李靈紅 (南陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473010)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，不僅影響患者健康，嚴(yán)重的甚至?xí)＜暗交颊叩纳?］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床用藥中ADR 的發(fā)生率高達(dá)5% ～20%，住院患者中ADR的發(fā)生率為10% ～15%，全球死亡人群中約有1/3 死于藥源性疾?。?］。尤其是近年來，隨著臨床用藥品種日益增多，人均用藥率、群體用藥頻度和數(shù)量不斷上升，ADR 引發(fā)的問題更加突出和嚴(yán)峻，對藥源性疾病的治療也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上升［3］。對ADR 進(jìn)行監(jiān)測和處理，分析評價(jià)ADR 報(bào)告是設(shè)置藥物安全界限的有效保障，同時(shí)也是促進(jìn)臨床安全、合理用藥的重要手段。本調(diào)查擬通過回顧性統(tǒng)計(jì)分析南陽市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2014 年上報(bào)的ADR 報(bào)告，探討ADR發(fā)生的特點(diǎn)、規(guī)律及相關(guān)因素，旨在更好地促進(jìn)我院ADR 監(jiān)測工作的開展，同時(shí)降低或避免ADR 的重復(fù)發(fā)生，確保臨床安全、合理用藥。

1 資料與方法

收集我院2014 年上報(bào)的203 例ADR 報(bào)告，由ADR 監(jiān)測小組人員核實(shí)ADR 情況后，通過網(wǎng)絡(luò)填寫上報(bào)，并利用網(wǎng)站的檢索統(tǒng)計(jì)功能，對ADR 涉及的患者情況、引起ADR 的藥品、給藥途徑、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

我院2014 年合計(jì)上報(bào)203 例有效ADR 報(bào)告。其中有1 例新的ADR 報(bào)告，其余均為已知的、一般的ADR 且無追蹤上報(bào);護(hù)理人員上報(bào)5 例，醫(yī)師上報(bào)198 例;發(fā)生ADR 的患者中女性有99 例，男性有104 例;單獨(dú)用藥報(bào)告197 例，合并用藥報(bào)告6 例，其中注射劑156 例(占76.8%)，口服劑40 例(占19.7%)，其他制劑7 例(占3.5%)。

2.2 引發(fā)ADR 的給藥途徑

不同給藥途徑引發(fā)ADR 的構(gòu)成比不同，以靜脈滴注給藥途徑引發(fā)ADR 最多，共140 例(占69.0%)，其次是口服給藥(占19.7%)，其他給藥途徑引發(fā)的ADR 相對較少。引發(fā)ADR 的給藥途徑分布見表1。

表1 引發(fā)ADR 的給藥途徑分布Tab 1 Distribution of route of administration in ADR cases

2.3 引發(fā)ADR 前18 位藥品及病例數(shù)與構(gòu)成比

經(jīng)對203 例ADR報(bào)告進(jìn)行分析表明，發(fā)生ADR例數(shù)列前18 位的藥品中，抗感染藥(左氧氟沙星、美洛西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)引發(fā)的ADR 所占比例較高。其中，左氧氟沙星引發(fā)的ADR 例數(shù)居首位(占21.0%)，見表2。

表2 引發(fā)ADR 前18 位藥品及病例數(shù)與構(gòu)成比Tab 2 The top 18 drugs that induce ADR，the number of ADR cases and the constituent ratio

2.4 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

從ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)情況來看，全身性損害(如過敏反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、外周水腫、高熱、疼痛)居首位(占26.9%);其次是胃腸道損害(占21.1%)和皮膚及其附件損害(占11.6%)。ADR 主要累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)見表3。

表3 ADR 主要累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 3 ADR-involved organs and (or)systems and clinical manifestations

3 討論

3.1 ADR 上報(bào)情況

從ADR 上報(bào)人員來看，我院2014 年有5 例由護(hù)理人員上報(bào)(2.5%)，其余198 例均由醫(yī)師上報(bào)(97.5%)?？傮w來說，護(hù)理人員上報(bào)的例數(shù)仍遠(yuǎn)低于醫(yī)師上報(bào)的例數(shù)，護(hù)理人員應(yīng)提高對ADR 的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)上報(bào)的責(zé)任意識(shí)。從報(bào)告類型來看，仍以已知的、一般的ADR 為主，上報(bào)的新的ADR 僅有1 例，占總例數(shù)的0.5%，沒有嚴(yán)重的ADR 上報(bào)，也無群體ADR 上報(bào)，有待在今后的工作中引起重視。

