趙 萌 ，王金萍，聶曉靜，閆抗抗(西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 710003)

為促進臨床心血管病治療工作的深入開展，保障心血管病患者合理、安全用藥，西安市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師積極參與臨床，每月對心內(nèi)科住院患者用藥醫(yī)囑進行點評。通過對住院醫(yī)囑的點評、分析，糾正不合理用藥醫(yī)囑，提出合理用藥建議，同時將問題及時反饋至心內(nèi)科，由科主任、醫(yī)師及臨床藥師共同進行持續(xù)改進。在保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟的前提下，進一步提高我院心內(nèi)科的合理用藥水平。同時對醫(yī)囑點評方式進行探討，為我院今后相關(guān)工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院心內(nèi)科2014 年1—12 月每月60 份出院病歷，共計720 份進行審查，同時登記在我院《科室醫(yī)囑點評記錄表》中?！犊剖裔t(yī)囑點評記錄表》包括患者病歷號、年齡、性別、診斷、主要生化檢驗結(jié)果，藥品名稱，用法、用量，用藥時間，聯(lián)合用藥情況等。

1.2 評價指標

點評標準包括藥品說明書、《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國國家處方集》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《臨床用藥須知》等法律法規(guī)、臨床診療指南及專業(yè)書籍。參照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，結(jié)合我院情況設(shè)置出院病歷醫(yī)囑點評指標即整體指標，具體包括:抗菌藥物使用率、聯(lián)用率、使用強度、中藥注射劑使用率、聯(lián)用率、平均住院時間、平均用藥種數(shù)和藥占比。另外，對醫(yī)囑中不合理用藥進行分類統(tǒng)計，具體包括:診斷與用藥不符、用法用量不正確、存在配伍禁忌、存在藥物相互作用、特殊人群不合理用藥、重復(fù)用藥和禁忌證用藥。

1.3 方法

抗菌藥物合理性評價參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中藥注射劑合理性評價參照《中藥注射劑臨床使用基本原則》，同時結(jié)合《西安市中心醫(yī)院處方專項點評指南(試行)》對抽查病歷醫(yī)囑進行分析、點評。

2 結(jié)果

首先對抽查病歷的整體指標情況進行統(tǒng)計，見表1。

表1 抽樣病歷整體指標情況*Tab 1 The overall indicators of sampled medical records

其次對抽查病例進行分析，其中76.53%(551/720)的病例用藥醫(yī)囑合理，23.47%(169/720)存在不合理用藥現(xiàn)象，見表2。

表2 不合理用藥分類統(tǒng)計Tab 2 Classified statistics of irrational medical records

3 討論

3.1 整體指標

通過表1 可以看出，1 年來心內(nèi)科住院病例各整體指標基本呈現(xiàn)下降趨勢，其中抗菌藥物使用率、使用強度及藥占比指標下降較明顯，原因考慮與我院2013—2014 年進行的抗菌藥物專項整治工作有密切關(guān)系，特別是在2014 年6 月達到最低(36.09%/40.89 DDDs)。但同時也發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用率、使用強度及藥占比在2014 年6 月以后又有所上升(但較整治活動前仍是降低的)，考慮與專項整治工作結(jié)束有關(guān)。故藥師建議應(yīng)該把專項整治工作作為院方日常工作的一部分，采取持續(xù)推進或者階段性回頭望等方法，才能使臨床科室真正了解進行專項整治工作的目的和意義，也能夠確保我院各項指標的達標。

3.2 不合理用藥現(xiàn)象

通過對2014 年720 份病歷調(diào)查結(jié)果顯示，不合理用藥主要體現(xiàn)在用法、用量不正確(8.75%)，其次為重復(fù)用藥(4.03%)、特殊人群不合理用藥(3.33%)及存在藥物相互作用(2.22%)。針對此類問題，藥師考慮首先還是進一步加強臨床科室對藥品說明書的學(xué)習，在掌握正確用法、用量前提同時還要熟悉藥物不良反應(yīng)、相互作用及禁忌證;舉辦專題講座加強對藥效學(xué)、藥動學(xué)知識的掌握，進一步深入了解特殊人群病理生理狀況下合理用藥等方面的問題，提高臨床醫(yī)護人員的用藥水平。

