趙喜榮 ，張文玲，王 瑞(.解放軍64 醫(yī)院感染控制科，太原 03000;.解放軍64 醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，太原03000)

外科手術(shù)切口發(fā)生感染，與多種因素有關(guān)，其中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是否規(guī)范合理，預(yù)防用藥時機(jī)及術(shù)后用藥時間等是直接影響手術(shù)切口感染的重要因素之一［1］。加強(qiáng)外科圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，控制耐藥菌的形成與發(fā)展，也是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施［2］。為規(guī)范外科圍術(shù)期用藥，加強(qiáng)抗菌藥物選擇與使用的合理性，本調(diào)查參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院管理評價指南》(2008 年版)，通過醫(yī)院電子信息平臺，采用臨床觀察方法，實(shí)時查閱并收錄和跟蹤登記2014 年1—6 月份解放軍264醫(yī)院(以下簡稱“我院”)256 例清潔切口手術(shù)患者病歷，對其圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性、手術(shù)切口甲級愈合情況、院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析研究，為醫(yī)院提供抗菌藥物應(yīng)用的準(zhǔn)確信息，為規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，有效預(yù)防院內(nèi)手術(shù)感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

實(shí)時查閱臨床病歷，收錄和跟蹤登記2014 年1—6 月份醫(yī)院128 例清潔切口手術(shù)患者出院病例，手術(shù)類型包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)、乳房病損切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和甲狀腺切除術(shù)等清潔手術(shù)。其中男性148 例，女性108 例，年齡3 ～83 歲，平均(38.47 ±21.70)歲，其中高齡、糖尿病、高血壓病等高危患者有58 例。所有的手術(shù)患者在術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等感染跡象，圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用均為預(yù)防性用藥。

1.2 方法

采用臨床觀察方法，通過醫(yī)院電子信息平臺實(shí)時查閱2014 年1—6 月份臨床病歷，收錄和跟蹤登記256 例清潔切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物種類選擇、應(yīng)用時機(jī)和時間、使用方法等信息，分析用藥合理性，提出規(guī)范措施。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》文件精神判斷抗菌藥物使用是否合理，分析所有患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，并依據(jù)根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對其合理性進(jìn)行評價，以《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對患者醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院管理評價指南》分析醫(yī)院手術(shù)切口感染，判斷甲級手術(shù)切口愈合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況

256 例清潔切口手術(shù)患者中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物104 例，總使用率為40.63%，有154 例未應(yīng)用抗菌藥物。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用合理性

2.2.1 用藥時機(jī):104 例清潔切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥時間分布為術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)用藥68 例，占65.38%，術(shù)前未使用，術(shù)后開始使用抗菌藥物的36 例，占34.62%，見表1。

2.2.2 用藥期:104 例清潔切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用中，無術(shù)前＞2 h 用藥患者;術(shù)后用藥＜24 h 者16 例，為15.38%;24 ～48 h 者52 例，占50%;48 ～72 h 者16 例，占15.38%;超過72 h 者20 例，占19.23%，見表1。

表1 104 例患者抗菌藥物用藥時機(jī)和持續(xù)使用時間Tab 1 The time of starting and continuous application of antibiotics in 104 cases of patients

2.2.3 用藥指征與種類選擇:104 例應(yīng)用抗菌藥物清潔切口手術(shù)患者，用藥指征合理的有82 例，合理性用藥占78.85%，79 例患者應(yīng)用抗菌藥物品種選擇合理，合理性用藥為75.96%;15 例患者使用阿莫西林/氟氯西林鈉，2 例使用頭孢甲肟，8 例兩聯(lián)用藥，均為不合理聯(lián)合用藥?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)和使用情況分別見表2 ～3。清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥指征及品種選擇情況進(jìn)一步分析表明，醫(yī)院外科清潔術(shù)圍術(shù)期用抗菌藥物為第1 代頭孢菌素中的頭孢唑啉鈉占38.46%，屬于合理選擇范圍，第2 代頭孢菌素中的頭孢呋辛鈉和頭孢孟多占26.92%，比較合理;有2 例使用第3 代頭孢類抗菌藥物，15 例使用阿莫西林/氟氯西林鈉和8 例聯(lián)合用藥的為不合理用藥。

表2 清潔切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 The evaluation standards of prophylactic application of antibiotics for cut cleaning in perioperative surgery

