林陶玉，王水蓮，王鳳菊，許 靜

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.護理部；2.心內(nèi)三科，新疆石河子 832008)

·臨床護理·

德爾菲法在高血壓患者服藥依從性保護動機問卷中的應用*

林陶玉1，王水蓮2，王鳳菊2，許 靜2

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.護理部；2.心內(nèi)三科，新疆石河子 832008)

高血壓對人群健康造成的嚴重危害已成為世界范圍內(nèi)重大公共衛(wèi)生問題，目前也是我國患病率最高的心血管疾病[1]。而在高血壓的控制與管理過程中患者服藥依從性發(fā)揮著舉足輕重的作用，但目前形勢卻不容樂觀。眾多高血壓患者血壓控制不理想，其中一個最常見的原因就是服藥依從性差[2]。保護動機理論是從動機因素角度出發(fā)，通過認知調(diào)節(jié)過程中威脅評估和應對評估綜合、深入地分析行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在機制和過程。本研究擬采用Delphi法，從保護動機理論出發(fā)對高血壓患者服藥依從性進行調(diào)查分析，以便能較好地解釋和預測人們接受健康行為的可能性，以達到科學測量的可能性。

1 資料與方法

1.1 確定咨詢專家 根據(jù)德爾菲法的要求選擇咨詢專家。咨詢專家入選標準：(1)本科及以上學歷；(2)10年及以上心血管內(nèi)科及相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)歷；(3)具備中級及以上職稱；(4)愿意參與本研究。結(jié)合本研究的目的及咨詢專家入選標準，選取了三級甲等醫(yī)院、高等醫(yī)學院校及社區(qū)管理領(lǐng)域?qū)＜夜?9名。

1.2 成立課題組 課題組成員由5名組員構(gòu)成，其中主任醫(yī)師1名、副主任護師1名，護理碩士研究生3名。其主要任務是：文獻查閱、遴選咨詢專家、初步擬定條目池、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析等。

1.3 咨詢表設(shè)計 課題組查閱國內(nèi)外大量文獻，并在石河子市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科進行實踐考察、調(diào)研等，以保護動機理論為架構(gòu)依據(jù)，初步擬定高血壓患者服藥依從性保護動機因素專家咨詢表。咨詢表內(nèi)容由3個部分組成，(1)研究介紹：向?qū)＜液唵谓榻B選題的背景、研究目的及意義；(2)高血壓患者服藥依從性保護動機因素專家咨詢表：保護動機理論由威脅評估和應對評估兩個核心部分構(gòu)成，故將這兩個評估過程確定為一級條目；而威脅評估包括：內(nèi)部獎勵、外部獎勵、嚴重性和易感性，應對評估包括：自我效能、反應效能和反應代價，因此將這7個維度確定為二級條目；而三級條目則由課題組成員查閱文獻資料后進行歸納、總結(jié)，初步擬定條目池，每項條目內(nèi)容采用Likert5級評分法，從“重要”到“不重要”分別賦予5到1分，并設(shè)立修改意見欄，以便專家添加、刪除和修改條目；(3)專家的基本情況，包括工作單位名稱、部門、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、管理年限、專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.4 調(diào)查方法 專家咨詢表采用E-mail和親自發(fā)放兩種方式進行二輪專家咨詢。第一輪咨詢結(jié)束后，根據(jù)咨詢結(jié)果，課題組進行分析、整理，形成第二輪問卷再發(fā)放給專家。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計算各項指標的算術(shù)均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)(E)、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)。對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家情況

2.1.1 專家的基本情況 本研究最終參與咨詢的專家共19人，平均年齡為(43.32±4.87)歲。年齡分布：<40歲6名(31.6%)，40～<45歲5名(26.3%)，45～<50歲6名(31.6%)，≥50歲2名(10.5%)。專業(yè)分布：臨床醫(yī)學5名(26.3%)，臨床護理學8名(42.1%)，護理教育2名(10.5%)，護理管理2名(10.5%)，社區(qū)管理2名(10.5%)。學歷分布：本科8名(42.1%)；碩士7名(36.8%)；博士4名(21.1%)。職稱分布：中級7名(36.8%)，副高級10名(52.6%)，正高級2名(10.5%)。平均工作年限為(20.79±6.21)年。工齡分布：10～<15年3名(15.8%)，15～<20年5名(26.3%)，≥20年11名(57.9%)。

