陳耀武 陳一峰 毛和明 楊松生 楊利 馮雙云 楊洪梅

在臨床實(shí)際工作中，用于判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)很多，如體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、檢測(cè)炎癥因子水平等，但即便如此，臨床醫(yī)師有時(shí)仍難以區(qū)分是否為真正的感染。此時(shí)，醫(yī)生常結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)結(jié)果來進(jìn)行綜合診斷，雖然細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有較高的特異性，但需要48～72 h后出結(jié)果，所需時(shí)間長(zhǎng)，等待培養(yǎng)出結(jié)果后再開始治療有可能延誤患者病情，所以傳統(tǒng)的方法均存在檢查時(shí)間過長(zhǎng)或缺乏良好的特異性與敏感性等問題。基于上述的原因，臨床上存在著過度使用抗菌藥物的問題，而過度使用抗菌藥物直接導(dǎo)致細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、患者不良反應(yīng)發(fā)生率增多、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。

細(xì)菌感染如果得不到及時(shí)診斷、治療，有可能發(fā)展為膿毒血癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭綜合征（MODS），其病死率也隨之明顯升高[1]。因此，早期診斷與治療并發(fā)感染至關(guān)重要。目前有研究認(rèn)為，降鈣素原（PCT）是檢測(cè)全身細(xì)菌感染及膿毒血癥的特異性較高的診斷鑒別及輔助指標(biāo)[2]，而PCT動(dòng)態(tài)檢測(cè)是否能指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用呢？麗江市人民醫(yī)院對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、普外科、兒科收治的200例懷疑為細(xì)菌感染患者實(shí)施血漿降鈣素原（PCT）檢測(cè)指導(dǎo)抗菌藥物使用，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月～2014年1月麗江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、呼吸內(nèi)科、普外科、兒科收治的200例臨床懷疑細(xì)菌感染患者為研究對(duì)象，各科分別50例，其中，男147 例，女 53 例，年齡 4～73 歲，平均年齡（55.9±6.2）歲。將所有患者隨機(jī)均分為2組（n=100）?；颊呷脒x及排除本研究的標(biāo)準(zhǔn)如下。滿足下列全部標(biāo)準(zhǔn)則入選本研究：（1）入院后臨床懷疑有細(xì)菌感染患者；（2）年齡1～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生肝腎功能衰竭患者；（2）年齡≤1歲或≥75歲；（3）惡性腫瘤晚期患者；（4）入院前有自身免疫性疾病；（5）確診為單純病毒或真菌感染患者。重癥醫(yī)學(xué)科患者按診斷分為：復(fù)合傷9例，重型顱腦損傷12例，腹部手術(shù)21例，骨科手術(shù)1例，急性腦血管意外6例，急性藥物中毒1例。兒科患者按診斷分為：急性化膿性扁桃腺炎10例，單純支氣管肺炎24例，支氣管肺炎并心衰4例，上呼吸道感染10例，細(xì)菌性痢疾1例，急性淋巴結(jié)炎1例。呼吸內(nèi)科患者按診斷分為：AECOPD 18例，細(xì)菌性肺炎16例，慢性肺源性心臟病5例，急性支氣管炎2例，支氣管哮喘9例。普外科患者按診斷分為：急性化膿性闌尾炎5例，急性腹膜炎9例，腹部外傷手術(shù)后14例，急性膽管炎8例，腸道腫瘤術(shù)后3例，急性膽囊炎11例?；颊咭罁?jù)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)分組情況見表1。

1.2 方法 觀察組抽取靜脈血檢測(cè)血漿降鈣素原（PCT），PCT≥0.5 ng/mL為陽性值，開始應(yīng)用抗菌藥物。（1）采集標(biāo)本：懷疑感染時(shí)抽取2 mL靜脈血送檢。（2）檢測(cè)方法：用免疫層析法對(duì)治療前后血漿PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，操作按照試劑盒（武漢明德生物有限公司）說明書嚴(yán)格進(jìn)行，最小測(cè)量值0.05 ng/mL，最大測(cè)量值為100 ng/mL。對(duì)照組則依據(jù)臨床感染征象、WBC升高、發(fā)熱≥38.5℃開始應(yīng)用抗菌藥物。記錄患者一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、感染部位、致病細(xì)菌（依據(jù)48～72 h后細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果）、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生，來驗(yàn)證PCT對(duì)于指導(dǎo)細(xì)菌感染患者臨床應(yīng)用的價(jià)值。

