趙曉彥 ，蘇明杰，劉秀平，王 君(北京回龍觀醫(yī)院藥劑科，北京 100096)

抗菌藥物是臨床普遍應(yīng)用的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應(yīng)用存在較為嚴重的不合理現(xiàn)象，造成醫(yī)藥資源的浪費和醫(yī)療費用的增長，更為嚴峻的是細菌耐藥情況日益突出，已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)［1］。為進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，衛(wèi)生部在2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的基礎(chǔ)上再次頒布了《2012 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》［2］。北京回龍觀醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為三級甲等精神?？漆t(yī)院，患者住院時間長，并長期應(yīng)用精神科藥物。精神科藥物是一類特殊藥物，會出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、困倦感明顯、頭暈、血壓降低、跌倒、癲癇閾值降低等不良反應(yīng)，因此當住院患者發(fā)生感染，醫(yī)師在確定治療方案時，更需要考慮藥物相互作用，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)疊加，提高服藥依從性，保證足夠療效。本調(diào)查通過對我院住院患者抗菌藥物的應(yīng)用情況進行調(diào)查分析，為精神科患者抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2013 年1—12 月出院精神科患者數(shù)據(jù)。

1.2 方法

按以下項目逐一記錄患者病歷號、主要診斷、住院時間、感染部位及類型，是否使用抗菌藥物及所用抗菌藥物的名稱、規(guī)格、給藥途徑、用藥劑量、用藥時間、聯(lián)合用藥情況、用藥指征、是否使用限制性抗菌藥物、是否做病原學(xué)檢查及藥敏試驗等，采用Excel 2003 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在調(diào)查的4 114 例出院患者病歷中，應(yīng)用抗菌藥物的患者為446 例，其中男性254 例，女性192 例;年齡最小14 歲，最大95 歲，平均年齡57 歲;住院時間最長53 年，最短16 d，平均住院日為176.33 d;感染患者的原患疾病主要包括精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙等。

2.2 感染率及感染分布

4 114 例精神科住院患者中發(fā)生感染患者446 例，感染率為10.84%。按感染部位統(tǒng)計(同一患者住院期間多次、多部位感染累計)排名前3 位的分別是上呼吸道感染223 例次(37.99%)、下呼吸道感染173 例次(29.47%)、口腔感染81 例次(13.80%)，見表1。

表1 感染部位分布Tab 1 Distribution of infection sites

2.3 抗菌藥物應(yīng)用總體情況

4 114 例患者中，使用抗菌藥物患者446 例，按同一患者住院期間多次、多部位感染累計抗菌藥物使用例次為587 例次，使用率為10.84%;聯(lián)合用藥情況:單用一種抗菌藥物者占95.22%，二聯(lián)使用者占4.78%，無多種抗菌藥物聯(lián)用情況;抗菌藥物使用時間(同一患者住院期間多次使用累計)最長的67 d，最短的1 d，平均為11 d;給藥方式以口服給藥為主(56.42%)，其次為靜脈注射給藥(43.58%)。

2.4 主要使用的抗菌藥物品種

446 例使用抗菌藥物的患者主要使用抗菌藥物品種為頭孢菌素類、氟喹諾酮類。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)公布抗菌藥物的限定日劑量(defined daily dose，DDD)來計算抗菌藥物的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)。主要使用的抗菌藥物品種DDDs 見表2。

表2 抗菌藥物使用情況分析Tab 2 Analysis of application of antibiotics

2.5 病原體送檢及藥敏試驗

587 例次使用抗菌藥物的住院患者中(同一患者住院期間多次、多部位感染累計)，進行病原體檢測者325 例次，病原體送檢率為55.37%;其中使用限制級抗菌藥物45 例次，送檢率為100%。共送檢標本325 份，培養(yǎng)陽性的標本10 份，培養(yǎng)陽性率為2.15%;進行藥敏試驗7 例次，占培養(yǎng)陽性率的70.00%。

2.6 抗菌藥物使用合理性

根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書，從抗菌藥物應(yīng)用時給藥方案確定、適應(yīng)證、給藥途徑、用藥劑量、應(yīng)用療程、藥物配伍、不良反應(yīng)等方面，對446 例出院患者共計587 例次抗菌藥物臨床使用的合理性進行點評，其中使用合理者466 例次，合理率為79.39%;臨床不合理使用抗菌藥物主要表現(xiàn)在抗菌藥物遴選不適宜，其次為用法、用量不適宜，見表3。