2.1.2 專家的積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)(E)是指專家對本項研究關(guān)心及合作的程度，用問卷有效回收率來表示，計算方法為是實際接受咨詢的專家人數(shù)(m)與邀請的全部專家人數(shù)(M)之比，其計算公式為：E=m/M。本研究第一輪發(fā)放專家咨詢表19份，收回有效問卷19份，E為100%；第二輪發(fā)放專家咨詢表19份，收回有效問卷19份，E為100%。

2.1.3 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度(Cr)由2個因素決定，即專家對各項指標做出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對研究問題的熟悉程度(Cs)。判斷依據(jù)(Ca)分四個方面：理論分析、實踐經(jīng)驗、查閱國內(nèi)外文獻和直觀感覺，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值，見表1；熟悉程度(Cs)分為5個等級，從熟悉到不熟悉分別賦分1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；權(quán)威程度為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.762、0.881，具體見表2。

表1 專家判斷依據(jù)及量化因素量化表

表2 專家的權(quán)威程度系數(shù)

2.1.4 專家協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度反映專家對所有指標的反饋意見是否存在較大分歧,用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′W)表示。本研究兩輪專家的總協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.552(χ2=262.347，P=0.000)、0.575(χ2=283.905，P=0.000)，見表3。

表3 兩輪專家咨詢的Kendall和諧系數(shù)

2.2 高血壓患者服藥依從性保護動機問卷的確立 第一輪咨詢所有三級條目重要性賦值均數(shù)為3.08～4.21，滿分比為0.16～0.63，變異系數(shù)(CV)為0.12～0.26。條目篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)大于3.50，滿分比大于0.20，變異系數(shù)小于0.25為標準。根據(jù)第一輪咨詢結(jié)果，同時結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組集體討論后剔除不符合要求的條目：有很多患有高血壓病的朋友沒有服用降壓藥物和有時不注意服藥；增加條目：有許多親友服用某種降壓藥很有效，所以自己也可以服用；修改條目：“將根據(jù)自己的血壓波動情況調(diào)整服藥時間”修改為“根據(jù)自己的感覺調(diào)整服藥時間，自己的不適癥狀緩解”，形成第2輪專家咨詢表。第二輪咨詢?nèi)墬l目重要性賦值均數(shù)為3.53～4.74，滿分比為0.21～0.79，變異系數(shù)(CV)為0.08～0.24。按照條目篩選方法，經(jīng)課題組集體評議，最終確定27個三級條目，見表4。

表4 高血壓患者服藥依從性保護動機問卷3級條目的重要性賦值和變異系數(shù)

3 討 論

3.1 構(gòu)建高血壓患者服藥依從性保護動機問卷的意義 保護動機理論是在健康信念模式的基礎(chǔ)上建立起來的，它更注重認知的調(diào)節(jié)過程，并充分考慮到環(huán)境和社會準則等因素對個人行為的影響，通過威脅評估和應對評估兩個過程，對人們接受健康行為的可能性進行合理地解釋、預測，并對干預措施后是否能夠增強人們接受健康行為的可能性做出判斷，從而更有效地為臨床健康教育工作提供理論依據(jù)。國外有研究將該理論運用于與生活方式相關(guān)疾病的行為健康教育領(lǐng)域，如吸煙、長期鍛煉、糖尿病控制、癌癥預防等[3-4]，國內(nèi)學者也逐漸認識到保護動機理論的重要性，并開始應用于社區(qū)、老年人、傳染病預防等領(lǐng)域[5-7]。

高血壓患者血壓得不到有效控制的重要因素之一就是服藥依從性不佳[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者服藥依從性行為與患者的健康信念和認知密切相關(guān)[9-10]。保護動機理論是健康信念理論的延伸和擴展。本研究運用保護動機理論，旨在明確促使高血壓患者產(chǎn)生服藥依從性行為的動機，探究該行為發(fā)生變化的內(nèi)在認知過程和交互作用機制，從而為高血壓患者服藥依從性行為的干預奠定堅實的基礎(chǔ)。

