張盈華++閆江

摘 ?要？演中國(guó)老齡化和高齡化推動(dòng)失能老人的數(shù)量不斷增加。然而，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老以及引導(dǎo)社會(huì)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的政策都存在供給不足現(xiàn)象：專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以收住健康老人為主，大多數(shù)完全失能老人無法得到專業(yè)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供求存在“錯(cuò)位”;因空巢家庭增加和中年女性人口相對(duì)減少，非正式的家庭養(yǎng)老也面臨供給不足;社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)沒有發(fā)育，政策引導(dǎo)不足。解決上述三個(gè)問題，是建立老年長(zhǎng)期照護(hù)制度的關(guān)鍵。為此，要通過社會(huì)化和產(chǎn)業(yè)化政策，培育社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，從而增加養(yǎng)老服務(wù)人員供給;長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，必須建立強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，以解決老年養(yǎng)老籌資問題;政府應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求最強(qiáng)但給付能力較弱的老年群體給予資金支持。

關(guān)鍵詞？演養(yǎng)老服務(wù);機(jī)構(gòu)養(yǎng)老;居家養(yǎng)老;社會(huì)養(yǎng)老;產(chǎn)業(yè)化

[中圖分類號(hào)]C913.6;C916.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0461（2015）01-0051-06

老齡化是進(jìn)入新世紀(jì)社會(huì)政策領(lǐng)域最熱門的話題之一，世界各國(guó)也都在為養(yǎng)老問題費(fèi)盡心思，改革浪潮不斷涌現(xiàn)。2000年中國(guó)這個(gè)世界第一人口大國(guó)正是宣布進(jìn)入老齡社會(huì)，社會(huì)各界對(duì)養(yǎng)老問題的關(guān)注度空前高漲。養(yǎng)老，不僅是老年消費(fèi)，而且還有養(yǎng)老服務(wù)，在“老年大福利”中，前者是老年現(xiàn)金待遇，后者是老年實(shí)物待遇。2013年9月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)[2013]35號(hào)），對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)繪制了清晰路線圖，隨后民政部、住建部、衛(wèi)計(jì)委等中央部委相繼出臺(tái)配套政策，極大地激發(fā)了市場(chǎng)熱情。但是，市場(chǎng)關(guān)注度最高的還是營(yíng)利性的養(yǎng)老地產(chǎn)和高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，真正推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)全方位共進(jìn)的還是需要政府主導(dǎo)。本文將對(duì)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的挑戰(zhàn)以及公共政策選擇加以探討。

一、引 言

在世界主要經(jīng)濟(jì)體中，中國(guó)的老齡化來的相對(duì)晚一些，但基數(shù)大、速度快。但相對(duì)于發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體較為完善的老年福利體系而言，中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)相對(duì)落后，相應(yīng)的政策法規(guī)空白很多。從“五普”和“六普”數(shù)據(jù)對(duì)比情況來看，中國(guó)高齡化速度明顯快于老齡化，由此可以推斷失能老人比例將不斷上升，顯示出老年長(zhǎng)期養(yǎng)老制度和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)建設(shè)的緊迫性。人口普查數(shù)據(jù)顯示：2000年至2010年十年間，中國(guó)60歲及以上老齡人口占比從10.5%升至13.3%，增加了27%，其中80歲及以上高齡人口占比由1%升至1.6%，增幅達(dá)到63%，高齡化速度是老齡化的兩倍多。80歲及以上老年人是失能失智高風(fēng)險(xiǎn)群體，這個(gè)群體規(guī)模擴(kuò)大意味著失能老人將會(huì)增多。來自全國(guó)老齡辦2011年《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》的數(shù)據(jù)顯示：2010年全國(guó)失能老人共計(jì)3 300萬，到2015年將增至4 000萬，5年增加21%;其中，完全失能老人將由1 080萬增至1 240萬，增加15%。失能老人對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的需求將大幅增加，養(yǎng)老服務(wù)問題將成為社會(huì)和政策焦點(diǎn)。

二、養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)況

“全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”顯示，2011年城鎮(zhèn)和農(nóng)村完全失能老人分別占城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老人的5%和6.9%，城鄉(xiāng)有養(yǎng)老需求的老人數(shù)分別占城鄉(xiāng)完全失能老人數(shù)的77.1%和61.8%;根據(jù)“六普”數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)60歲及以上老人7 829.1萬，鄉(xiāng)村60歲及以上老人9 930.3萬。據(jù)此計(jì)算，城鄉(xiāng)完全失能老人分別是391.5萬和685.2萬，城鄉(xiāng)有養(yǎng)老需求的老人數(shù)分別達(dá)到301.8萬和423.4萬（見表1）。從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供應(yīng)情況來看，2011年城鄉(xiāng)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位分別是63萬張和242.1萬張，分別收養(yǎng)老人38.8萬和197.8萬人（光榮院收養(yǎng)的老人列入鄉(xiāng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)老人中計(jì)算）。從表1中可以看到，即使床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于失能老人數(shù)，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍有床位空閑，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不足82%，而城鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率不足62%。在全部入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人中，失能老人僅占17%（2009年），絕大多數(shù)失能老人只能通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以外的設(shè)施獲得養(yǎng)老服務(wù)。