3.3 個例點評

3.3.1 診斷與用藥不符:患者，男性，68 歲，診斷為冠心病、PCI 術(shù)后、呼吸道感染，靜脈滴注美洛西林鈉4.5 g，1 日2 次。分析:根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，上感多為病毒感染，除非有細菌感染，一般不主張使用抗菌藥，對癥治療即可。經(jīng)查閱病歷，該患者無細菌感染指征，屬無指征使用抗菌藥;患者，女性，73 歲，診斷為冠心病、高脂血癥、痛風，口服頭孢地尼分散片100 mg，1 日3 次。分析:痛風的治療原則是降低血尿酸，控制關(guān)節(jié)炎的紅、腫、熱、痛為目的，用藥以秋水仙堿、別嘌醇以及非甾體抗炎藥為主［1］。經(jīng)查閱病歷，該患者無細菌感染指征，屬無指征使用抗菌藥。

3.3.2 用法、用量不適宜:患者，女性，75 歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、頸椎病，口服杏靈分散片600 mg，1 日1 次。分析:根據(jù)藥品說明書，該藥口服時300 mg，1 日3 次，屬用法、用量不適宜?；颊?，女性，54 歲，診斷為高血壓病3 級;靜脈滴注丹參多酚酸鹽粉針100 mg，1 日1 次。分析:根據(jù)藥品說明書，該藥靜脈滴注時一次用量200 mg，1 日1 次，該患者明顯劑量不夠，會影響藥物最終療效，屬用法、用量不適宜。

3.3.3 存在配伍禁忌:患者，男性，57 歲，診斷為冠心病、心力衰竭、哮喘，靜脈滴注5% 葡萄糖注射液250 ml + 氨茶堿250 mg+維生素C 500 mg，1 日1 次。分析:氨茶堿為堿性藥物，與維生素C(酸性藥物)配伍可使維生素C 破壞失效，故兩藥禁忌配伍［2］。患者，男性，80 歲，診斷為高血壓病3 級、胃癌，靜脈滴注舒血寧注射液20 ml，1 日1 次;鴉膽子油乳注射液20 ml，1 日1 次。分析:雄翊竑［3］報道，這兩種藥物連續(xù)滴注會出現(xiàn)白色不溶于水的絮狀物，故兩藥禁忌配伍。

3.3.4 存在藥物相互作用:患者，女性，80 歲，診斷為冠心病、房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈滴注胺碘酮300 mg，1 日2 次;口服阿托伐他汀鈣片10 mg，每晚1 次。分析:胺碘酮與阿托伐他汀都主要通過CYP450 系統(tǒng)代謝，且胺碘酮是CYP3A4 的強大抑制劑［4］，因此使用胺碘酮時，如必須同時應(yīng)用他汀類藥物，建議選用普伐他汀(不通過CYP450 系統(tǒng)代謝);患者，男性，51 歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定心絞痛，口服阿司匹林腸溶片100 mg，1 日1 次;氫氯吡格雷片75 mg，1 日1 次;靜脈滴注蘭索拉唑30 mg，1 日1 次。分析:根據(jù)《急性冠脈綜合征非血運

重建患者的抗血小板治療的中國專家共識(修訂案)》［5］，對雙聯(lián)抗血小板治療時對并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高?；颊?，給予胃腸道保護性治療是必要的。氯吡格雷通過CYP450系統(tǒng)代謝，其中以CYP2C19 的活性直接影響其抗血小板作用的有效性［6］。蘭索拉唑主要通過CYP2C19 和CYP3A4 代謝［7］。2006 年美國食品和藥物管理局公布的藥物相互作用的代謝酶影響效力顯示，不同PPI 對CYP2C19 的抑制強度依次為:蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑。其中蘭索拉唑?qū)YP2C19 具有強大的抑制活性［8］。目前常用的PPI 中，以泮托拉唑和雷貝拉唑?qū)YP2C19 的抑制力最弱。原因是泮托拉唑具有獨特的硫酸化Ⅱ相代謝旁路，當其他藥物在Ⅰ相代謝時，可通過Ⅱ相旁路代謝，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少體內(nèi)藥物間的相互作用［9］;雷貝拉唑則主要通過非酶代謝［10］，與其他藥物的相互作用較少。因此高?；颊咴诮邮苈冗粮窭卓寡“逯委熎陂g如需增服PPI，建議選用泮托拉唑和雷貝拉唑。