表1 患者依據(jù)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)分組情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者使用抗菌藥物情況比較 2組患者抗菌藥物的使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的抗菌藥物使用時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者使用抗菌藥物情況比較

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 應(yīng)用抗菌藥物后觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

2.3 急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)2組間抗菌藥物使用情況 2組患者急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ）分組間抗菌藥物使用種類情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 APACHE-Ⅱ評(píng)分組間抗菌藥物使用情況

2.4 2組患者培養(yǎng)出多重耐藥菌的情況 觀察組培養(yǎng)出多重耐藥菌情況顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者培養(yǎng)出多重耐藥菌情況（n）

3 討論

細(xì)菌感染在臨床ICU、呼吸科、兒科、外科手術(shù)患者中較為常見。不及時(shí)治療少數(shù)可進(jìn)展為膿毒血癥及多器官功能衰竭等，危及患者生命，疾病的嚴(yán)重程度與細(xì)菌的數(shù)量、毒力和機(jī)體免疫狀態(tài)等有關(guān)[3]。細(xì)菌感染可進(jìn)行細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病原學(xué)、血象等常規(guī)檢查。細(xì)菌感染的關(guān)鍵在于確診及時(shí)、抗菌藥物的合適選擇、營(yíng)養(yǎng)支持療法等[4]。

本研究對(duì)ICU、呼吸內(nèi)科、普外科、兒科懷疑為細(xì)菌感染患者實(shí)施血漿降鈣素原（PCT）檢測(cè)指導(dǎo)。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種由116個(gè)氨基酸構(gòu)成的三肽，正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生后迅速裂解為降鈣素等產(chǎn)物[5]。正常人PCT值很低，一般不超過0.1 ng/mL，但在細(xì)菌感染情況下，全身的實(shí)體細(xì)胞會(huì)被激活而產(chǎn)生大量的PCT，由于缺乏相應(yīng)的裂解酶，PCT迅速升高[6]。PCT結(jié)合臨床信息能夠進(jìn)一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程。通過每天監(jiān)測(cè)PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降低。健康人血漿PCT含量極微（＜0.1 ng/mL）。0.5 ng/mL目前被普遍認(rèn)為是感染性疾病診斷的分界值[7]。對(duì)懷疑感染患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)PCT監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確、及時(shí)判斷并發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥發(fā)生情況，并且能準(zhǔn)確判斷引起病變的感染源是否得到根除[8]。從而指導(dǎo)抗菌藥的合理使用，降低藥物的副作用及細(xì)菌耐藥。本研究對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、普外科、兒科懷疑為細(xì)菌感染患者實(shí)施血漿降鈣素原（PCT）檢測(cè)指導(dǎo)，結(jié)果顯示：觀察組的抗生素使用時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P＜0.05)，說明觀察組患者應(yīng)用血漿降鈣素原（PCT）指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用，縮短了抗菌療程，降低了抗菌藥物不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

[1] 龍威,鄧星奇,唐建國(guó),等.血清降鈣素原監(jiān)測(cè)在門診治療社區(qū)獲得性肺炎中的作用[J].中華內(nèi)科雜志,2010,8(20)：174.

[2] 王麗芬，江春嬌，武慧萍.血漿降鈣素原（PCT）的測(cè)定及其臨床意義[J].健康必讀雜志,2011,8(8)：155.

[3] 馮震,鄧歷.降鈣素原在感染性疾病中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8（20）：146.

[4] 梅蕊,王東升,葛平.血清降鈣素原指導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科ICU重癥患者抗感染的臨床價(jià)值研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,52(9)：217.

[5] 楊公煒,汪明明,徐皖蘇.血清降鈣素原檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(9)：841-842.

[6] 李敏，操寄望，羅和生.降鈣素原在早期評(píng)估細(xì)菌感染嚴(yán)重程度中的應(yīng)用[J].中國(guó)綜合臨床,2011,27（4）：62-63.

[7] 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(9)：944.

[8] 王林霞,韓國(guó)強(qiáng).降鈣素原對(duì)細(xì)菌性膿毒癥早期診斷的臨床意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(11)：1150-1152.