王洪梅 (山東省泗水縣圣水峪中心衛(wèi)生院藥劑科，山東 濟(jì)寧 273202)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)監(jiān)測(cè)越來(lái)越受到重視，對(duì)ADR 發(fā)生的現(xiàn)狀和原因進(jìn)行分析，可為制定有效遏制和避免ADR 發(fā)生的措施提供依據(jù)。現(xiàn)對(duì)山東省泗水縣圣水峪中心衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)上報(bào)的673 例ADR 報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收取我院2010—2013 年門診與住院臨床科室上報(bào)的673 例ADR 報(bào)告，采用Excel 軟件，對(duì)患者年齡、性別等一般情況及涉及藥品類別、給藥途徑、累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參照《新編藥物學(xué)》(17 版)對(duì)所涉及的藥品進(jìn)行藥理分類;同時(shí)根據(jù)《WHO 藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集》對(duì)ADR 的名稱、發(fā)生程度及轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段發(fā)生ADR 患者的性別分布

673 例發(fā)生ADR 的患者中，男性348 例(占51.71%)，女性325 例(占48.29%);年齡2 個(gè)月～79 歲，其中＞60 歲患者最多(253 例，占37.59%)，其次為＞30 ～40 歲患者(108 例，占16.05%)，見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段發(fā)生ADR 患者的性別分布Tab 1 Distribution of age and gender in ADR cases

2.2 引發(fā)ADR 的藥物種類分布

673 例ADR 共涉及藥品9 大類、68 種，其中抗感染藥引起的ADR 病例數(shù)最多(368 例，占54.68%)，其次為心腦血管系統(tǒng)用藥(162 例，占24.04%)，見(jiàn)表2。368 例抗感染藥引發(fā)的ADR 中，以頭孢菌素為主(211 例，占57.34%)，其次為青霉素類抗菌藥物(82 例，占22.28%)，見(jiàn)表3。

表2 引發(fā)ADR 的藥物種類分布Tab 2 Distribution of varieties of ADR-inducing drugs

表3 引發(fā)ADR 的抗感染藥種類分布Tab 3 Distribution of varieties of ADR-inducing anti-infectious agents

2.3 引發(fā)ADR 的給藥途徑分布及聯(lián)合用藥情況

引發(fā)ADR 的給藥途徑主要為靜脈滴注(549 例，占81.58%)，其次為口服給藥(87 例，占12.93%)，見(jiàn)表4。

表4 引發(fā)ADR 的給藥途徑分布及聯(lián)合用藥情況Tab 4 Distribution of route of administration and combined use of drugs in ADR cases

2.4 ADR 的類型及轉(zhuǎn)歸

673 例ADR 中，已知的ADR 為393 例，占58.40%;新的ADR 為173 例，占25.71%;一般的ADR 為75 例，占11.14%;嚴(yán)重的ADR 為32 例，占4.75%。ADR 轉(zhuǎn)歸方面，治愈23 例(占3.42%)，好轉(zhuǎn)594 例(占88.26%)，未好轉(zhuǎn)42 例(占6.24%)，結(jié)果不詳14 例(占2.08%)，無(wú)死亡病例。

2.5 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

673 例 ADR 主要累及皮膚及其附件(416 例，占61.81%)，其次為消化系統(tǒng)(204 例，占30.31%)，見(jiàn)表5。

表5 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)Tab 5 ADR involved organs and(or)systems and clinical manifestations

3 討論

3.1 ADR 的發(fā)生機(jī)制

幾乎所有的藥物都可引起不良反應(yīng)，只是其程度和發(fā)生率不同［1］。673 例ADR 中，641 例為一般的ADR，32 例為嚴(yán)重的ADR。32 例嚴(yán)重的ADR 均為青霉素類及頭孢菌素類、氟喹諾酮類抗菌藥物引起。ADR 的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與藥物因素及患者自身因素(特異性遺傳)有關(guān)。ADR 一般分為A、B 型反應(yīng)，A 型反應(yīng)為藥品本身藥理作用的加強(qiáng)或延長(zhǎng)，一般發(fā)生率較高、容易預(yù)測(cè)、死亡率較低;B 型反應(yīng)與正常藥理作用無(wú)關(guān)，通常很難預(yù)測(cè)，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率較低，但死亡率較高。

3.2 重點(diǎn)關(guān)注老年患者，勿忽視兒童患者

673 例ADR 報(bào)告統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，＞60 歲的老年患者ADR發(fā)生率較高，為37.59%。老年人因生理、病理原因，各種器官功能逐漸衰退，機(jī)體耐受能力降低，對(duì)藥物的敏感性發(fā)生變化;同時(shí)，老年人又往往同時(shí)患有多種疾病，需要多種藥物聯(lián)合治療，藥物相互作用可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生概率增加［2-4］。因此，應(yīng)加強(qiáng)老年人發(fā)生嚴(yán)重的ADR 監(jiān)測(cè)工作，并根據(jù)老年人的特點(diǎn)合理選擇藥物，簡(jiǎn)化用藥品種，合理給予治療劑量，提高老年人用藥安全性。另外，兒童較成人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因有:藥物代謝速度較成人慢;腎臟排泄功能較差;對(duì)藥物作用的感受性較高，且藥物易進(jìn)入腦內(nèi)等。因此，需加強(qiáng)對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)，使其不但掌握正確的給藥方式，還能及時(shí)觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)表達(dá)能力兒童所發(fā)生的ADR［5］。

