趙曉娟 ，姜 鵬，尹壽祥(皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市人民醫(yī)院藥事科，安徽 馬鞍山 243000)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。自2011 年原衛(wèi)生部頒布《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》以來，該項工作日益受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，我國ADR報告數(shù)量和質(zhì)量均有較大幅度的提高［1］。在臨床用藥過程中，患者個體差異、性別、年齡、遺傳、給藥方法及給藥途徑、用藥時間、給藥劑量、濃度等均為引發(fā)ADR 的重要因素。本文對皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2014年上報的1 112 例ADR 報告進(jìn)行回顧性分析，全面了解ADR發(fā)生的一般規(guī)律及特征，分析下一步工作的努力方向，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2014 年我院收集并上報的ADR 報告1 112 份。

1.2 方法

對我院2014 年的1 112 份ADR 報告按患者性別、年齡、給藥途徑、發(fā)生ADR 的藥品種類、累及器官和(或)系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分類統(tǒng)計分析;依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局(china food and drug administration，CFDA)ADR 監(jiān)測中心評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ADR 程度分級及因果關(guān)系評價。

2 結(jié)果

2.1 ADR 與患者的基本信息

我院2014 年1 112 例ADR 中，男性615 例，占55.31%;女性497，占44.69%，男性與女性的比例為1.24∶1，男性略高于女性。年齡方面，老年患者(＞60 歲)所占比例達(dá)51.35%。所有患者中，既往有藥物過敏史者16 例，有吸煙史者49 例，有飲酒史者30 例，有肝病史者3 例，有腎病史者5 例，有血吸蟲病史及其他病史者4 例。發(fā)生ADR 患者的性別與年齡分布見表1。

表1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡分布(例)Tab 1 Distribution of patients' gender and age in ADR cases(cases)

2.2 ADR 的級別

2014 年1 112 例ADR 報告中，新的、嚴(yán)重的ADR 共有309例，占27.79%。44 例嚴(yán)重的ADR 報告中，43 例均為使用抗腫瘤藥出現(xiàn)的骨髓抑制、肝功能異常、遲發(fā)性腹瀉等。ADR 的級別見表2。

表2 ADR 的級別(例)Tab 2 ADR levels(cases)

2.3 引發(fā)ADR 的藥品劑型及給藥途徑

2014 年1 112 例ADR 報告中，引發(fā)ADR 的藥品劑型(以懷疑藥品統(tǒng)計)以注射劑為主，共851 例。其中注射用無菌或滅菌粉末21 例、注射液830 例(有注射劑口服給藥病例)，占76.53%;其次是片劑184 例，滴眼劑27 例，膠囊22 例，口服溶液、混懸劑18 例，顆粒劑7 例，軟膏2 例，洗劑1 例。給藥途徑以靜脈滴注為主，共803 例;占72.21%。引發(fā)ADR 的給藥途徑見表3。

表3 引發(fā)ADR 的給藥途徑Tab 3 Distribution of route of administration in ADR cases

2.4 引發(fā)ADR 的藥品種類

2014 年1 112 例ADR 所涉及的藥品中，抗菌藥物引發(fā)的ADR 所占比例最高，占25.63%;其次為抗腫瘤藥，占13.94%。涉及的藥品種類及構(gòu)成比見表4。

表4 引發(fā)ADR 的藥品種類及構(gòu)成比Tab 4 Categories of ADR-inducing drugs and the constitution ratio

2.5 ADR 涉及的器官和(或)系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)

2014 年1 112 例病例中，ADR 累及最多的器官和(或)系統(tǒng)是皮膚及其附件，主要表現(xiàn)為瘙癢、皮疹、用藥部位疼痛等;其次為消化系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等;部分患者表現(xiàn)涉及多個器官或系統(tǒng)。ADR 涉及的器官和(或)系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)見表5。

表5 ADR 涉及的器官和(或)系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)Tab 5 ADR-involved gans and (or)systems and clinical manifestations

