高于正常值不應(yīng)視為一些骨科手術(shù)禁忌證，該類(lèi)患者術(shù)后采用利伐沙班抗凝治療，其發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、傷口并發(fā)癥的概率與D-二聚體正常患者無(wú)明顯差異，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)［7］。總體而言，在一些骨科大手術(shù)后進(jìn)行血液流變學(xué)和血漿D-二聚體檢測(cè)，能較好地反應(yīng)術(shù)后患者的高凝狀態(tài)及高黏滯綜合征，相應(yīng)地進(jìn)行彩色超聲多普勒血流檢查有利于早期診斷［8］。

2 利伐沙班預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓

研究認(rèn)為，利伐沙班可與Ⅹa 因子高度緊密親和而降低Ⅹa因子的活性，能中斷凝血途徑，延長(zhǎng)活化部分凝血酶時(shí)間和血漿凝血酶原時(shí)間，從而消除或延緩凝血酶的產(chǎn)生與血栓的形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，利伐沙班在動(dòng)物體內(nèi)終末半衰期為4 ～9 h，口服生物利用度約為60% ～86%［9］。利伐沙班平均用藥時(shí)間較低分子肝素長(zhǎng)，能較好地預(yù)防髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓，且其為口服用藥，可明顯提高患者出院后的依從性，進(jìn)而保證適合的預(yù)防血栓療程，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)［10］。研究結(jié)果顯示，利伐沙班組患者深靜脈血栓發(fā)生率為3.57%，低于低分子肝素組患者的12.5%，2 組患者肺栓塞發(fā)生率、手術(shù)前后凝血指標(biāo)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義［11］。研究認(rèn)為，利伐沙班與依諾肝素鈉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響無(wú)明顯差異，但有學(xué)者也認(rèn)為利伐沙班患者術(shù)后的隱性失血低于低分子肝素［12-13］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，利伐沙班抑制動(dòng)物靜脈血栓產(chǎn)生的效果優(yōu)于抑制動(dòng)脈血栓產(chǎn)生，而出血效果與抗血栓效果呈現(xiàn)出分離的態(tài)勢(shì)，對(duì)凝血功能作用較?。?4］。還有文獻(xiàn)顯示，空氣波壓力治療等可促使下肢靜脈血流加速，可預(yù)防深深靜脈血栓形成，而其與利伐沙班聯(lián)合治療的效果明顯優(yōu)于單用利伐沙班，但空氣波壓力的治療過(guò)程也非越長(zhǎng)越好［15］。

3 阿哌沙班預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用阿哌沙班的患者較使用依諾肝素的患者具有成本優(yōu)勢(shì)，與注射性抗凝藥相比，阿哌沙班有助于提高患者出院后靜脈血栓預(yù)防治療的依從性［16］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12 ～24 h 開(kāi)始給予阿哌沙班2.5 mg、1 日2 次治療，其效益-風(fēng)險(xiǎn)比與目前標(biāo)準(zhǔn)的依諾肝素和華法林治療方案相當(dāng)［17］。還有文獻(xiàn)認(rèn)為，阿哌沙班預(yù)防合并糖尿病的老年患者全髖置換術(shù)后深靜脈血栓形成較依諾肝素效果更佳，對(duì)血糖影響小，出血無(wú)明顯增加［18］?？梢?jiàn)，阿哌沙班預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓有一定的效果，值得深入研究。

4 達(dá)比加群預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓

以往的抗凝藥預(yù)防老年髖部骨折深靜脈血栓，由于個(gè)體差異較大、藥物間相互作用等缺陷增加了住院率及檢測(cè)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而新型口服抗凝藥達(dá)比加群能很好地避免這些缺陷。達(dá)比加群220 mg 預(yù)防膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成優(yōu)于達(dá)比加群150 mg，且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別，其220 mg 的效果不亞 于 依 諾 肝 素［19-20］。也 有 報(bào) 道，達(dá) 比 加 群 110 mg、1 日2 次的抗凝作用與華法林相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林減少約20%;150 mg、1 日2 次預(yù)防腦卒中的效果明顯優(yōu)于華法林，只要達(dá)比加群的血藥濃度＜50 ng/ml，大多數(shù)手術(shù)就可安全進(jìn)行且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，顯示了達(dá)比加群的優(yōu)越性［21］。該藥與強(qiáng)效P-糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑如胺碘酮、維拉帕米等聯(lián)合應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致達(dá)比加群血藥濃度升高，而與P-糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體誘導(dǎo)物如利福平、貫葉連翹等聯(lián)合應(yīng)用會(huì)降低達(dá)比加群血藥濃度［22］。

5 新型抗血栓藥導(dǎo)致出血的處理

術(shù)后傷口引流量的突然加大或引流袋中突然出現(xiàn)大量的新鮮血液，表明術(shù)后患者存在出血的可能，應(yīng)立刻停止使用抗凝藥，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，從而決定下一步的診治方案［23］。老年髖部骨折患者術(shù)后應(yīng)用利伐沙班或達(dá)比加群預(yù)防深靜脈血栓可能導(dǎo)致出血，盡管這種可能性較小，仍應(yīng)有防范的準(zhǔn)備方案。國(guó)外資料顯示，與華法林相比，新型口服抗凝藥引起一些患者消化道出血的發(fā)生率可能高一些［24］。針對(duì)嚴(yán)重的致死性出血，應(yīng)立即停藥，及時(shí)給予止血藥物、血液制品，輔以介入治療、血流動(dòng)力學(xué)支持治療，必要時(shí)通過(guò)血液透析和活性炭快速清除血漿中藥物［25］。達(dá)比加群酯的半衰期較短，經(jīng)過(guò)2 ～3 個(gè)半衰期后血藥濃度已很低且該藥為可逆性地抑制凝血酶，一旦達(dá)比加群從體內(nèi)清除，機(jī)體即可較快恢復(fù)凝血功能，但有學(xué)者認(rèn)為新鮮冰凍血漿不適宜用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯抗凝活性［26］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，利伐沙班存在劑量相關(guān)性的出血不良反應(yīng)，在出血嚴(yán)重時(shí)，可采用人凝血酶原復(fù)合物作為拮抗劑進(jìn)行治療［27］。

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