根據(jù)《2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2012年全國(guó)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4.2 萬個(gè)，床位381萬張，收養(yǎng)各類人員262萬人。按照“2011年中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)”中各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)城鄉(xiāng)分別占比20%和80%，收養(yǎng)老人城鄉(xiāng)分別占比16%和84%推算，2012年城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)老人分別約為43萬和219萬。由此看來，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的缺口沒有得到根本改變，大量失能老人還是依靠家庭養(yǎng)老。

三、失能老人養(yǎng)老服務(wù)問題

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給無法滿足需求

首先，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供求“錯(cuò)位”。除了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供給與失能老人養(yǎng)老需求有明顯差距以外，表1中的入住率反映出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足老人的需求，在失能老人數(shù)量龐大的同時(shí)出現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空缺的“錯(cuò)位”現(xiàn)象。根據(jù)“全國(guó)城鄉(xiāng)失能老人狀況研究”，入住各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老年人只占17%，從《2009年民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告》中可以發(fā)現(xiàn)，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人中具有完全生活自理能力竟然達(dá)到79%。這種情況與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)當(dāng)面向失能老人的初衷相悖，反映機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供求的“錯(cuò)位”。

其次，養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)護(hù)理人員比例低。按照《民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定，護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象的配備比例：對(duì)于服務(wù)對(duì)象生活能自理的，配備比例不低于1∶8;需要半護(hù)理的，配備比例不低于1∶5;需要全護(hù)理的，配備比例不低于1∶3。根據(jù)“全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”，政府舉辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，配備有醫(yī)療室的機(jī)構(gòu)只占52.1%，配備康復(fù)理療室的機(jī)構(gòu)不足兩成。此外，經(jīng)過護(hù)理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過30%，取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證書的不足1/3。從專業(yè)護(hù)理人員供給情況來看，到2012年底，全國(guó)共有注冊(cè)護(hù)士242萬人，而包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的各類床位數(shù)達(dá)到987萬張（其中醫(yī)院403萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院106萬張，各類提供住宿的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)床位429.8萬張），注冊(cè)護(hù)士與全部養(yǎng)老床位比大約為1∶4。實(shí)際上，因?yàn)閷I(yè)護(hù)理人員主要集中在醫(yī)院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理人員比例非常低，目前全國(guó)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中僅有20萬注冊(cè)護(hù)士，注冊(cè)護(hù)士與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人的比例為1∶13，與全部完全失能老年人的比重為1∶54。提供養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)護(hù)理人員缺口非常大。endprint

最后，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用高。除了農(nóng)村“五保戶”和軍烈屬等社會(huì)扶助對(duì)象以外，絕大多數(shù)老年人都是自費(fèi)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。一般地，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的食宿費(fèi)和基本護(hù)理費(fèi)高于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資收入，如果老人完全失去生活自理能力，還需要支付額外的護(hù)理費(fèi)用。中國(guó)城市老人的退休金主要來自于第一支柱的基本養(yǎng)老金，2012年基本養(yǎng)老金全國(guó)平均水平為1 721元，平均替代率僅為45%。作為第二支柱的企業(yè)年金或職業(yè)年金還遠(yuǎn)未發(fā)展起來，參加企業(yè)年金的職工總數(shù)為1 800萬，僅相當(dāng)于全部參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)的6%。作為養(yǎng)老金第三支柱的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)育程度較低，絕大多數(shù)老年人依靠個(gè)人儲(chǔ)蓄或子女供養(yǎng)來彌補(bǔ)基本養(yǎng)老金的不足。對(duì)于大多數(shù)老年人來說，需要個(gè)人養(yǎng)老金、家庭成員轉(zhuǎn)移支付以及個(gè)人儲(chǔ)蓄共同負(fù)擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。2012年全國(guó)最低小時(shí)工資的中位數(shù)是11元，對(duì)于一個(gè)需要8～16小時(shí)養(yǎng)老的完全失能老人來說，每月至少需要支付護(hù)理費(fèi)2 640～5 280元，如果加上食宿費(fèi)，普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中具有生活自理能力的老人需要支付的費(fèi)用相當(dāng)于平均退休收入的2～3.5倍。高昂的費(fèi)用阻礙老人入住專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而高昂的成本也迫使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇護(hù)理成本更低的健康老人入住。根據(jù)“全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”，有近一半的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確表示不愿收養(yǎng)失能老人。

（二）社會(huì)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老供給明顯不足

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不能滿足失能老人的需求，老年人也不愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。根據(jù)2008年“中國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究報(bào)告”，選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人只有6%～8%，表示愿意居家養(yǎng)老的老人占85%。居家養(yǎng)老有兩種方式：一種是由家庭成員提供免費(fèi)的家庭養(yǎng)老;另一種是有養(yǎng)老需求的老人向社會(huì)購買服務(wù)，由養(yǎng)老人員入戶提供收費(fèi)的社會(huì)養(yǎng)老。從家庭結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)和就業(yè)趨勢(shì)來看，中國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)也面臨著供給不足的問題。