表3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇情況Tab 3 The selection of prophylactic application of antibiotics for cut cleaning in perioperative surgery

2.2.4 手術(shù)切口感染、不良反應(yīng)發(fā)生和愈合情況:256 例患者中，甲級愈合例數(shù)為244 例，愈合率為95.31%;切口感染發(fā)生2 例，為0.78%;256 例患者中未見有藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征

按照衛(wèi)生部相關(guān)管理要求，三級醫(yī)院清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例應(yīng)控制在30%以下。下列高危情況下可考慮預(yù)防使用抗菌藥物:手術(shù)時間長、范圍大、組織損傷嚴(yán)重、出血多、污染機(jī)會增加;手術(shù)涉及重要器官，如心、腦、眼等，一旦發(fā)生感染后果比較嚴(yán)重;還有包括其他高危人群如高齡患者、糖尿病控制不佳患者，惡性腫瘤、放化療期患者等。本次調(diào)查結(jié)果，256 例清潔切口手術(shù)患者有154 例未應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防性使應(yīng)抗菌藥物104 例，總使用率為40.63%，超過規(guī)定要求。256 例清潔切口手術(shù)患者中，28 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，只有1 例高齡糖尿病患者應(yīng)用抗菌藥物，用藥指征把握較好;骨科手術(shù)中，單純內(nèi)固定取出42 例，有26 例未應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物指征把握有待進(jìn)一步提高。

3.2 抗菌藥物用藥時機(jī)和持續(xù)時間

目前國內(nèi)外許多臨床資料顯示，抗菌藥物在外科領(lǐng)域進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛，手術(shù)患者通過術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可以在可能發(fā)生切口污染之前使機(jī)體組織內(nèi)的藥物達(dá)到一定的濃度，從而有效抑制細(xì)菌的繁殖［3］。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)血藥濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后再開始用藥又錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時機(jī)，同樣難以達(dá)到有效預(yù)防切口感染的目的［4］，但是也有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用時間與切口發(fā)生感染的概率并無明顯的關(guān)系［5］。在過量應(yīng)用抗菌藥物的情況下，細(xì)菌的耐藥性反而會增加，導(dǎo)致容易發(fā)生感染。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用與《醫(yī)院感染管理規(guī)范》所建議的抗菌藥物應(yīng)用具有較大差異。除表現(xiàn)在抗菌藥物應(yīng)用指征過寬外，還有34.62%的患者是在術(shù)后應(yīng)用，與規(guī)范的要求具有較大差異。對于用藥時機(jī)和時間，目前普遍的觀點(diǎn)是接受清潔手術(shù)患者在行皮膚切開前30 min 至2 h 內(nèi)預(yù)防性給予抗菌藥最好，在術(shù)前和術(shù)中給藥，對感染的控制率可以明顯強(qiáng)于僅在術(shù)后給藥［6］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，還有很大一部分醫(yī)師在預(yù)防用藥時多在術(shù)后給藥，而且用藥時間大于48 h，有的甚至用到7 d，有研究結(jié)果顯示預(yù)防用藥時間過長，容易產(chǎn)生耐藥菌株和腸菌群紊亂，還容易導(dǎo)致由耐藥菌引起的嚴(yán)重合并感染［7］。由此可見雖然我院對I 類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物進(jìn)行了有效干預(yù)，并取得了一定的效果［8］，但是臨床干預(yù)的持續(xù)性還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.3 抗菌藥物的選擇及其用法、用量

預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需根據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的細(xì)菌種類選用抗菌藥物，所選的抗菌藥物應(yīng)為殺菌劑，且有較高的組織滲透能力、較好的價格與效益比、安全、不良反應(yīng)少。清潔切口一般首選頭孢唑啉鈉、頭孢拉啶等。2009 年衛(wèi)生部38 號文明確規(guī)定了圍術(shù)期預(yù)防用藥的選擇，給出了具體的用法、用量，并且要求進(jìn)一步規(guī)范氟喹諾酮類藥物的使用［9］。本次調(diào)查結(jié)果顯示:多數(shù)醫(yī)師選擇使用頭孢唑啉、頭孢呋辛和克林霉素等，有的醫(yī)師選用頭孢甲肟或硫酸依替米星，有的甚至加用左氧氟沙星氯化鈉做為預(yù)防用藥。雖然預(yù)防用抗菌藥物選擇多數(shù)符合規(guī)定，但是還有醫(yī)師在初次給藥時即選擇廣譜、新、貴的抗菌藥物或者兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，對于抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則不能正確掌握，盲目給藥。在用法、用量上有部分病例出現(xiàn)頭孢唑啉單次劑量給予3 g，2 次/d，頭孢呋辛3 g，2 次/d 等現(xiàn)象，單次給藥劑量過大不僅會使藥物毒性增強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生也大大增加，而應(yīng)用廣譜抗菌藥物并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，增加了二重感染的機(jī)會，同時增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10-11］。