3.2 研究的全面性 保護動機(人們對潛在威脅是否采取保護性行為)的形成是人們通過對威脅評估和應對評估兩個方面的評估綜合作用而決策。該理論克服了健康信念理論模式僅關(guān)注健康相關(guān)行為的認知因素，忽略認知的調(diào)節(jié)過程及環(huán)境和社會準則對行為的影響等不足，全面地分析了行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在機制和過程。本研究在研制過程中從動機角度出發(fā)，分析環(huán)境和人際間對高血壓患者服藥依從性認知行為可能存在的影響，以判斷威脅高血壓患者服藥依從性的程度，易感性及應對和避免服藥依從性差的能力。問卷設(shè)計以保護動機理論兩大核心部心(威脅評估和應對評估)為一級條目，7個維度指標(嚴重性、易感性、內(nèi)部回報、外部回報、反應效能、自我效能和反應代價)為二級條目，基本涵蓋了保護動機理論的各項內(nèi)容。

3.3 研究的科學性和可靠性 對咨詢專家能否進行正確的選擇是Delphi法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。咨詢專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見的協(xié)調(diào)程度等指標能有效衡量函詢結(jié)果的科學性和可靠性。

3.3.1 專家的代表性和權(quán)威程度 咨詢專家并非要求均來自同一領(lǐng)域，應充分考慮研究所涉及的范圍，要求每個相關(guān)領(lǐng)域至少要有一位專家[11]。本研究在選擇專家的過程中，經(jīng)過仔細考慮，細心斟酌，不僅選擇了來自于臨床護理、護理教育、護理管理和社區(qū)管理領(lǐng)域具有較高學術(shù)聲望的專家，還邀請了心血管領(lǐng)域臨床醫(yī)療專家。專家平均年齡為(43.32±4.87)歲，平均工作年限為(20.79±6.21)年，副高以上職稱為63.20%，碩士以上學歷為57.9%，說明專家的選擇具有較好的學科代表性。其次，研究認為權(quán)威系數(shù)Cr≥0.70為比較好的可接受信度[12]，兩輪咨詢中19位專家的權(quán)威系數(shù)Cr分別為0.762、0.881，均大于0.70，因此，專家的選擇具有很好的代表性，權(quán)威程度也較高，專家的預測有堅實的理論與實踐基礎(chǔ)，可信度較高。

3.3.2 專家的積極性和專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家的積極系數(shù)代表專家對研究的關(guān)注程度，以及對研究的支持和認可程度，積極系數(shù)越高，則研究結(jié)果越有價值。有文獻指出60%的回收率是好的，70%的回收率是非常好[13]，本研究專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，遠高于一般Delphi法的應答率，并且在咨詢過程中，眾多專家對某些問題進行熱情的指導及修改，充分說明專家參與本研究的積極程度較高。

協(xié)調(diào)系數(shù)可了解專家對多個指標意見的協(xié)調(diào)程度，用于考察全部專家評分的一致性。Kendall′s和諧系數(shù)W取值在0～1，取值越大，一致性越高，如果P<0.05或P<0.01說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，結(jié)果可取，反之則不可取。本研究兩輪咨詢的結(jié)果：W分別為0.552和0.575，P<0.010，表明在兩輪咨詢中專家的協(xié)調(diào)性較好，意見趨于一致，咨詢結(jié)果的可信度較高。

綜上所述，本研究以保護動機理論為基礎(chǔ)，采用Delphi法構(gòu)建了高血壓患者服藥依從性問卷。通過兩輪19名專家咨詢，確定了高血壓患者服藥依從性問卷共27個三級條目，經(jīng)檢驗，專家積極系數(shù)和權(quán)威程度較高，意見較集中，咨詢結(jié)果科學、可靠、信度較高。研究的下一步是運用該問卷對高血壓患者進行測評，以期在實踐中不斷修改和完善。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.050

國家科技支撐計劃課題(2013BAI05B05)；石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院碩士基金(SS2014-051)。

：林陶玉(1974-)，碩士，副主任護師，主要從事臨床護理與護理管理的研究。

R259

C

1671-8348(2015)29-4173-04

2015-04-18

2015-06-22)