嚴(yán)虹霞 ，屠文蓮，曹 瑋#(.山西省腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)科，太原 03003;.云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，昆明 65000)

疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀的，包括軀體因素、心理因素、精神因素、社會(huì)因素及經(jīng)濟(jì)因素等［1］。惡性腫瘤患者慢性疼痛的處理一直是醫(yī)務(wù)人員面臨的難題，因?yàn)樾枰獙?duì)疼痛程度及以情緒變化為特征的痛苦作出仔細(xì)評(píng)價(jià)。本文擬通過(guò)對(duì)1 例肺癌伴有疼痛的患者的鎮(zhèn)痛治療過(guò)程進(jìn)行分析，探討臨床藥師在惡性腫瘤合并疼痛規(guī)范化治療過(guò)程中發(fā)揮的作用。

1 病例資料

某患者，男性，65 歲，于1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血絲痰，血呈鮮紅色或暗紅色，偶爾為小血塊。胸部CT 示:右肺門占位性病變(中央型肺癌)。骨顯像結(jié)果示:正常;痰細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果示:Ⅳ級(jí)鱗癌細(xì)胞?；颊咂鸩∫詠?lái)體質(zhì)量減輕1 kg，現(xiàn)訴腰背部針刺樣疼痛1 個(gè)月，自服布洛芬緩釋膠囊1 粒，1 日2 次，疼痛緩解不明顯，站立時(shí)加重，疼痛不影響睡眠;數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分:6 分。2012 年11 月因腰椎椎管狹窄行椎管狹窄支架術(shù)，無(wú)高血壓病、糖尿病等病史;無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院診斷:右肺鱗癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，cT3N2M0，Ⅲa 期。

針對(duì)該患者肺鱗癌咯血痰，于入院第1 日開始給予卡絡(luò)磺鈉止血，入院第9 日選用吉西他濱單藥化療;腰背部疼痛，選用阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥等進(jìn)行鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)治療，患者咯血痰及腰背部疼痛明顯緩解?；颊咴谌朐褐委煹?日出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)。疼痛用藥及評(píng)分見(jiàn)表1 ～2。

表2 患者住院期間疼痛評(píng)分Tab 2 The pain score of patient during hospitalization

2 分析與討論

2.1 疼痛

患者入院時(shí)訴腰背部針刺樣疼痛1 個(gè)月，自服布洛芬緩釋膠囊1 粒，每日2 次，無(wú)明顯緩解，疼痛不影響睡眠，站立時(shí)加重，NRS 評(píng)分:6 分。暫時(shí)考慮患者為中度癌性疼痛，選用鹽酸曲馬多弱阿片類藥控制疼痛，腰背部疼痛無(wú)明顯緩解，NRS評(píng)分:7 分，疼痛屬于重度疼痛，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物為三階梯強(qiáng)阿片類藥羥考酮緩釋片10 mg，口服，每間隔12 h 給藥1 次，腰背部疼痛無(wú)緩解，仍為針刺樣疼痛，放射至左下肢，尤以坐位及站位時(shí)為重;臨床藥師考慮患者之前有“腰椎椎管支架置入術(shù)”，疼痛應(yīng)為神經(jīng)病理性疼痛與癌性疼痛的混合性疼痛，因此建議臨床醫(yī)師在使用羥考酮緩釋片的基礎(chǔ)上加用抗驚厥類藥加巴噴丁及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥甲鈷胺，醫(yī)師采納。用藥2 d 后患者腰部疼痛有所緩解，NRS 評(píng)分:4 ～5 分。第8 日患者訴腰背部疼痛加重，NRS 評(píng)分:6 分，將羥考酮緩釋片給藥劑量加大為20 mg后疼痛稍有緩解，NRS 評(píng)分:4 ～5 分。第10 日患者訴腰背部疼痛加重，NRS 評(píng)分:6 分，將加巴噴丁膠囊的給藥劑量加大1 倍，患者訴疼痛較前緩解，疼痛控制良好，NRS 評(píng)分在3 分以下，夜間睡眠平穩(wěn)。