首先，家庭小型化、空巢化，家庭養(yǎng)老供給減少。中國(guó)從20世紀(jì)70年代末開始實(shí)施獨(dú)生子女政策，當(dāng)時(shí)的年輕父母現(xiàn)在已經(jīng)逐漸步入老年。家庭小型化加劇老年家庭空巢化，傳統(tǒng)依靠家庭成員的家庭養(yǎng)老服務(wù)供給越來越短缺?！傲铡睌?shù)據(jù)顯示（見表2），到2010年底，全國(guó)60歲及以上“單身老人戶”（獨(dú)居老人）共1 824.4萬，其中男性805.1萬，女性1 019.3萬。從城鄉(xiāng)分布來看，城鎮(zhèn)獨(dú)居老人795.7萬（城市與鎮(zhèn)的總和，下同），男性和女性分別320.6萬和475萬;農(nóng)村獨(dú)居老人共1 028.7萬，男性和女性分別為484.5萬和544.3萬?！爸挥幸粚?duì)老夫婦的戶”（只與配偶合?。┒嘤凇皢紊砝先藨簟保í?dú)居老人），共有2 189萬，其中城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別是1 059.2萬和1 129.9萬。從上述數(shù)據(jù)，空巢家庭（獨(dú)居加上只與配偶合?。┕灿?jì)4 013萬戶，涉及老人達(dá)到6 200萬人;如果算上120萬“有3個(gè)及以上老人的戶”，空巢老人數(shù)估計(jì)超過7 000萬。根據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》，截至2012年底，全國(guó)空巢老年人口達(dá)到9 900萬人，2013年會(huì)突破1億人。

比較“五普”和“六普”數(shù)據(jù)可以看出（見圖1），2000年至2010年十年間中國(guó)老年家庭空巢現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。2000年全國(guó)65歲及以上“單身老人戶”（獨(dú)居老人）共783.5萬，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別有290.6萬和493萬;到了2010年，全國(guó)合計(jì)以及城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別達(dá)到1 444萬、631.8萬和812.2萬。2000年全國(guó)65歲及以上“只有一對(duì)老夫婦的戶”（只與配偶合?。┕?78.1萬，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別有304.7萬和473.4萬;到了2010年，全國(guó)合計(jì)以及城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別達(dá)到1 353.1萬、669.5萬和683.6萬。

其次，中年女性人口相對(duì)減少，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給人數(shù)不足。家庭養(yǎng)老服務(wù)包括社會(huì)機(jī)構(gòu)提供的收費(fèi)服務(wù)和家庭成員提供的免費(fèi)服務(wù)，主要是由中年女性提供。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，50～64歲“自主就業(yè)”和“家庭幫工”女性的占比高于同年齡組的男性，說明女性從事非正規(guī)就業(yè)的幾率高于男性②。非正規(guī)就業(yè)往往是以小時(shí)計(jì)發(fā)工資，這與正規(guī)就業(yè)部門按月計(jì)發(fā)工資不同，顯示這部分中年女性就業(yè)的流動(dòng)性更強(qiáng)。在未來幾十年里，中年女性的家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)將越來越重，以非正規(guī)就業(yè)形式提供的入戶養(yǎng)老服務(wù)將面臨供給不足的困境。

隨著女性就業(yè)比例提高和人口結(jié)構(gòu)變化，中年及以上女性提供非正式養(yǎng)老服務(wù)的人數(shù)將減少，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)系數(shù)（65歲及以上老年人/50～64歲女性人數(shù)）越來越大。2020年是一個(gè)拐點(diǎn)，在這一年前后，20世紀(jì)六、七十年代第二個(gè)生育高峰出生的人口在那時(shí)將進(jìn)入50～64歲年齡區(qū)間，理論上增加了養(yǎng)老服務(wù)供給者的人數(shù)，使養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)系數(shù)下降。但緊接著，隨著這些人步入65歲，家庭養(yǎng)老服務(wù)和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的需求規(guī)模開始迅速擴(kuò)大，養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)系數(shù)急速攀升，2035年前后突破2，2055年前后突破3，意味著到那時(shí)每一位中年及以上女性可能要照護(hù)2～3位老年人（見表3）。這種養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)是家庭和社會(huì)都難以承受的。

（三）社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的政策供給不到位

首先，稅收優(yōu)惠與政府補(bǔ)貼針對(duì)“床頭”，忽略養(yǎng)老服務(wù)需求與購買力的“人頭”差別?！睹褶k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十四條對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的用地、稅費(fèi)、用水電氣暖等給予稅收優(yōu)惠，在床位建設(shè)等給予補(bǔ)貼，具體包括：新建民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)建設(shè)和土地利用總體規(guī)劃，予以優(yōu)先審批;新建、改擴(kuò)建民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免收土地出讓金，免征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施配套費(fèi)、教育附加費(fèi)、殘疾人保障金、人防工程建設(shè)費(fèi);民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免征企業(yè)所得稅、營(yíng)業(yè)稅以及土地使用稅;單位和個(gè)人捐贈(zèng)，準(zhǔn)予在繳納企業(yè)所得稅按利潤(rùn)總額的12%扣除和繳納個(gè)人所得稅前全額扣除;民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在用電、用水、供暖、管道燃?xì)獾确矫嫦硎芫用袷褂脙r(jià)格，使用有線電視、寬帶互聯(lián)網(wǎng)及其安裝費(fèi)、收視費(fèi)等按70%收取;給予民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、困難老人入住機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼，資助民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老床位意外傷害保險(xiǎn);民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，優(yōu)先作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受有關(guān)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面的各項(xiàng)優(yōu)惠政策。各地根據(jù)中央政策，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予建設(shè)床位補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，其中建設(shè)床位一次性補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)千元至數(shù)萬元，運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼為每床位每月100元至數(shù)百元。endprint