3.3.5 特殊人群不合理用藥:患者，女性，81 歲，診斷為冠心病，心功能Ⅳ級，靜脈滴注丹參川芎嗪注射液20 ml，1 日1 次。分析:根據(jù)藥品說明書，該藥靜脈滴注時1 次5 ～10 ml;同時指出老年患者應(yīng)按老年劑量使用，一般應(yīng)減量至正常給藥量的2/3 ～3/4。該醫(yī)囑明顯劑量偏大，會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率?；颊撸行?，84 歲，診斷為冠心病、心功能Ⅱ級、左下肢皮膚感染，靜脈滴注拉氧頭孢2 g，1 日2 次。分析:根據(jù)藥品說明書，該藥靜脈滴注時成人1 日1 ～2 g，分2 次，嚴重感染可以增至4 g。該藥主要經(jīng)腎排泄。對高齡患者應(yīng)按輕度腎功能減退劑量給藥，一般減至正常給藥量的2/3 ～3/4，即1 g，1 日2 次為宜。

3.3.6 重復(fù)用藥:患者，男性，53 歲，診斷為擴張型心肌病、高血壓病2 級，口服雙丹膠囊2 000 mg，1 日3 次;參松養(yǎng)心膠囊1 200 mg，1 日3 次。分析:雙丹膠囊主要成分為丹參和牡丹皮，功效活血化瘀，通絡(luò)止痛，用于心血瘀阻所致胸痹心痛。參松養(yǎng)心膠囊主要成分為人參、獨活、丹參、赤芍等，功效益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神，用于治療氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻引起的冠心病。兩藥成分、功效、作用類似，屬重復(fù)用藥。患者，男性，84 歲，診斷為冠心病、高血壓病、腦梗死，靜脈滴注舒血寧注射液20 ml，1 日1 次;血栓通凍干粉600 mg，1 日1 次。分析:舒血寧注射液主要成分為銀杏黃酮、銀杏內(nèi)酯，功能主治擴張血管，改善微循環(huán)，用于缺血性心腦血管疾病，冠心病，腦栓塞等;血栓通凍干粉主要成分為三七總皂苷，功效活血祛瘀、通脈活絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)，中風偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。兩藥功效、作用類似，屬重復(fù)用藥。

3.3.7 有禁忌證用藥:患者，男性，46 歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、癥狀性癲癇，靜脈滴注左卡尼汀注射液2 g，1 日1 次。分析:該患者癲癇病史近20 年，入院2 d 前出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。左卡尼汀藥品說明書中明確指出，口服或靜脈注射可引起癲癇發(fā)作，不論先前是否有癲癇病史，先前有癲癇發(fā)作的患者可誘發(fā)癲癇或使癲癇加重。雖然該藥致癲癇大發(fā)作的嚴重不良反應(yīng)少見，機制尚不清楚，但仍需引起醫(yī)師的足夠重視，對有顱內(nèi)疾病史患者尤其高度警惕［11］。建議立即停用左卡尼汀。患者，女性，75 歲，診斷為冠心病、高血壓病3 級、支氣管哮喘伴感染，住院時因咳嗽、咳痰口服蘇黃止咳膠囊3 粒，1 日3 次。分析:蘇黃止咳膠囊的主要成分為麻黃、紫蘇葉，麻黃中的麻黃堿能升高血壓病，引起血壓的改變。有研究指出:蘇黃止咳膠囊每粒含麻黃僅2 mg，按1 次3 粒的劑量，遠低于鹽酸麻黃堿15 mg 的常規(guī)劑量［12］。另外，制劑中含的地龍也具有降壓作用［13］。因此該藥對血壓影響不大。但藥師仍建議對有高血壓病史或當前血壓較高患者仍需注意該藥對血壓的不良作用。

綜上所述，我院目前出院病歷醫(yī)囑點評方式為回顧性點評，即在患者出院后，對其住院期間的用藥情況作出分析評價。該方法可以全面掌握我院住院患者用藥的基本情況，對以后的用藥點評工作重點的確定以及對干預(yù)措施的實施有一定的指導(dǎo)意義，但是缺乏時效性。目前采取的方法是將點評結(jié)果每月及時反饋臨床科室及院方相關(guān)部門，針對相關(guān)問題為臨床醫(yī)護人員進行專題講座，同時也為患者進行用藥教育，以此達到合理用藥干預(yù)的目的。以后考慮采用醫(yī)囑在線點評的方法，但由于在線點評缺乏目標性，工作量巨大，現(xiàn)有條件下無法實現(xiàn)。故希望今后能借助更高效的網(wǎng)絡(luò)合理用藥系統(tǒng)真正實現(xiàn)藥師的在線點評，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，從而起到監(jiān)督和指導(dǎo)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，最終提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量和水平。

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