2.6 ADR 因果關(guān)系判斷

根據(jù)CFDA ADR 監(jiān)測中心的評價原則進(jìn)行評價，2014 年的1 112 例ADR 報告中，評價為“很可能”的有839 例，占75.45%，其余均為“可能”。

2.7 ADR 轉(zhuǎn)歸情況

2014 年的1 112 例ADR 報告，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時處理后，痊愈者782 例，好轉(zhuǎn)者330 例，無加重現(xiàn)象發(fā)生。

2.8 上報ADR 報告人員分類

2014 年1 112 例報告的上報人員中，藥師有37 例，醫(yī)師有405 例，護(hù)士有670 例。

3 討論

3.1 發(fā)生ADR 患者的年齡及其他基本信息

經(jīng)統(tǒng)計表明，2014 年我院發(fā)生ADR 的患者中，男性較多，與目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道略有差異，下一步將繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測［2］。年齡＞60 歲者占51.35%。這不僅與老年人各項生理、心理機(jī)能逐漸衰退，影響藥物的吸收、分布、代謝、排泄有關(guān)，也與多種疾病聯(lián)合用藥時藥物的相互作用影響有關(guān)。此外，有些老年患者用藥依從性較差，不按醫(yī)囑用藥、盲目換藥或更換劑量等也是一個重要原因。同時，目前兒童靜脈用藥者較多，不僅包括抗菌藥物，而且中藥注射劑的使用亦明顯增加，導(dǎo)致ADR有增多的趨勢，可能與用藥方法的選擇有關(guān)［3］。下一步工作中，應(yīng)加強對老年及兒童患者的用藥宣教。

在患者基本信息中，藥物過敏史、吸煙史和飲酒史等一般可詳細(xì)填報，但其家族史，肝、腎病史等收集較少。除信息數(shù)量較少外，也有填寫專業(yè)性要求較強、收集難度較大等原因［4］。而這類信息，尤其是某些遺傳缺陷的個人史和家族史對于藥物的合理選用及ADR 的發(fā)生非常重要，在選藥及填寫報告時均需克服困難，詳細(xì)詢問。

3.2 藥品分類及變化趨勢

2014 年發(fā)生ADR 的藥品中，抗菌藥物位列第1 位。抗菌藥物的合理使用不僅可減少耐藥菌的產(chǎn)生，對于降低由其引發(fā)的ADR 也具有重要意義。臨床抗菌藥物濫用中，以氟喹諾酮類及頭孢類較為明顯［5-6］。近年來，國家對抗菌藥物合理使用越來越重視，連年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治，取得了良好的效果［7］。相比之下，抗腫瘤藥、心血管系統(tǒng)藥所占比例亦較高，嚴(yán)重ADR 更以抗腫瘤藥引發(fā)為主，可能與腫瘤及心血管疾病的發(fā)病率上升有關(guān)。對于這兩類藥，應(yīng)加強合理選擇，必要時可考慮針對ADR 預(yù)防性用藥或開展一些新的檢查項目預(yù)測或避免ADR。使用抗腫瘤藥進(jìn)行化療出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀較為普遍，可根據(jù)患者前一療程的反應(yīng)及身體狀況來選擇下一療程的止吐藥。如蒽環(huán)類抗腫瘤藥具有遲發(fā)性心臟毒性，用藥后1 ～6 個月可發(fā)生難逆性心肌病或心力衰竭［8］。在常用的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗藥中，格拉司瓊不會引起心電圖變化，有心臟并發(fā)癥的患者或同時使用蒽環(huán)類藥時可以選用。第2 代5-HT3受體拮抗藥帕洛諾司瓊與5-HT3受體的親和力明顯增加，對于急性嘔吐和遲發(fā)型嘔吐的作用均明顯優(yōu)于第1 代藥物［9］。尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1(UGT1A1)基因啟動子多態(tài)性與伊立替康化療導(dǎo)致的遲發(fā)性腹瀉、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少具有相關(guān)性，其突變型較野生型患者發(fā)生這2 種嚴(yán)重ADR 的風(fēng)險增加，可在選定化療方案的時候綜合考慮［10］。氯吡格雷抗血小板效應(yīng)存在多樣性，應(yīng)答不良易發(fā)生心肌梗死、支架內(nèi)血栓和死亡等缺血事件，應(yīng)答過度可發(fā)生胃腸道出血、卒中和死亡等出血事件。其中代謝相關(guān)基因多態(tài)性，尤其是肝藥酶CYP2C19 功能缺失基因的多態(tài)性，是個體化差異的重要內(nèi)在因素，此項監(jiān)測也具有越來越重要的臨床意義［11］。