2012年政府共投入31億元用于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的試點(diǎn)設(shè)施建設(shè)，按當(dāng)年養(yǎng)老床位390萬張和社區(qū)各類服務(wù)床位17.6萬張計(jì)算，平均每張養(yǎng)老服務(wù)床位補(bǔ)貼760元。這些補(bǔ)貼僅用于床位建設(shè)，對(duì)于每月高昂的食宿和護(hù)理費(fèi)，政府并沒有清晰的財(cái)政支持手段。盡管經(jīng)過政府不斷支持，到2012年末全國(guó)建成各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到每千名老人20張，但入住成本沒有降低，機(jī)構(gòu)“空床”與老人“無力入住”并存現(xiàn)象難以得到根本扭轉(zhuǎn)。

其次，推進(jìn)高齡津補(bǔ)貼制度，但資金并未有效用于老年長(zhǎng)期養(yǎng)老。2010年6月民政部針對(duì)各地試行的高齡津補(bǔ)貼情況，發(fā)布了“關(guān)于建立高齡津貼制度先行地區(qū)的通報(bào)”（民函[2010]111號(hào)），指出有7個(gè)省份在省級(jí)層面上建立80歲及以上高齡津補(bǔ)貼制度，另外有21個(gè)市縣建立了地級(jí)層面的高齡津補(bǔ)貼制度。從津補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)來看，60～89歲老人平均每月領(lǐng)取50～100元，90歲及以上的高齡老人平均每月領(lǐng)取100～200元，財(cái)力較強(qiáng)的地區(qū)可以達(dá)到每月300元。《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》指出，到2012年全國(guó)共有18個(gè)省市建立高齡老年人生活補(bǔ)貼制度，22個(gè)省市建立起養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。應(yīng)該說，高齡津補(bǔ)貼既是對(duì)老人生活的資金支持，也表明政府在老年福利上有所作為。為了確保高齡津補(bǔ)貼為老人所用，許多地方以發(fā)放“購買券”的方式支付，并規(guī)定“購買券”的使用范圍，包括社區(qū)附近餐館內(nèi)用餐、社區(qū)購物中心購買糧油蛋菜、社區(qū)理發(fā)室上門服務(wù)等。商品和服務(wù)供應(yīng)者定期將收到的“購買券”拿到社區(qū)或街道辦事處兌現(xiàn)。但是，因?yàn)榉?wù)供應(yīng)者沒有（或者不愿）與社區(qū)或街道辦事處簽訂服務(wù)協(xié)議，高齡津補(bǔ)貼并沒有被用于老人最需要的生活照顧和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)上。

四、養(yǎng)老服務(wù)未來的發(fā)展

老齡化和高齡化使社會(huì)更加關(guān)注老年長(zhǎng)期照護(hù)，政府不得不面對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)現(xiàn)存的資金和服務(wù)短缺問題。從老年人收入結(jié)構(gòu)來看，大多數(shù)人難以單純依靠養(yǎng)老金獲取所需的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，子女供養(yǎng)固然重要也符合中國(guó)文化，但家庭小型化與預(yù)期壽命延長(zhǎng)正在改變家庭內(nèi)代際供養(yǎng)模式，人們需要更多的社會(huì)養(yǎng)老來替代或置換家庭養(yǎng)老。從上文的分析來看，社會(huì)養(yǎng)老的供給明顯不足。要發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，必須依靠養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化來增加服務(wù)人員供給，用長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與政府轉(zhuǎn)移支付相結(jié)合來解決資金短缺問題。

（一）培育社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

在未來的相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期里，中國(guó)的老齡化是不可逆的趨勢(shì)，老齡和高齡人口比例將越來越高，養(yǎng)老服務(wù)的需求也將越來越大。養(yǎng)老服務(wù)供給的壓力必須通過擴(kuò)大服務(wù)隊(duì)伍來解決。為了吸引青壯勞動(dòng)力，養(yǎng)老服務(wù)必須社會(huì)化、正規(guī)化和產(chǎn)業(yè)化，這樣才能造就一支產(chǎn)業(yè)大軍。

目前中國(guó)政府有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的政策文件不多。2006年2月由全國(guó)老齡委辦公室、發(fā)展改革委、教育部、民政部、勞動(dòng)保障部、財(cái)政部、建設(shè)部、衛(wèi)生部、人口計(jì)生委、稅務(wù)總局等多家政府部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》算是最重要的一個(gè)文件。這個(gè)文件具有劃時(shí)代意義，因?yàn)樗岢霭凑铡罢咭龑?dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)的原則”發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，改變了20世紀(jì)國(guó)家興辦福利的傳統(tǒng)做法，并將始于21世紀(jì)初的養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化、市場(chǎng)化探索以文件形式加以明確下來。這個(gè)文件同時(shí)提出養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，即“以公建民營(yíng)、民辦公助、政府補(bǔ)貼、購買服務(wù)等多種方式興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)資金以獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股等方式興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”。遺憾的是，在文件執(zhí)行過程中，政府的激勵(lì)手段和政策扶持都體現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)上，對(duì)于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的培育和鼓勵(lì)尚顯不足。

2011年9月財(cái)政部和國(guó)家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于員工制家政服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅的通知》（財(cái)稅[2011]51號(hào)），規(guī)定“自2011年10月1日至2014年9月30日，對(duì)家政服務(wù)企業(yè)由員工制家政服務(wù)員提供的家政服務(wù)取得的收入免征營(yíng)業(yè)稅”，享受稅優(yōu)的家政服務(wù)公司必須滿足三個(gè)條件，一是與員工簽訂半年及以上勞動(dòng)合同或服務(wù)協(xié)議;二是按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);三是所支付的工資不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY水平。這項(xiàng)政策的落實(shí)將有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的正規(guī)化。