3.3 合理應(yīng)用抗感染藥

由表2 ～3 可見(jiàn)，抗感染藥的使用依然“面廣、量大”，其導(dǎo)致的ADR 病例數(shù)高居首位，其中又以頭孢菌素類抗菌藥物為主。頭孢菌素具有抗菌范圍廣、殺菌作用強(qiáng)、臨床療效好、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，故臨床應(yīng)用較多［6］。由表3 可見(jiàn)，引發(fā)ADR 的抗感染藥以發(fā)酵產(chǎn)物來(lái)源的半合成抗菌藥物為多。發(fā)酵類抗菌藥物成分多元化、存在大分子聚合物是其發(fā)生ADR 可能的內(nèi)在原因［7］。而不在藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下、超規(guī)定劑量使用廣譜抗菌藥物及不規(guī)范的給藥速度和給藥間隔是發(fā)生ADR 可能的外在原因［8］。上述結(jié)果提示，藥品研發(fā)、生產(chǎn)單位應(yīng)著力改善生產(chǎn)工藝，減少低活性成分，減少大分子聚合物，降低或消除發(fā)生ADR 的內(nèi)因。同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管，督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物，要求使用抗感染藥時(shí)應(yīng)有明確的感染指征，制定抗感染藥使用的質(zhì)控考評(píng)措施，以有效遏制ADR 發(fā)生［9］。

3.4 合理選用給藥途徑，減少注射劑使用率，減少不當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥

ADR 與藥品的劑型和給藥途徑密切相關(guān)。由表4 可見(jiàn)，靜脈滴注給藥引發(fā)的ADR 病例數(shù)占81.58%，靜脈給藥是引發(fā)ADR 病例數(shù)最多的給藥方式，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［10］。時(shí)間依賴性抗菌藥物致ADR 的發(fā)生率高于濃度依賴性抗菌藥物，其不良反應(yīng)發(fā)生在用藥30 min 內(nèi)，作用及不良反應(yīng)較口服給藥迅速而強(qiáng)烈，臨床表現(xiàn)明顯，易于發(fā)現(xiàn)［11］。同時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合用藥增加了不良反應(yīng)的發(fā)生概率，而且與聯(lián)合用藥的品種數(shù)密切相關(guān)，聯(lián)合用藥的品種數(shù)越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。近年來(lái)，靜脈滴注已成為臨床普遍選擇的給藥途徑，靜脈滴注給藥，血藥濃度上升速度快，在藥物發(fā)揮治療作用的同時(shí)，其不良影響也會(huì)最大限度展現(xiàn)。提醒臨床醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化合理用藥觀念，減少靜脈途徑用藥，減少抗菌藥物的不合理使用，對(duì)易引起胃腸道反應(yīng)的藥物如阿奇霉素、環(huán)丙沙星、替硝唑等應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，同時(shí)避免聯(lián)合應(yīng)用其他具有同樣不良反應(yīng)的藥物［12］。對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)增加給藥頻次，合理設(shè)定給藥速度，嚴(yán)格控制配藥留置時(shí)間，盡可能降低嚴(yán)重ADR 的發(fā)生率［13］。

3.5 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及轉(zhuǎn)歸

ADR 主要累及皮膚及其附件，這類不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、斑丘疹等，易于發(fā)現(xiàn)和診斷，一般停藥或給予抗組胺藥對(duì)癥治療后會(huì)治愈或好轉(zhuǎn)。其他ADR 有些會(huì)與原患疾病的癥狀重疊，較難區(qū)分，雖無(wú)死亡病例，但提示臨床醫(yī)護(hù)人員在用藥過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者生理指標(biāo)的異常及生命體征的變化，部分嚴(yán)重的不良反應(yīng)若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)危及患者生命。

綜上所述，ADR 與患者、藥品種類、給藥途徑等多種因素有關(guān)，許多不良反應(yīng)具有不可預(yù)測(cè)性，但大部分不良反應(yīng)可通過(guò)對(duì)不良事件信息資料的分析提取出主要影響因素?？稍谒幤氛f(shuō)明書“不良反應(yīng)”中增加提示和在“注意事項(xiàng)”中增加警示或操作事項(xiàng);同時(shí)，在臨床治療中，醫(yī)、護(hù)、藥、患四者應(yīng)加強(qiáng)合作，對(duì)ADR 的密切觀察應(yīng)貫穿整個(gè)用藥過(guò)程，增強(qiáng)安全用藥意識(shí)，以盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全、有效［14］。

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