李亞利 ，龐晶瑤，陳世財(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照靜脈用藥調(diào)配要求，在藥學(xué)部門的統(tǒng)一管理下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)和(或)護(hù)理人員，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配的藥學(xué)服務(wù)部門。經(jīng)驗表明，PIVAS 在保障靜脈用藥安全、增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展等方面發(fā)揮著極其重要的作用［1］。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的PIVAS 建立于2012 年8 月，目前負(fù)責(zé)全院29 個病區(qū)的長期輸液配制，主要采取藥師、護(hù)士共同參與的管理模式。在分工上，藥師負(fù)責(zé)藥品的管理、審核、排批、發(fā)藥-打印標(biāo)簽-貼簽，成品輸液核對和不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)監(jiān)測，護(hù)士則負(fù)責(zé)藥品的混合調(diào)配。通過藥師對醫(yī)囑的審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及時與醫(yī)師、護(hù)士溝通，提高了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥安全?，F(xiàn)對2014 年6—12 月我院PIVAS 醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進(jìn)行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2014 年6—12 月我院藥師在PIVAS 記錄的不合理醫(yī)囑303 例，并對其進(jìn)行匯總分析。

1.2 方法

參考藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(17 版)和《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》以及相關(guān)文獻(xiàn)資料等，結(jié)合藥師自身的審方經(jīng)驗對PIVAS 用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，并對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行歸類分析。

2 結(jié)果

我院PIVAS 醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的303 份不合理用藥主要反映在溶劑的選擇，用法、用量，醫(yī)囑錄入，聯(lián)合用藥，配伍禁忌等方面(見表1)。其中，最主要的不合理醫(yī)囑類型是溶劑選擇不當(dāng)(占55.12%)，列第1 位;其次是溶劑用法、用量不當(dāng)(占15.18%)，二者共占70.3%。不合理用藥醫(yī)囑所涉及的藥物主要是中藥注射劑(占33.66%)、抗菌藥物(占22.44%)與糖、鹽及營養(yǎng)藥(占16.17%)，以及消化系統(tǒng)藥藥、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)藥等。不合理用藥醫(yī)囑藥物分類見表2。

表1 不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計Tab 1 The statistics of irrational medical orders

表2 不合理用藥醫(yī)囑所涉及藥物Tab 2 Drugs that involved in the irrational medical orders

3 討論

3.1 溶劑選擇不合理

每種藥物都有其適宜的溶劑，若溶劑選擇不當(dāng)，藥物的性狀可能發(fā)生改變，如產(chǎn)生渾濁、變色或降解等。我院PIVAS 發(fā)現(xiàn)的此類不合理醫(yī)囑如:(1)多烯磷脂酰膽堿注射液+0.9%氯化鈉注射液，產(chǎn)生白色渾濁。多烯磷脂酰膽堿注射液只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋，其原因為多烯磷脂酰膽堿注射液偏堿性，配制后混合液pH 必須＞7.5 才會穩(wěn)定，當(dāng)混合液pH ＜7.5 或遇酸性藥，則會產(chǎn)生混濁或沉淀［2］。(2)注射用鹽酸吡柔比星+ 0.9%氯化鈉注射液，產(chǎn)生渾濁。吡柔比星難溶于氯化鈉注射液，說明書標(biāo)明將本品加入5%葡萄糖注射液中［3］。(3)鹽酸胺碘酮注射液+0.9%氯化鈉注射液，產(chǎn)生渾濁。胺碘酮是苯環(huán)上的二碘取代物，穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)自發(fā)性脫碘而降解變質(zhì)，氯化鈉中的氯離子可取代苯環(huán)上的碘離子，生成苯氯代物而導(dǎo)致渾濁［4］，而偏酸性的環(huán)境能夠抑制其降解，因此鹽酸胺碘酮注射液應(yīng)以5%葡萄糖注射液作為溶劑。臨床醫(yī)師在選用藥物的溶劑時應(yīng)格外注意，避免產(chǎn)生ADR，以減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