盡管如此，產(chǎn)業(yè)的形成與發(fā)展需要具備技術(shù)、人力資源、資本和管理等要素，這些要素的整合與協(xié)同才能真正培育出一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)。

（二）建立養(yǎng)老服務(wù)籌資機(jī)制

養(yǎng)老服務(wù)籌資機(jī)制的建立可參照國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)籌資制度的成熟做法。OECD許多國(guó)家已經(jīng)建立了長(zhǎng)期照護(hù)公共籌資制度：例如瑞典、挪威、丹麥、芬蘭等斯堪的納維亞國(guó)家通過稅收籌資，為全體國(guó)民提供公共的、基本的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù);荷蘭、德國(guó)、日本、韓國(guó)和以色列建立了長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度，通過社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)為老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌資;比利時(shí)、法國(guó)等歐洲中部國(guó)家則在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)支出項(xiàng)目，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥一定資金用于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù);其他國(guó)家包括東歐和南歐國(guó)家、英美澳等英語系國(guó)家，每年都有財(cái)政資金支持低收入老年人及其家庭，用以幫助其購買社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)。

除了強(qiáng)制性的公共籌資機(jī)制，很多國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。不過，與其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品一樣，商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)也有“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。以美國(guó)為例，美國(guó)的養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)以私人保險(xiǎn)計(jì)劃為主，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)達(dá)，盡管如此，其商業(yè)長(zhǎng)期養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋人口卻非常小。美國(guó)40歲及以上人口中只有5%購買了商業(yè)長(zhǎng)期養(yǎng)老保險(xiǎn)。

商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)難以啟動(dòng)，更加凸顯建立養(yǎng)老服務(wù)公共籌資機(jī)制的必要性。但是，如果公共籌資機(jī)制也采取自愿性原則，很可能會(huì)像商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)那樣，低風(fēng)險(xiǎn)的青壯勞動(dòng)力和相對(duì)健康的低齡老年人會(huì)選擇退出市場(chǎng)，美國(guó)CLASS計(jì)劃③的失敗就是一個(gè)范例。相反，強(qiáng)制性計(jì)劃可以解決這種“逆向選擇”問題。

長(zhǎng)期照護(hù)與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，前者的風(fēng)險(xiǎn)具有持續(xù)性甚至永久性，在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和預(yù)期壽命延長(zhǎng)這個(gè)不可逆的背景下，長(zhǎng)期照護(hù)支付周期將不斷延長(zhǎng)，制度內(nèi)資金實(shí)現(xiàn)收支平衡的難度將不斷加大。2005年OECD國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)總支出約占GDP的1%，2010年支出比例達(dá)到1.5%;隨著老年人口，尤其是80歲以上的高齡老年人比例的上升（從2005年的4%升至2050年的11%～12%），到2050年OECD國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)支出占GDP的比重將提高到2%～4%之間④。較高的支出水平和福利標(biāo)準(zhǔn)必須與該國(guó)社會(huì)福利理念和社會(huì)保障制度相契合，也應(yīng)遵照該國(guó)人口的客觀規(guī)律和養(yǎng)老的文化習(xí)俗。例如，福利水平較高的北歐國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)公共支出來自于政府財(cái)政，且占GDP比重較高（瑞典3.6%、挪威和芬蘭2.2%、丹麥2.0%⑤），但其公共部門養(yǎng)老弱化了人們對(duì)養(yǎng)老金的過度依賴，換句話說，長(zhǎng)期照護(hù)部分替代了養(yǎng)老金的功能，政府的責(zé)任未必顯著擴(kuò)大。相反，美國(guó)老年人收入主要依靠私人養(yǎng)老金計(jì)劃，2012年的公共長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃因支出周期不明確，參保人對(duì)制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性缺乏信心，導(dǎo)致青壯勞動(dòng)力不愿參保。因此，為了避免裹挾財(cái)政，公共長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃必須堅(jiān)持繳費(fèi)和待遇相關(guān)聯(lián)的基本原則，必須遵照精算要求實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)資金平衡。endprint

（三）政府出資幫助最弱勢(shì)群體

盡管公共長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的推行在美國(guó)受挫，但這并不妨礙政府對(duì)最弱勢(shì)長(zhǎng)期照護(hù)需求者的資助。美國(guó)的老年醫(yī)療衛(wèi)生雖然也有老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）資金的資助，但僅限于醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)的急癥養(yǎng)老（acute care）;長(zhǎng)期照護(hù)公共支出的主要來源是醫(yī)療救助（Medicaid），通過家計(jì)調(diào)查，對(duì)低收入老年人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用給予報(bào)銷。