3.2 ADR 與給藥途徑

在203 例ADR 報(bào)告中，靜脈給藥的有140 例，口服給藥的有40 例，這與報(bào)告來源主要以住院患者為主有關(guān)。靜脈滴注給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液，無肝臟首關(guān)效應(yīng)，對機(jī)體的刺激較強(qiáng)，藥物濃度、pH、滲透壓、內(nèi)毒素、微粒、雜質(zhì)以及用于保持藥物穩(wěn)定性的附加劑，都有可能使患者發(fā)生ADR［4］。而且，靜脈滴注給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，輸液量大、給藥時(shí)間長、配伍復(fù)雜，加之客觀或主觀上在輸液過程中的失誤，均可能導(dǎo)致不同程度的ADR 發(fā)生［5］。另一方面，由于靜脈滴注給藥多用于住院或門診留院觀察的患者，ADR 出現(xiàn)的時(shí)間通常較短，臨床易于發(fā)現(xiàn)，故ADR 報(bào)告率明顯高于其他用藥途徑。因此，在今后的用藥過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的給藥途徑，在確保療效的前提下盡量減少靜脈滴注給藥［6］。

3.3 ADR 與藥物品種分布

在ADR 所涉及到的藥物品種分布中，抗感染藥居首位，其中主要是氟喹諾酮類(左氧氟沙星，占21.1%)和頭孢菌素類(頭孢哌酮/舒巴坦，占10.5%;頭孢西丁，占4.2%;頭孢他啶，占3.2%;頭孢替安，占3.2%)。

ADR 的出現(xiàn)概率與藥物使用頻率相關(guān)，抗感染藥臨床應(yīng)用非常廣泛，而且存在無明顯指征用藥、劑量過大、療程過長等問題，造成了ADR 的發(fā)生率增多［7-8］。濫用抗感染藥不僅容易引發(fā)不必要的ADR，而且會(huì)造成抗感染藥的快速耐藥及破壞機(jī)體的正常菌群。因此，臨床醫(yī)師在使用抗感染藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，掌握用藥指征，避免濫用，并密切觀察患者的用藥全過程。

氟喹諾酮類藥因抗菌譜廣、不需做皮膚試驗(yàn)和使用方便，使得臨床廣泛應(yīng)用。應(yīng)用氟喹諾酮類藥后患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、譫妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較其他藥物常見，上述情況一旦發(fā)生應(yīng)立即換用其他類抗菌藥物。這可能是由于該類藥物結(jié)構(gòu)中含有氟原子，脂溶性高，易透過血-腦脊液屏障;另外，其所含的哌嗪環(huán)使其與γ-氨基丁酸(GABA)受體拮抗藥的結(jié)構(gòu)相似，二者均可使患者的中樞興奮性增加［9］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用氟喹諾酮類藥易引起心臟毒性、血糖異常等嚴(yán)重ADR［10-11］，我院也有較多使用左氧氟沙星注射劑等氟喹諾酮類藥引起的ADR，雖然尚未出現(xiàn)上述相關(guān)嚴(yán)重ADR，但還是要提醒臨床謹(jǐn)慎使用該類藥。

另外，頭孢菌素類藥抗菌譜廣，不良反應(yīng)相對較少，臨床大量應(yīng)用，ADR 報(bào)道也隨之逐漸增多［12-13］。此類藥的ADR 主要是因其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺母核易降解且易在體內(nèi)成為抗原，誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，因而過敏樣反應(yīng)及過敏性休克在該類藥的ADR 中占很大比例。應(yīng)進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)研究，提高頭孢菌素類藥的純度，以減少ADR 的發(fā)生率。

3.4 ADR 與臨床表現(xiàn)

在藥物引起的ADR 中，全身性損害有65 例(占26.9%)，居首位。其主要表現(xiàn)有過敏反應(yīng)、發(fā)熱、疼痛、寒戰(zhàn)、乏力、外周水腫、高熱等。

胃腸道系統(tǒng)損害共有51 例(占21.1%)，多由氟喹諾酮類、青霉素類和抗腫瘤藥引起，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐。要降低胃腸道系統(tǒng)ADR 的發(fā)生率，需適當(dāng)把握給藥方法和時(shí)間，首先盡量不要讓患者在空腹時(shí)用藥，如左氧氟沙星;其次，口服胃腸道反應(yīng)較大的藥物時(shí)可改用其他劑型或配合使用一些胃黏膜保護(hù)劑、止吐藥、抗膽堿藥等，以盡量減輕胃腸道癥狀。