原則上，在臨床應(yīng)用中，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格參照說明書指導(dǎo)用藥，但也存在一些特殊情況。根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗總結(jié)以及文獻(xiàn)資料分析，有些藥物的溶劑使用除說明書指定的種類外，還可選用其他媒介。如臨床內(nèi)科常用的舒血寧注射液，說明書中限定的溶劑是5%葡萄糖注射液，而王艷春等［5］的研究結(jié)果表明使用0.9%氯化鈉注射液作為其溶劑，其穩(wěn)定性、pH 和不溶微粒均符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，且臨床觀察未見ADR 發(fā)生。乳腺癌常用治療藥物多西他賽注射液說明書規(guī)定，其溶劑為0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，而劉廣宣等［6］的研究結(jié)果表明其配伍長鏈脂肪乳注射液的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液及5%葡萄糖注射液。鑒于此，醫(yī)師和藥師今后在臨床工作中應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗，掌握新知識、新方法，從而更好地服務(wù)于臨床。

3.2 溶劑用量不合理

溶劑用量不合理主要表現(xiàn)在溶劑過少或過多。溶劑用量過少，會導(dǎo)致藥物濃度過高，增加藥物的刺激性，增加肝、腎代謝的負(fù)擔(dān)或引發(fā)過敏反應(yīng);溶劑用量過大則會使藥物穩(wěn)定性變差，達(dá)不到有效的治療濃度。我院PIVAS 發(fā)現(xiàn)的此類不合理醫(yī)囑如:(1)注射用長春西汀30 mg+250 ml 0.9%氯化鈉注射液。說明書中指出，長春西汀濃度超過0.06 mg/ml 可能會出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，因此濃度不宜過大。(2)注射用奧美拉唑鈉40 mg+250 ml 0.9%氯化鈉注射液。奧美拉唑用過多液體稀釋后，pH 降低，增加了藥物的不穩(wěn)定性風(fēng)險［7］。(3)蔗糖鐵注射液10 ml+250 ml 0.9%氯化鈉注射液。說明書中標(biāo)明，每1 ml 蔗糖鐵注射液最多只能用20 ml 0.9%氯化鈉注射液，藥物濃度過低則穩(wěn)定性較差。醫(yī)師在開藥時應(yīng)多注意藥物的用法用量，選用合適規(guī)格的溶劑，以減少醫(yī)療資源的浪費。

3.3 醫(yī)囑錄入錯誤

藥師在審核醫(yī)囑過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在醫(yī)囑輸入過程中出現(xiàn)錯誤，雖然看起來簡單，但存在很大的安全隱患。我院PIVAS 發(fā)現(xiàn)的這類錯誤有劑量錄入錯誤:如康艾注射液600 ml(常規(guī)60 ml)、注射用骨肽10 mg(常規(guī)100 mg);有單位錄入錯誤:如氯化鈉注射液100 mg(應(yīng)為100 ml);此外，還有醫(yī)囑重復(fù)錄入等。醫(yī)師在錄入醫(yī)囑時因疏忽大意，導(dǎo)致不合理處方的發(fā)生，增加了藥師的審方工作量。因此，醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)囑的復(fù)核，藥師則應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)囑的審核，從而減少用藥差錯。

3.4 配伍禁忌

配伍禁忌是指兩種或兩種以上的藥物配伍在一起，引起藥物理化性質(zhì)或藥效方面的變化［8］。不管是中藥注射液還是西藥注射液都存在聯(lián)用的問題。然而，中西藥注射劑聯(lián)用存在很大的安全隱患，如不溶微粒增加、致敏、毒性增加、療效降低等［9］，在臨床使用中應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用，以避免發(fā)生不必要的ADR。

我院PIVAS 發(fā)現(xiàn)的這類不合理醫(yī)囑有:(1)鈉鉀鎂鈣注射液和注射用頭孢曲松鈉同時使用。由于頭孢曲松鈉為陰離子，極易與鈣離子形成不溶性微粒，而微?？勺枞?xì)血管且在組織中沉積形成肉芽腫。如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官則可能致死，因此含有“沉淀”或“微?！钡乃幰菏墙^對不能作靜脈注射或靜脈滴注的［10］。(2)依替米星注射液與呋塞米注射液合用。依替米星注射液可引起腎臟出現(xiàn)ADR［11］，腎功能損害患者不宜使用，且應(yīng)避免與強(qiáng)利尿藥(呋塞米)聯(lián)用，以免增加腎毒性。