3.4 手術(shù)切口愈合、院內(nèi)感染

256 例患者中，手術(shù)切口甲級愈合例數(shù)為244 例，愈合率為95.31%;切口感染發(fā)生2 例，為0.78%，均符合國家有關(guān)規(guī)定［12］。本次調(diào)查分析，未使用抗菌藥物的病例手術(shù)切口愈合均為甲級愈合，并且均未發(fā)生切口感染。發(fā)生切口感染的2 例患者為老年女性，1 例為糖尿病患者，雙側(cè)乳腺切除術(shù)后手術(shù)切口一側(cè)發(fā)生感染，另1 例為75 歲臥床患者髕骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)后感染，2 例患者經(jīng)對癥治療后感染痊愈，發(fā)生感染情況與有關(guān)文獻(xiàn)報道一致［13］。這說明清潔切口預(yù)防術(shù)后感染，預(yù)防使用抗菌藥物不能取代嚴(yán)格的消毒、滅菌和精細(xì)的無菌操作技術(shù)。鑒于我國國情，筆者也認(rèn)為對擇期清潔切口患者在做好術(shù)前準(zhǔn)備工作、嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌操作技術(shù)原則、盡量縮短患者術(shù)前住院時間等綜合預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，高危患者可以給與第1 代頭孢菌素類藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，在患者不存在高危因素是清潔切口時可以不使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防術(shù)后切口感染，這樣既降低了用藥費(fèi)用，也達(dá)到了預(yù)期目的［14］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院清潔切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性與以往相比有很大提高［7］，但是還存在一定的不合理使用現(xiàn)象，預(yù)防使用率還可以繼續(xù)降低，預(yù)防用藥品種和用量應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定和藥品說明書執(zhí)行，用藥時機(jī)和持續(xù)時間還可以進(jìn)一步改善。針對這些情況，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)多部門協(xié)作管理，制訂相應(yīng)的調(diào)控政策，加大監(jiān)管力度，加強(qiáng)抗菌藥物圍手術(shù)期的合理應(yīng)用，縮短患者的用藥時間和住院時間，有效預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生，降低患者的治療費(fèi)用。

［1］ 趙振寰，馬霖，曹玉，等.Ⅰ類手術(shù)切口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物關(guān)系探討［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(16):3459-3461.

［2］ 王芳，馬榮惠. 剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的調(diào)查［J］.中國婦幼保健雜志，2006，21(9):1192-1194.

［3］ 付秋冰，劉靜，劉風(fēng)云.4806 例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(20):4343-4345.

［4］ 于麗，李金麗，李艷瑛.3 種清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(5):414-415.

［5］ Stefansdottir A，Robertsson O，W Dahl A，et al.Inadequatetiming of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery. Wecan do better［J］.Aeta Orthop，2010，80(6):633-638.

［6］ 劉念，劉付寶.外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時機(jī)［J］. 肝膽外科雜志，2009，17(1):26-27.

［7］ 閆賦琴，呂娟麗，孫慧萍，等.228 例I 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的調(diào)查分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(4):3012-3013.

［8］ 趙喜榮，郝曉菁，王種德，等.Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物臨床干預(yù)效果評價［J］.中國醫(yī)藥，2013，8(3):410-411.

［9］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.2009-03-23.

［10］ 李興華，周國民，曾永蘭.骨科I 類切口感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］中國藥房，2009，20(8):575-577.

［11］ 肖永紅，王進(jìn)，朱燕，等. Mohnarin2008 年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16):2377-2383.

［12］ 衛(wèi)生部. 關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評價指南(2008 版)》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27 號.2008-05-13.

［13］ 黃麗萍，嚴(yán)書華，孫德林.356 例清潔切口手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(6):156-157.

［14］ 李雅，楊小力.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性分析. ［J］.中國處方藥，2013，11(6):50-52.