杜振芝

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病的患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。糖尿病為慢性疾病，一經(jīng)確診需終身治療。如病情控制不佳，糖尿病患者可發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)期壽命和生活質(zhì)量，并為其帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，農(nóng)村糖尿病患者也日漸增多。但臨床上發(fā)現(xiàn)部分農(nóng)村糖尿病患者常因依從性不佳導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作、加重或延誤治療。為反映農(nóng)村糖尿病患者對(duì)治療的依從性，采取相應(yīng)對(duì)策，我們對(duì)農(nóng)村糖尿病患者治療依從性及其影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月就診于山東省平度市第二人民醫(yī)院及所屬的蓼蘭衛(wèi)生院和萬家衛(wèi)生院的農(nóng)村糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18周歲；為本社區(qū)常住農(nóng)村人口；確診時(shí)間≥1個(gè)月；具有完全的認(rèn)知和行為能力；知情同意后自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；妊娠期糖尿病患者；因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙、腎功能衰竭晚期等引起的身體活動(dòng)受限者；急性并發(fā)癥的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 設(shè)計(jì)糖尿病依從性調(diào)查表，經(jīng)內(nèi)分泌科專家審定。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、疾病控制情況、合并其他疾病、對(duì)疾病及治療的認(rèn)知、醫(yī)囑依從程度、不能依從的原因。疾病控制情況主要調(diào)查空腹血糖水平和有無并發(fā)癥發(fā)生，空腹血糖水平根據(jù)最近3次門診檢驗(yàn)結(jié)果平均值分為理想（4.4～6.1 mmol/L）、良好（≤7.0 mmol/L）、差（＞7.0 mmol/L）；對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)主要了解患者對(duì)自身疾病及用藥情況的知曉度，分了解、不太了解、根本不了解3個(gè)等級(jí)；醫(yī)囑依從程度分完全依從、部分依從、完全不依從3個(gè)等級(jí)（完全依從是指準(zhǔn)確按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，部分依從指因各種原因沒有正確完整地執(zhí)行醫(yī)囑、漏缺執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，完全不依從指自行更改醫(yī)囑或完全不按醫(yī)囑執(zhí)行）；不能依從的最主要原因?yàn)閱雾?xiàng)選擇。調(diào)查通過調(diào)查員與研究對(duì)象面對(duì)面詢問，根據(jù)患者回答結(jié)果進(jìn)行填寫。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入患者115例，一般情況見表1。

表1 115例農(nóng)村糖尿病患者的一般情況[n(%)]

2.2 疾病控制情況 115例患者中，分別有48例（41.7%）、32例（27.8%）、35例（30.4%）空腹血糖水平為理想、良好、差。65例（56.5%）合并不同程度的高血壓、冠心病、脂肪肝等代謝性疾病或視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥。

2.3 對(duì)疾病及治療的認(rèn)知 比較了解39例（33.9%），不太了解 28例（24.3%），根本不了解 48例（41.7%）。

2.4 醫(yī)囑與依從性 對(duì)控制飲食和胰島素注射的依從性最好（完全依從比例分別為84.3%和68.4%）；對(duì)監(jiān)測(cè)血糖和戒酒的依從性最差（完全依從比例分別為13.0%和41.9%）。見表2。

表2 115例糖尿病患者依從行為調(diào)查情況[n(%)]

2.5 依從不良的最主要原因 患者依從性不良最主要原因依次為：對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足（36，31.3%）、對(duì)醫(yī)囑不理解（22，19.1%）、認(rèn)為治療方式繁瑣（18，15.7%）、經(jīng)濟(jì)困難（17，14.8%）、生活習(xí)慣難以改變（7，6.1%）、就醫(yī)困難（6，5.2%）和其他（9，7.8%）。

3 討論

《中國2型糖尿病防治指南》指出[2]，限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。盡管糖尿病在城市的發(fā)病率高于農(nóng)村，但隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，預(yù)計(jì)到2025年，我國農(nóng)村的成年糖尿病患者將達(dá)1450萬。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的不均衡，農(nóng)村糖尿病患者管理的重要性日漸突出。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)。

3.1 農(nóng)村糖尿病患者治療的依從性問題 醫(yī)囑的依從性較公認(rèn)的定義是患者的行為與醫(yī)囑的一致性[3]。糖尿病是一種慢性疾病，患者對(duì)醫(yī)囑依從性的高低直接影響到治療效果[4]，通過規(guī)律服藥、合理飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)及改變不良生活習(xí)慣等措施，可控制血糖，從而降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量。但本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村糖尿病患者總體上對(duì)醫(yī)囑的依從性較差。例如，血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。我國指南指出，使用胰島素或口服藥和生活方式干預(yù)的患者應(yīng)每周監(jiān)測(cè)血糖2～4次。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有13.0%的患者達(dá)到以上監(jiān)測(cè)頻率，有39.1%的患者在近2周內(nèi)未監(jiān)測(cè)血糖。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，胰島素治療患者的依從性尤其堪憂，有超過2/3（68.4%）的患者不能有效依從醫(yī)囑?？紤]到胰島素治療對(duì)血糖控制十分敏感，容易發(fā)生低血糖等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分患者應(yīng)更加注意。本研究結(jié)果顯示，僅有不到一半（41.7%）的患者空腹血糖水平達(dá)標(biāo)，有56.5%的患者合并不同程度的高血壓、冠心病、脂肪肝等代謝性疾病或視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥。推測(cè)，依從性不佳是導(dǎo)致血糖控制差、并發(fā)癥多的重要原因。