表3 抗菌藥物不合理使用情況分布Tab 3 Distribution of irrational application of antibiotics

3 討論

安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟地用藥，是國際合理用藥調(diào)研中心對合理用藥的要求［3］。合理使用抗菌藥物才是避免和延緩抗菌藥物耐藥性產(chǎn)生的最佳途徑［4］。另外，我院為精神?？漆t(yī)院，精神科患者大多住院時間長，并長期服用精神科藥物，精神科藥物大多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為避免藥物不良反應(yīng)，減少藥物不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥物時，也更加謹慎。從調(diào)查結(jié)果看，本院抗菌藥物使用存在如下幾種情況:

(1)我院精神科住院患者感染率偏高，本次調(diào)查顯示我院精神科患者感染率為10.84%，分析我院精神科住院患者感染率偏高的相關(guān)因素主要有:①精神科患者病程長、住院時間較長，此次抽查患者平均住院時間為176.33 d，最長為53 年。②精神科患者個人生活、飲食起居、社會功能等方面均有不同程度的損害，有些患者意識不清、個人衛(wèi)生差，均導(dǎo)致感染的機率增加。③長期使用抗精神病藥物也可造成機體白細胞計數(shù)下降，免疫力降低［5］。另外由于精神科藥物的過度鎮(zhèn)靜作用，可抑制呼吸道纖毛運動功能，使正常的呼吸道生理防御機能下降，產(chǎn)生唾液增加，咳嗽、吞咽反射減弱等不良反應(yīng)，當患者處于深睡眠狀態(tài)或進食、飲水時易發(fā)生嗆咳而致口腔分泌物或殘留食物誤吸入呼吸道，導(dǎo)致吸入性肺炎［6］。

(2)我院精神科抗菌藥物使用率偏高，我院抗菌藥物使用率為10.84%，高于《2012 年抗菌藥物專項整治活動方案》中規(guī)定的精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過5%的指標。分析主要原因有:①精神科患者住院時間長，感染的幾率大，導(dǎo)致感染率偏高。在此次的調(diào)查中最長的住院時間為53 年。我院2013 年平均住院時間為176.33 d。②針對精神病患者的特殊性預(yù)防使用抗菌藥物有關(guān)。由于精神科患者長期使用精神科藥物，導(dǎo)致免疫力偏低，易感染。另外有些患者意識不清，衛(wèi)生習(xí)慣差，并且精神科住院患者處于封閉式病房中，醫(yī)師有時避免交叉感染，預(yù)防性使用抗菌藥物。如:未診斷明確的感染預(yù)防使用抗菌藥物、指征不明確(患者不明原因發(fā)熱、血象高等)預(yù)防性用藥等。

(3)我院精神科抗感染主要使用的抗菌藥物品種及劑型較合理，但臨床醫(yī)師在抗菌藥物選用上存在不合理情況，本調(diào)查結(jié)果顯示，精神科感染主要為呼吸道感染，這與國內(nèi)報道一致［7-9］。由表2 可以看出，我院使用率排名前5 位的抗菌藥物品種主要是應(yīng)用于呼吸道感染的氟喹諾酮類、頭孢菌素類抗菌藥物，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。在排名前5 位抗菌藥物中，有3 種為口服劑型，這與“輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥”的指導(dǎo)原則相符。呼吸道感染在我院高發(fā)具有精神科特殊性，分析原因可能有:①精神科封閉式病房增加了呼吸道感染的幾率。②精神科患者病程越長，住院時間越長，易感性就會增加。③季節(jié)的因素。呼吸道感染好發(fā)于冬季，由于氣溫驟變，濕度大，門窗經(jīng)常關(guān)閉，空氣流通差，均為呼吸道感染的誘發(fā)因素。④患者服用抗精神病藥物，大部分抗精神病藥物具有過度鎮(zhèn)靜作用，可抑制呼吸道纖毛運動功能，使正常的呼吸道生理防御機能下降［10］。另外值得一提的是，在此次調(diào)查中，精神科高發(fā)的胃腸道感染在我院卻很少有。精神科患者在各種各樣的精神癥狀支配下，不能正確敘述軀體不適，個人自理能力下降，個人衛(wèi)生條件差，亂吃東西等等都是造成胃腸道感染的因素。我院醫(yī)護人員切實做好胃腸道感染的預(yù)防與控制工作，包括對配餐間、病區(qū)餐廳、患者餐具等消毒工作、督促患者就餐前洗手、對患者的精心護理、防止患者吃不潔的食物等等。預(yù)防胃腸道感染發(fā)生，減少抗菌藥物的使用。