3.5 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是指相同活性成分的不同藥物制劑同時使用。如注射用頭孢西丁鈉聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液，兩者均屬于抗厭氧菌藥物，藥理作用相同。醫(yī)師在施治時，為了擴(kuò)大抗菌譜、加強(qiáng)抗菌療效同時開具兩種抗菌藥物，卻忽略了藥物本身的作用機(jī)制與作用效果?？咕幬锫?lián)用，除病情需要外，還應(yīng)考慮藥物的抗菌譜是否相同、作用機(jī)制是否相同、作用靶點是否相同、ADR 是否增加［12］。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥理知識的學(xué)習(xí)，在開具處方時全面考慮，藥師在審核時應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)把關(guān)，減少藥物的不合理使用發(fā)生率。

我院PIVAS 醫(yī)囑中還經(jīng)常出現(xiàn)兩種活血化瘀類中藥注射液聯(lián)用現(xiàn)象，如注射用血栓通(凍干)與丹紅注射液聯(lián)用［13］。中藥注射劑的成分復(fù)雜，制備工藝較落后，不溶性微粒較大，為保障用藥安全，應(yīng)盡量避免中藥注射液聯(lián)用。重復(fù)用藥不僅會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成藥品資源浪費，還可能會增加ADR 的發(fā)生率，因此需要引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。

4 結(jié)論

藥品是把“雙刃劍”，其在治療疾病、緩解病痛的同時，也會因不合理應(yīng)用引發(fā)一系列不良事件(如ADR 增多、療效延遲、治療失敗，甚至引起患者死亡等)，從而給患者生命健康造成嚴(yán)重影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警機(jī)制，完善相應(yīng)的工作制度和工作程序。建立醫(yī)囑點評制度，對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行討論、分析，找出其不合理的原因，并定期公示結(jié)果。積極引進(jìn)合理用藥干預(yù)機(jī)制，重點監(jiān)督和關(guān)注存在較多用藥問題的臨床科室或醫(yī)師，將存在的問題及時反饋回臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥［14］。

藥學(xué)干預(yù)能顯著提高臨床合理用藥水平。藥師對醫(yī)囑的再次審核，能及時攔截不合理醫(yī)囑并反饋至臨床，通過對臨床醫(yī)師不合理醫(yī)囑提供改進(jìn)意見，可提高醫(yī)師的合理用藥意識［15］。同時，醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)還可鍛煉藥師的能力，督促其學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，從而實現(xiàn)藥學(xué)工作由供應(yīng)型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。

現(xiàn)階段，我院PIVAS 醫(yī)囑的點評過程仍存在一些問題，如藥師審核能力不足，不是每個審核藥師都能完全勝任;更重要的是，藥師在審核醫(yī)囑時主要根據(jù)處方信息考慮用藥的合理性，未能結(jié)合患者的具體病情和臨床診斷以及口服中西藥品等情況進(jìn)行全面深入審核。因此，建議從以下方面著手改進(jìn)和提高，以期完善PIVAS 醫(yī)囑的審核工作:(1)結(jié)合患者病情、診斷和所有用藥情況做全面審核，整體考慮選藥的合理性以及藥物間的相互作用。(2)提高醫(yī)師、藥師的專業(yè)素質(zhì)。隨著藥物品種越來越豐富，醫(yī)師和藥師需不斷學(xué)習(xí)，深入了解并掌握其性質(zhì)，適應(yīng)證，用法、用量，給藥途徑，禁忌證及配伍特性，進(jìn)一步加強(qiáng)靜脈藥物合理使用方面的培訓(xùn)。通過專題講座、信息反饋等間接干預(yù)手段，提高藥物治療的整體水平。(3)完善PIVAS 信息系統(tǒng)，安裝臨床合理用藥監(jiān)測軟件系統(tǒng)。在藥師審核醫(yī)囑過程中嵌入合理用藥軟件，通過信息系統(tǒng)的支持，減輕審方藥師的工作強(qiáng)度，提高不合理醫(yī)囑的檢出率，促進(jìn)臨床合理用藥。

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