與美國(guó)相比，中國(guó)“醫(yī)療救助支出占財(cái)政支出的比重”和“醫(yī)療救助支出占GDP的比重”僅相當(dāng)于美國(guó)的1/70（見表4）。不僅支付規(guī)模小，而且中國(guó)醫(yī)療救助在支出結(jié)構(gòu)上不盡合理。2010年城市和農(nóng)村分別醫(yī)療救助460.1萬人次和1 019.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)的分別有1 461.2萬和4 615.4萬人次，醫(yī)療救助沒有充分運(yùn)用到弱勢(shì)群體對(duì)社會(huì)服務(wù)的購買力上。中國(guó)醫(yī)療救助總規(guī)模占財(cái)政收入的0.1%，而美國(guó)僅用于長(zhǎng)期照護(hù)的醫(yī)療救助資金就占到財(cái)政收入的3%。因此，增加醫(yī)療救助的支出、擴(kuò)大醫(yī)療救助支持項(xiàng)目是解決最弱勢(shì)群體長(zhǎng)期照護(hù)問題的有利途徑。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為公眾所接受、保險(xiǎn)精算結(jié)論可以接受的情況下，再逐步擴(kuò)展為全覆蓋的強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃。

除了老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩個(gè)方面，美國(guó)幾乎不再有對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)的公共支出項(xiàng)目，相對(duì)于建立了長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的北歐和德日等國(guó)家，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出較少。如2009年美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出占GDP的比重不足1%，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于福利水平較高的北歐國(guó)家和實(shí)施強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的荷蘭（3.5%），而且低于OECD國(guó)家的平均水平（1.5%）⑤。美國(guó)在低收入老年長(zhǎng)期照護(hù)上的做法是值得中國(guó)借鑒的，其主要優(yōu)點(diǎn)是在尚不具備建立強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的情況下，先為最弱勢(shì)的老人提供滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求的資金支持。

收稿日期： ?2014-08-21

網(wǎng)絡(luò)出版網(wǎng)址：http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2015.01.009.html 網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2014-11-25 ?10：07：57

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建與產(chǎn)業(yè)化政策研究》（14BGL104）的階段性研究成果。

作者簡(jiǎn)介：張盈華（1973-），女，陜西西安人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院拉丁美洲研究所副研究員，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心執(zhí)行研究員，主要研究方向是社會(huì)保障國(guó)際比較、老年長(zhǎng)期養(yǎng)老制度、養(yǎng)老金改革等;閆江（1974-），男，陜西戶縣人，管理學(xué)碩士，陜西國(guó)防工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，主要研究方向：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，老年護(hù)理。

[注 釋]

① 《2009 年民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的失能老人數(shù)只占全部收養(yǎng)老人數(shù)的17%。這里取20%估算養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的失能老人數(shù)。

② 假設(shè)50～64歲女性是各類養(yǎng)老服務(wù)的供給者，65歲及以上所有老年人是各類養(yǎng)老服務(wù)的需求者。

③ 即“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持計(jì)劃”（Community Living Assistance Services and Supports program，CLASS），是美國(guó)聯(lián)邦政府組織的自愿性保險(xiǎn)計(jì)劃，由美國(guó)衛(wèi)生和人口服務(wù)部（Department of Health and Human Services）管理，自愿參保，按月交費(fèi)，其特征是政府舉辦、市場(chǎng)管理、自愿加入、自由退出。

④ OECD， Projecting OECD Health and Long-Term Care Expend-itures： What Are The Main Drivers？ Economics Department Working Papers No.477， 2006， p.22.

⑤ Colombo， F. et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD 2011， pp.216-219， Table 7.1.

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)老齡科學(xué)研究中心課題組. 全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011（2）：11-16.

[2] 鐘仁耀.上海老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供需矛盾分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（5）：5-12.

The Status， Problems and Public Policy Selection

of Elderly Care Service System in China

Zhang Yinghua1，Yan Jiang2

（1. Institute of Latin American Studies，Centre for International Social Security Studies，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100007， China; 2. Shaanxi Institute of Technology， Xi'an 710300， China）

Abstract： The amount of the disabled elderly in China has been increasing rapidly with the coming of the ageing society. However，the supply shortage exists in various fields of China's elderly care services as institutional care，home care and public policy in developing social care market. Firstly，most of the professional elderly care institutions only enroll the elderly who still obtain independent living ability，which results in the "misplace"problem. Secondly，due to more and more "empty-nest"families and the shrinking number of middle-aged female members，informal forms of elderly care supply could hardly fulfill social demands，as well. Thirdly，the socialized elderly care market has not been developed yet and there is also insufficient policy guidance. It could be a key that these three problems get solved to establish a long term elderly care system. For this purpose，policies which aim to socialize and industrialize the elderly care service should be issued to foster the elderly care service market，thus promote personnel supply; from a long-term perspective，mandatory long-term pension insurance must be implemented to solve the funding problem of the elderly care. The government should also take its responsibility to give funding support to the frail elderly who has most need long-term care but without affordable ability.