3.3 ADR 類別及表現(xiàn)

新的ADR 可預(yù)知性差，嚴(yán)重ADR 對患者和家庭可造成嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并造成社會醫(yī)療資源的消耗［12］。2014 年，我院上報的1 112 例ADR 報告中，新的、嚴(yán)重的ADR 占27.79%，而世界衛(wèi)生組織認(rèn)為成熟的ADR監(jiān)測系統(tǒng)中，新的、嚴(yán)重的ADR 報告比例應(yīng)達(dá)到30%以上。臨床上部分新的、嚴(yán)重的ADR 存在漏報現(xiàn)象。一方面與醫(yī)護(hù)工作者的工作量較大，無法及時判斷ADR 的類別并上報有關(guān);另一方面，可能也因為部分發(fā)生ADR 的病例中存在用藥不合理現(xiàn)象，出現(xiàn)刻意漏報。

ADR 表現(xiàn)以皮膚及其附件損害和消化系統(tǒng)表現(xiàn)為主，二者合計占69.42%?？紤]與此類表現(xiàn)發(fā)生頻率高、臨床癥狀體征易于觀察、與原患疾病容易辨別有關(guān)。但是目前認(rèn)為在藥物上市后的監(jiān)測中，新的、嚴(yán)重的ADR 具有更重要意義［13］。而此類ADR 通常出現(xiàn)在心血管、內(nèi)分泌、血液、肌肉骨骼等一些監(jiān)測難度較大的器官或系統(tǒng)中。因此，下一步的ADR 監(jiān)測工作中，不僅要關(guān)注報告數(shù)量的變化，更要關(guān)注新的、嚴(yán)重的ADR 以及發(fā)生在一些難于觀察到的器官或系統(tǒng)中的ADR。

3.4 ADR 報告質(zhì)量及上報人員分析

目前，我國對ADR 的上報采取自愿報告制度，醫(yī)藥工作者及患者均可上報，是一種較為經(jīng)濟(jì)的收集ADR 的方法。我院ADR 上報人員主要為護(hù)士、醫(yī)師，藥師較少，無患者上報，出現(xiàn)ADR 之后的處理工作及后續(xù)跟蹤記錄較少。目前ADR監(jiān)測工作中普遍存在護(hù)士的整體認(rèn)知程度偏低，醫(yī)師將更多精力投入到患者的診療中，藥師沒有發(fā)揮應(yīng)有的專業(yè)優(yōu)勢［14］。同時，對ADR 的表現(xiàn)，尤其是一些先兆癥狀不夠重視，而嚴(yán)重ADR 搶救的成功率與合格的觀察和第一時間內(nèi)有效的急救處理具有很大關(guān)系。此外，及時、正確處置和完整記錄，也可減少差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。下一步工作中，不僅要加強對醫(yī)護(hù)人員的要求，臨床藥師也應(yīng)發(fā)揮實際參加臨床工作的優(yōu)勢，增加與患者的溝通與交流，加強對患者的ADR 監(jiān)測并及時上報，在制訂具體治療方案時與醫(yī)護(hù)工作者合作，減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

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