按照癌性疼痛規(guī)范化治療原則，對(duì)于重度癌性疼痛可直接選用鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行滴定［2］。目前有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的指南存在4 版，分別是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)提出的《神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南》《歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟/周圍神經(jīng)病學(xué)會(huì)關(guān)于多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的診治指南》國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)提出的《神經(jīng)性疼痛藥物治療的建議:概要和文獻(xiàn)更新》以及《痛性糖尿病神經(jīng)病變的治療指南》［3-6］。其中，NICE 指南中規(guī)定神經(jīng)病理性疼痛的一線治療藥物為阿米替林或普瑞巴林，而后三者提出普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥等均可用于各種神經(jīng)病理性疼痛。該患者選用加巴噴丁治療神經(jīng)病理性疼痛，選藥尚可，但給藥劑量應(yīng)隨臨床療效進(jìn)行調(diào)整，從藥效方面講，普瑞巴林的活性為加巴噴丁的3 ～10 倍，如果選普瑞巴林治療疼痛，效果可能會(huì)更好，不良反應(yīng)也較少。針對(duì)這種混合性疼痛，應(yīng)分別對(duì)癌性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛進(jìn)行滴定，鹽酸羥考酮滴定時(shí)應(yīng)在用藥后24 ～36 h 劑量滴定1 次，每次增加劑量，不需增加給藥次數(shù)。加巴噴丁治療晚期癌性疼痛的報(bào)道，起始期1 ～3 d 為300 mg/d，增量期4 ～10 d 漸增至2 700 mg/d，維持期用量900 ～3 600 mg/d［7］。

2.2 便秘

該患者在入院治療第7 日出現(xiàn)便秘，根據(jù)前期使用藥物可推斷便秘是由羥考酮緩釋片引起的不良反應(yīng)，選用乳果糖15 ml，口服，每8 h 給藥1 次，使用1 d 停藥，便秘緩解。治療第11 日，患者再次出現(xiàn)便秘，再次選用乳果糖15 ml，口服，每8 h 給藥1 次，用藥至出院，患者便秘有所緩解。

鹽酸羥考酮緩釋片是阿片類止痛藥，其不良反應(yīng)主要有便秘、惡心、嗜睡、頭暈、嘔吐、痛癢、頭疼等，其中以便秘較為常見(jiàn)，發(fā)生率為90% ～100%［8］。羥考酮等阿片類物質(zhì)激動(dòng)藥，通過(guò)模擬內(nèi)源性阿片肽作用于阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用，胃腸道內(nèi)存在大量阿片肽。當(dāng)阿片類受體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而在胃腸道激活則使得整個(gè)胃腸道的平滑肌痙攣，導(dǎo)致胃排空延遲，同時(shí)腸道內(nèi)呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，節(jié)律性蠕動(dòng)及腸管推進(jìn)性收縮減弱，腸排空時(shí)間延遲，肛門括約肌痙攣，引起糞便傳輸減弱;糞便在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分過(guò)度吸收，糞便硬結(jié)。另一方面，阿片類受體作用于胃腸道，可使胃腸道腺體分泌減少，亦可引起糞便硬結(jié)。此外，排便反射受大腦排便反射高級(jí)中樞控制，阿片類物質(zhì)有很強(qiáng)的中樞抑制作用，使得排便反射不敏感，也會(huì)引起便秘［9-11］。患者不會(huì)因長(zhǎng)期使用阿片類藥而對(duì)便秘產(chǎn)生耐受，所以便秘的情況不僅出現(xiàn)在使用阿片類藥的初期，同樣也會(huì)持續(xù)存在于服用阿片類藥止痛的全過(guò)程。

因此，對(duì)于癌性疼痛患者，在治療疼痛的同時(shí)，預(yù)防和治療便秘同等重要。該患者在使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，臨床藥師建議患者多飲水，增加膳食纖維的攝入，以預(yù)防阿片類藥引起便秘;并建議臨床醫(yī)師在開具羥考酮緩釋片的同時(shí)聯(lián)合使用通便藥，醫(yī)師未采納。在患者使用鎮(zhèn)痛藥第3 日出現(xiàn)便秘，醫(yī)師使用乳果糖1 d 后大便通暢，但導(dǎo)瀉藥乳果糖使用時(shí)機(jī)較晚，且使用1 d 見(jiàn)效后即停藥，患者之后3 d 又出現(xiàn)便秘，臨床藥師在與醫(yī)師說(shuō)明便秘發(fā)生的機(jī)制后，導(dǎo)瀉藥使用至患者出院，便秘不良反應(yīng)有所緩解。

3 結(jié)論

本例為肺癌伴疼痛患者，入院時(shí)疼痛控制不佳，確定為癌性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛的混合性疼痛。按照相關(guān)指南與規(guī)定，對(duì)晚期癌性疼痛患者在有條件的情況下，盡可能進(jìn)行綜合治療［12］，最終將患者的疼痛控制良好。另外，患者在使用鎮(zhèn)痛藥過(guò)程中出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)，臨床藥師運(yùn)用自身所掌握的藥學(xué)知識(shí)將藥物產(chǎn)生便秘的機(jī)制與醫(yī)師進(jìn)行溝通后，采取了必要的措施，使不良反應(yīng)有所緩解。臨床藥師在本病例中憑借自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)師共同制訂治療方案，給醫(yī)師提供用藥建議，在鎮(zhèn)痛藥的選擇、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)及患者用藥教育等方面發(fā)揮了特殊的作用，促進(jìn)了臨床合理用藥。

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