Key words： elderly care service system;institutional care;home care; social care;industrialization

（責(zé)任編輯：李 萌）endprint

（三）政府出資幫助最弱勢(shì)群體

盡管公共長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的推行在美國(guó)受挫，但這并不妨礙政府對(duì)最弱勢(shì)長(zhǎng)期照護(hù)需求者的資助。美國(guó)的老年醫(yī)療衛(wèi)生雖然也有老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）資金的資助，但僅限于醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)的急癥養(yǎng)老（acute care）;長(zhǎng)期照護(hù)公共支出的主要來源是醫(yī)療救助（Medicaid），通過家計(jì)調(diào)查，對(duì)低收入老年人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用給予報(bào)銷。

與美國(guó)相比，中國(guó)“醫(yī)療救助支出占財(cái)政支出的比重”和“醫(yī)療救助支出占GDP的比重”僅相當(dāng)于美國(guó)的1/70（見表4）。不僅支付規(guī)模小，而且中國(guó)醫(yī)療救助在支出結(jié)構(gòu)上不盡合理。2010年城市和農(nóng)村分別醫(yī)療救助460.1萬人次和1 019.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)的分別有1 461.2萬和4 615.4萬人次，醫(yī)療救助沒有充分運(yùn)用到弱勢(shì)群體對(duì)社會(huì)服務(wù)的購買力上。中國(guó)醫(yī)療救助總規(guī)模占財(cái)政收入的0.1%，而美國(guó)僅用于長(zhǎng)期照護(hù)的醫(yī)療救助資金就占到財(cái)政收入的3%。因此，增加醫(yī)療救助的支出、擴(kuò)大醫(yī)療救助支持項(xiàng)目是解決最弱勢(shì)群體長(zhǎng)期照護(hù)問題的有利途徑。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為公眾所接受、保險(xiǎn)精算結(jié)論可以接受的情況下，再逐步擴(kuò)展為全覆蓋的強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃。

除了老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩個(gè)方面，美國(guó)幾乎不再有對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)的公共支出項(xiàng)目，相對(duì)于建立了長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的北歐和德日等國(guó)家，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出較少。如2009年美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出占GDP的比重不足1%，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于福利水平較高的北歐國(guó)家和實(shí)施強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的荷蘭（3.5%），而且低于OECD國(guó)家的平均水平（1.5%）⑤。美國(guó)在低收入老年長(zhǎng)期照護(hù)上的做法是值得中國(guó)借鑒的，其主要優(yōu)點(diǎn)是在尚不具備建立強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的情況下，先為最弱勢(shì)的老人提供滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求的資金支持。

收稿日期： ?2014-08-21

網(wǎng)絡(luò)出版網(wǎng)址：http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2015.01.009.html 網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2014-11-25 ?10：07：57

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建與產(chǎn)業(yè)化政策研究》（14BGL104）的階段性研究成果。

作者簡(jiǎn)介：張盈華（1973-），女，陜西西安人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院拉丁美洲研究所副研究員，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心執(zhí)行研究員，主要研究方向是社會(huì)保障國(guó)際比較、老年長(zhǎng)期養(yǎng)老制度、養(yǎng)老金改革等;閆江（1974-），男，陜西戶縣人，管理學(xué)碩士，陜西國(guó)防工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，主要研究方向：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，老年護(hù)理。

[注 釋]

① 《2009 年民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的失能老人數(shù)只占全部收養(yǎng)老人數(shù)的17%。這里取20%估算養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的失能老人數(shù)。

② 假設(shè)50～64歲女性是各類養(yǎng)老服務(wù)的供給者，65歲及以上所有老年人是各類養(yǎng)老服務(wù)的需求者。

③ 即“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持計(jì)劃”（Community Living Assistance Services and Supports program，CLASS），是美國(guó)聯(lián)邦政府組織的自愿性保險(xiǎn)計(jì)劃，由美國(guó)衛(wèi)生和人口服務(wù)部（Department of Health and Human Services）管理，自愿參保，按月交費(fèi)，其特征是政府舉辦、市場(chǎng)管理、自愿加入、自由退出。

④ OECD， Projecting OECD Health and Long-Term Care Expend-itures： What Are The Main Drivers？ Economics Department Working Papers No.477， 2006， p.22.

⑤ Colombo， F. et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD 2011， pp.216-219， Table 7.1.

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)老齡科學(xué)研究中心課題組. 全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011（2）：11-16.

[2] 鐘仁耀.上海老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供需矛盾分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（5）：5-12.

The Status， Problems and Public Policy Selection

of Elderly Care Service System in China

Zhang Yinghua1，Yan Jiang2

（1. Institute of Latin American Studies，Centre for International Social Security Studies，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100007， China; 2. Shaanxi Institute of Technology， Xi'an 710300， China）

Abstract： The amount of the disabled elderly in China has been increasing rapidly with the coming of the ageing society. However，the supply shortage exists in various fields of China's elderly care services as institutional care，home care and public policy in developing social care market. Firstly，most of the professional elderly care institutions only enroll the elderly who still obtain independent living ability，which results in the "misplace"problem. Secondly，due to more and more "empty-nest"families and the shrinking number of middle-aged female members，informal forms of elderly care supply could hardly fulfill social demands，as well. Thirdly，the socialized elderly care market has not been developed yet and there is also insufficient policy guidance. It could be a key that these three problems get solved to establish a long term elderly care system. For this purpose，policies which aim to socialize and industrialize the elderly care service should be issued to foster the elderly care service market，thus promote personnel supply; from a long-term perspective，mandatory long-term pension insurance must be implemented to solve the funding problem of the elderly care. The government should also take its responsibility to give funding support to the frail elderly who has most need long-term care but without affordable ability.