3.2 農(nóng)村糖尿病患者依從性不佳的主要原因 本研究中，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足是患者依從性不佳的最主要原因。在115例糖尿病患者中，對(duì)所患疾病比較了解的僅有39例（33.9%），根本不了解的有48例（41.7%）。由于近年來文化層次較高和年輕農(nóng)村居民遷出比例逐漸升高，農(nóng)村常住居民中中老年和低文化程度者比例相對(duì)升高，本研究所調(diào)查患者中，中位年齡為62歲，文盲的比例達(dá)31.3%，因此這一原因成為制約農(nóng)村糖尿病患者治療依從性的最大因素（31.3%）。此外，糖尿病治療常需聯(lián)合用藥，而胰島素的使用相對(duì)繁瑣，且需根據(jù)血糖調(diào)節(jié)，對(duì)醫(yī)囑的理解難度較大。這也是影響依從性的重要因素，調(diào)查顯示分別有19.1%和15.7%的患者將“對(duì)醫(yī)囑不理解”和“治療方式繁瑣”列為最主要的制約因素。我國廣東地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，150例使用胰島素治療的糖尿病患者中，對(duì)胰島素治療依從性佳的病例僅占36.0%。糖尿病教育、提醒用藥、是否認(rèn)為胰島素可成癮、定期復(fù)查、并發(fā)癥、血糖定期測(cè)量等是影響依從性的重要因素[5]。來自河北的一項(xiàng)研究也表明，糖尿病教育、提醒用藥、認(rèn)為胰島素可成癮、定期復(fù)查等因素是制約胰島素治療患者依從性的重要原因[6]。

3.3 提高農(nóng)村糖尿病患者依從性的對(duì)策

3.3.1 實(shí)施有效的健康教育方式 加強(qiáng)對(duì)患者的糖尿病教育，有助于提高治療的依從性。而對(duì)農(nóng)村糖尿病患者的健康教育應(yīng)針對(duì)患者特點(diǎn)，采取多種形式普及知識(shí)，如在醫(yī)院候診大廳播放教育錄像、展出圖文并茂的圖片及黑板報(bào)、發(fā)放免費(fèi)健康教育資料、義診等；設(shè)立糖尿病知識(shí)咨詢處，隨時(shí)解答患者提出的問題。教育內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，貼近日常生活，如飲食宣教采用實(shí)物模型，依據(jù)當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣舉例食譜，以增強(qiáng)效果；對(duì)文化程度低的患者應(yīng)更加強(qiáng)化教育，采取個(gè)別指導(dǎo)、教育患者家屬等方式，獲取家庭的支持、督促作用。

3.3.2 建立隨訪體系、培訓(xùn)專門人員 糖尿病是慢性終身性疾病，需要連續(xù)綜合性治療，大多數(shù)患者的治療場(chǎng)所為社區(qū)和家庭，這就需要與之相銜接的醫(yī)療服務(wù)需求。最有效的辦法是建立隨訪體系、組織配備具有專業(yè)知識(shí)、良好溝通能力的衛(wèi)生服務(wù)人員，把糖尿病的管理延伸到社區(qū)和家庭，形成無縫連接。隨訪人員應(yīng)指導(dǎo)患者將服藥行為與日常生活相聯(lián)系，如與飲食聯(lián)系、設(shè)置鬧鐘提醒服藥時(shí)間、早中晚設(shè)置不同顏色的藥瓶；對(duì)認(rèn)知功能下降、視力及記憶力差的患者，除反復(fù)向患者本人交代外，需向家屬交代清楚。

此外，加強(qiáng)心理干預(yù)、強(qiáng)化依從行為指導(dǎo)、選擇經(jīng)濟(jì)的治療方案均有利于患者長期堅(jiān)持遵從醫(yī)囑。

綜上，農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者的治療依從性不容樂觀，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足是患者最主要原因，亟待建立與農(nóng)村情況相適應(yīng)的糖尿病管理體系，增加患者依從性。

[1] Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，(18):1227-1245.

[3] Liang XF,Chen YS,Wang XJ,et al.A study on the sero-epidemiology ofhepatitis B in Chinese population aged over 3-years old:the report from Chinese Center for Disease Control and Prevention[J].Chin J Epidemiol,2005,26(9):655-658.

[4] 趙英，朱偉芬.定期門診護(hù)理干預(yù)對(duì)提高糖尿病患者療效的作用[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6(9)：579.

[5] 龔燕瓊.糖尿病患者胰島素治療依從性及其影響因素的探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，201，14(3):17-19.

[6] 劉莉，耿建林，王修乾，等.2型糖尿病口服降糖藥依從性及影響因素的探討[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2003，11（3）：114-116.