皮膚及其附件損害發(fā)生于皮膚黏膜表面，一些相關(guān)的皮疹、瘙癢、紅腫等臨床表現(xiàn)容易觀察和診斷［14］，一般癥狀較輕，嚴(yán)重的也可能引起剝脫性皮炎等，本次統(tǒng)計(jì)中有28 例因皮膚損害導(dǎo)致病程延長或加重。致敏藥物主要為β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類和中藥制劑等。為了預(yù)防和減少皮膚及其附件損害的發(fā)生，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢患者有無藥物過敏史，需做皮膚試驗(yàn)的藥物即使皮膚試驗(yàn)呈陰性，在用藥過程中也必須密切觀察，一旦有藥疹出現(xiàn)，應(yīng)立即停用可疑藥物，若為較嚴(yán)重的藥疹可用抗組胺藥、皮質(zhì)激素等對癥治療。

4 對我院ADR 上報(bào)的思考

4.1 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)ADR 的監(jiān)管與防范

從整體上看，我院的ADR 上報(bào)數(shù)量還不足。除了醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)意識(shí)不強(qiáng)外，還有部分原因是ADR 的臨床表現(xiàn)常被某些疾病的多種表現(xiàn)所掩蓋，難以識(shí)別。近年來，患者的健康意識(shí)、權(quán)利意識(shí)、法律意識(shí)日益增強(qiáng)，因ADR 引發(fā)的藥患糾紛逐漸增多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高主動(dòng)上報(bào)ADR 的意識(shí)和自覺性。建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)ADR 的監(jiān)管與防范，建立醫(yī)、藥、護(hù)全方位的ADR 監(jiān)測網(wǎng)，實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，降低ADR 的漏報(bào)率并長期將此作為我院質(zhì)量考評內(nèi)容之一。

4.2 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

從事ADR 監(jiān)測的工作人員要加強(qiáng)藥物流行病學(xué)和臨床藥理知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)有關(guān)ADR 知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提高監(jiān)測人員的綜合素質(zhì)［15］。藥學(xué)部應(yīng)牢固樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)，加強(qiáng)ADR 監(jiān)測，減少ADR 的發(fā)生，確保民眾用藥安全。

4.3 加強(qiáng)用藥咨詢

加強(qiáng)用藥咨詢，使患者掌握正確的用藥方法與劑量，及時(shí)向臨床和患者提供相關(guān)的ADR 信息，盡可能避免和減少ADR的發(fā)生。

［1］ 梁延平，鄭文文，孫永旭，等.150 例中藥不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(4):329-331.

［2］ 張潔璟，張延偉.我院2010 年臨床使用藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(3):394-396.

［3］ 朱光貴.某院2011—2013 年藥品不良反應(yīng)的分析［J］. 中國醫(yī)藥指南，2014，12(36):143.

［4］ 欒瑞玲，張樹平，王桂花，等. 我院639 例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國藥房，2012，23(34):3233-3235.

［5］ 張茜，彭磊，劉麗萍. 我院2010 年藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(4):554.

［6］ 劉曉倩，孟現(xiàn)奇，范秀英. 某院744 例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(12):2413.

［7］ 胡燕，白繼庚，胡先明，等.我國抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對策探討［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(2):128.

［8］ 劉耀華.77例抗感染藥物靜脈滴注引起不良反應(yīng)/事件分析［J］.中國藥物評價(jià)，2013，30(1):46.

［9］ 曹迪，王儒強(qiáng)，張士勇.我院500 例藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告分析［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12(6):568.

［10］ 付鐵梅，田麗娟. 喹諾酮類藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)及合理應(yīng)用［J］.中國藥業(yè)，2011，20(23):48.

［11］ 尤浩.23 例氟喹諾酮藥嚴(yán)重不良反應(yīng)分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(9):735.

［12］ 金怡.87 例頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)分析［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(11):1789.

［13］ 閆啟光.32 例頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(8):1220.

［14］ 孟祥云，高雷，姜怡.某院581 例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］. 安徽醫(yī)藥，2015，19(1):199.

［15］ 王智勇，劉高峰，劉娟，等.我院2008 年234 例藥品不良反應(yīng)報(bào)告回顧性分析［J］.沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(7):64.