精神科患者大多長期服用精神科藥物，精神科藥物是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊藥物，藥物不良反應(yīng)大，并且大多數(shù)藥物從肝臟代謝，再給患者合并應(yīng)用其他藥物時，醫(yī)師往往非常謹慎小心。此次調(diào)查顯示，個別臨床醫(yī)師在抗菌藥物選用上，仍存在不合理現(xiàn)象。上呼吸道感染首先考慮病毒感染，合并細菌感染時應(yīng)考慮覆蓋溶血性鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌等常見革蘭氏陽性菌，應(yīng)優(yōu)選青霉素或第1、2 代頭孢菌素口服或靜脈滴注。在用藥前做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。若首選左氧氟沙星，對于精神科患者來說，更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟以及腎臟的不良反應(yīng)。尤其對于那些老年患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率，調(diào)整用量或調(diào)整給藥頻次，注意嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。

另外對于罹患醫(yī)院獲得性肺炎并且基礎(chǔ)疾病多的老年患者，應(yīng)考慮主要是革蘭氏陰性桿菌(以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主)、耐藥菌株以及厭氧菌［11］，若只單一選用阿奇霉素、克林霉素或頭孢呋辛都是不適宜的。阿奇霉素對耐藥革蘭氏陽性菌以及耐甲氧西林的葡萄球菌耐藥，同時對變形桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌等革蘭氏陽性菌通常也耐藥。頭孢呋辛為第2 代頭孢菌素，對革蘭氏陽性菌活性強，對革蘭氏陰性菌活性不及第3 代頭孢菌素，對非發(fā)酵菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、銅綠假單胞菌、非典型病原體無活性?？肆置顾貙Ω锾m氏陽性菌和厭氧菌有較強活性，但對流感嗜血桿菌以及大多數(shù)革蘭氏陰性菌耐藥。可選用頭孢哌酮/舒巴坦治療，必要時聯(lián)用左氧氟沙星。

(4)我院細菌培養(yǎng)以及藥敏實驗陽性率不高?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，臨床使用抗菌藥物必須明確診斷，明確致病菌，有針對性地選擇抗菌藥物，避免和延緩抗菌藥物耐藥性產(chǎn)生。病原學(xué)檢測和藥敏試驗是合理選用抗菌藥物治療的主要依據(jù)，我院精神科使用抗菌藥物患者病原體送檢率為55.37%，其中使用限制級抗菌藥物送檢率為100.00%。但醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物的比例仍較低，主要的問題是我院細菌培養(yǎng)的陽性率不夠高，是因為受很多因素影響，要想提高細菌培養(yǎng)陽性率，就要注意各個環(huán)節(jié)的影響因素，包括采集標本的時間、部位、采集的次數(shù)以及送檢過程是否被污染等等。另外實驗室中實驗儀器的選擇、培養(yǎng)基的選擇、藥敏試紙、pH值、細菌標本濃度都是影響結(jié)果的因素［12］。

綜上所述，我院精神科抗菌藥物使用合理率較高，但仍存在抗菌藥物不合理使用的情況?？咕幬锏暮侠硎褂檬翘岣咂浏熜?、降低不良反應(yīng)、減緩細菌耐藥性的關(guān)鍵。針對我院精神科患者特殊性，臨床醫(yī)師更應(yīng)該合理選用抗菌藥物，避免藥物相互作用，提高合理用藥水平高。針對目前我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，應(yīng)進一步加強抗菌藥物使用管理:(1)降低感染率，從根源上減少抗菌藥物的使用。針對精神科病區(qū)的特殊性應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，做好感染分級與隔離、病床消毒與管理，加強精神疾病患者的生活護理，重視患者個人衛(wèi)生，做好物品消毒，并加強對患者進行感染相關(guān)健康教育，減少醫(yī)院相關(guān)感染尤其是交叉感染的情況，控制感染的發(fā)生與傳播。(2)加強醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物結(jié)構(gòu)性質(zhì)、藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌證的研究，提高臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識和能力，減少經(jīng)驗用藥。(3)積極開展病原學(xué)檢查和藥敏試驗，避免經(jīng)驗用藥和盲目聯(lián)用情況。由于個別醫(yī)師憑主觀經(jīng)驗用藥、無指征使用抗菌藥物、選藥不合理、藥物聯(lián)用不當，所以本院仍然有個別病例出現(xiàn)了不合理使用抗菌藥物的問題。應(yīng)及早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，這是合理用藥的關(guān)鍵所在。

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