Key words： elderly care service system;institutional care;home care; social care;industrialization

（責(zé)任編輯：李 萌）endprint

（三）政府出資幫助最弱勢(shì)群體

盡管公共長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的推行在美國(guó)受挫，但這并不妨礙政府對(duì)最弱勢(shì)長(zhǎng)期照護(hù)需求者的資助。美國(guó)的老年醫(yī)療衛(wèi)生雖然也有老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）資金的資助，但僅限于醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)的急癥養(yǎng)老（acute care）;長(zhǎng)期照護(hù)公共支出的主要來源是醫(yī)療救助（Medicaid），通過家計(jì)調(diào)查，對(duì)低收入老年人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用給予報(bào)銷。

與美國(guó)相比，中國(guó)“醫(yī)療救助支出占財(cái)政支出的比重”和“醫(yī)療救助支出占GDP的比重”僅相當(dāng)于美國(guó)的1/70（見表4）。不僅支付規(guī)模小，而且中國(guó)醫(yī)療救助在支出結(jié)構(gòu)上不盡合理。2010年城市和農(nóng)村分別醫(yī)療救助460.1萬人次和1 019.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)的分別有1 461.2萬和4 615.4萬人次，醫(yī)療救助沒有充分運(yùn)用到弱勢(shì)群體對(duì)社會(huì)服務(wù)的購買力上。中國(guó)醫(yī)療救助總規(guī)模占財(cái)政收入的0.1%，而美國(guó)僅用于長(zhǎng)期照護(hù)的醫(yī)療救助資金就占到財(cái)政收入的3%。因此，增加醫(yī)療救助的支出、擴(kuò)大醫(yī)療救助支持項(xiàng)目是解決最弱勢(shì)群體長(zhǎng)期照護(hù)問題的有利途徑。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為公眾所接受、保險(xiǎn)精算結(jié)論可以接受的情況下，再逐步擴(kuò)展為全覆蓋的強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃。

除了老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩個(gè)方面，美國(guó)幾乎不再有對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)的公共支出項(xiàng)目，相對(duì)于建立了長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的北歐和德日等國(guó)家，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出較少。如2009年美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出占GDP的比重不足1%，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于福利水平較高的北歐國(guó)家和實(shí)施強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的荷蘭（3.5%），而且低于OECD國(guó)家的平均水平（1.5%）⑤。美國(guó)在低收入老年長(zhǎng)期照護(hù)上的做法是值得中國(guó)借鑒的，其主要優(yōu)點(diǎn)是在尚不具備建立強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的情況下，先為最弱勢(shì)的老人提供滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求的資金支持。

收稿日期： ?2014-08-21

網(wǎng)絡(luò)出版網(wǎng)址：http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2015.01.009.html 網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2014-11-25 ?10：07：57

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建與產(chǎn)業(yè)化政策研究》（14BGL104）的階段性研究成果。

作者簡(jiǎn)介：張盈華（1973-），女，陜西西安人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院拉丁美洲研究所副研究員，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心執(zhí)行研究員，主要研究方向是社會(huì)保障國(guó)際比較、老年長(zhǎng)期養(yǎng)老制度、養(yǎng)老金改革等;閆江（1974-），男，陜西戶縣人，管理學(xué)碩士，陜西國(guó)防工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，主要研究方向：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，老年護(hù)理。

[注 釋]

① 《2009 年民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的失能老人數(shù)只占全部收養(yǎng)老人數(shù)的17%。這里取20%估算養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的失能老人數(shù)。

② 假設(shè)50～64歲女性是各類養(yǎng)老服務(wù)的供給者，65歲及以上所有老年人是各類養(yǎng)老服務(wù)的需求者。

③ 即“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持計(jì)劃”（Community Living Assistance Services and Supports program，CLASS），是美國(guó)聯(lián)邦政府組織的自愿性保險(xiǎn)計(jì)劃，由美國(guó)衛(wèi)生和人口服務(wù)部（Department of Health and Human Services）管理，自愿參保，按月交費(fèi)，其特征是政府舉辦、市場(chǎng)管理、自愿加入、自由退出。

④ OECD， Projecting OECD Health and Long-Term Care Expend-itures： What Are The Main Drivers？ Economics Department Working Papers No.477， 2006， p.22.

⑤ Colombo， F. et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD 2011， pp.216-219， Table 7.1.

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)老齡科學(xué)研究中心課題組. 全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011（2）：11-16.

[2] 鐘仁耀.上海老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供需矛盾分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（5）：5-12.

The Status， Problems and Public Policy Selection

of Elderly Care Service System in China

Zhang Yinghua1，Yan Jiang2

（1. Institute of Latin American Studies，Centre for International Social Security Studies，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100007， China; 2. Shaanxi Institute of Technology， Xi'an 710300， China）

Abstract： The amount of the disabled elderly in China has been increasing rapidly with the coming of the ageing society. However，the supply shortage exists in various fields of China's elderly care services as institutional care，home care and public policy in developing social care market. Firstly，most of the professional elderly care institutions only enroll the elderly who still obtain independent living ability，which results in the "misplace"problem. Secondly，due to more and more "empty-nest"families and the shrinking number of middle-aged female members，informal forms of elderly care supply could hardly fulfill social demands，as well. Thirdly，the socialized elderly care market has not been developed yet and there is also insufficient policy guidance. It could be a key that these three problems get solved to establish a long term elderly care system. For this purpose，policies which aim to socialize and industrialize the elderly care service should be issued to foster the elderly care service market，thus promote personnel supply; from a long-term perspective，mandatory long-term pension insurance must be implemented to solve the funding problem of the elderly care. The government should also take its responsibility to give funding support to the frail elderly who has most need long-term care but without affordable ability.

Key words： elderly care service system;institutional care;home care; social care;industrialization

（責(zé)任編輯：李 萌）endprint