張立國,胡玲紅,劉增輝

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州 213003)

·經(jīng)驗交流·

纖維支氣管鏡吸痰對重癥顱腦損傷氣管切開患者效果的觀察分析

張立國,胡玲紅,劉增輝

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州 213003)

目的對比纖維支氣管境吸痰與傳統(tǒng)吸痰方法對重癥顱腦損傷氣管切開患者的效果。方法選擇納入30例顱腦損傷氣管切開患者根據(jù)吸痰方式不同分兩組，觀察比較兩組7 d內(nèi)痰咳痰黏稠度、黏膜損傷程度、體溫及白細胞、降鈣素原(PCT)的變化。結(jié)果纖維支氣管鏡吸痰治療后患者臨床癥狀、體征、咳痰黏稠度、氣道黏膜損傷情況、體溫及白細胞計數(shù)、PCT等觀察指標結(jié)果明顯好于傳統(tǒng)組(P<0.05)。結(jié)論纖支鏡吸痰是一種先進、可行的方法，較傳統(tǒng)吸痰降低肺部感染率，減少并發(fā)癥，改善預后。

纖維支氣管鏡；吸痰；氣管切開；顱腦損傷

為改善重癥顱腦損傷患者的呼吸狀況及加強呼吸道管理，早期行氣管切開。由于氣道開放、氣管切開早期，氣道呈黏膜高分泌及水腫損傷的病理表現(xiàn)，可使患者呼吸道分泌物增加。并且昏迷咳嗽吞咽功能減弱，痰液及誤吸物易在肺內(nèi)淤積，導致大量細菌定植及繁殖，導致極高的肺部感染率[1-2]，直接影響患者預后。在氣道管理中，及時、有效地清除呼吸道分泌物及誤吸物是預防肺部感染的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡吸痰作為一種新興吸痰方式，具有可視、損傷小等優(yōu)點。本文回顧分析纖維支氣管鏡灌洗吸痰與傳統(tǒng)常規(guī)吸痰方式相比較，現(xiàn)報道如下。

表1 咳痰黏稠度統(tǒng)計結(jié)果

表2 黏膜損傷程度統(tǒng)計結(jié)果

表3 體溫變化統(tǒng)計結(jié)果℃)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年10月本院腦外科監(jiān)護室收治的重癥顱腦損傷患者30例。納入標準：(1)經(jīng)頭顱CT檢查確診的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma sore，GCS)≤8分。(2)入院后均急診行開顱血腫清除、去骨瓣減壓，行氣管切開治療。(3)年齡40～70歲。排除標準：(1)既往患有各類肺部疾病者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。(2)24 h內(nèi)死亡者。選取符合傳統(tǒng)吸痰標準者15例，符合纖支鏡吸痰者15例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 研究周期為氣管切開早期即氣管切開后7 d。氣管切開當天即為氣管切開后第1天?；颊呔谏窠?jīng)外科重癥監(jiān)護室治療，均使用BMS型號氣管切開套管及Frl2型號吸痰管，以及便攜式纖維支氣管鏡。 傳統(tǒng)吸痰組由經(jīng)驗豐富監(jiān)護室護士操作，纖支鏡由經(jīng)過培訓醫(yī)師執(zhí)行。吸痰指征：床旁聽到或聽診氣道有痰鳴音，呼吸音減弱，脈搏加快或減慢，呼吸頻率加快或減慢．血壓升高或降低，血氧飽和度突然下降[3]。纖維支氣管鏡吸痰，早晚各1次。

1.2.2 觀察指標 比較氣管切開術(shù)后的7 d內(nèi)兩組痰咳痰黏稠度、氣道黏膜損傷情況、體溫及白細胞計數(shù)、降鈣素原(PCT)。痰液黏稠度有吸痰時臨床觀察，氣道黏膜損傷在行纖支鏡吸痰時直接肉眼觀察，白細胞及PCT由醫(yī)院檢驗科檢查得到結(jié)果。黏稠度按輕、中、重量化為分數(shù)分別為1、2、3。各組中死亡患者按重度計算。黏膜損傷程度：痰中無血絲計1分，有血絲計2分，血性痰液計3分。體溫：≤37.0 ℃計1分，37.0～38.5 ℃計2分，>38.5 ℃以上計3分。白細胞小于109/L計1分，≥109/L計2分。PCT 0～0.05計1分，≥0.05計2分。

2 結(jié) 果

經(jīng)過7 d連續(xù)觀察，兩種吸痰方式下痰液黏稠度5、6、7 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體溫2、4、5 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；白細胞數(shù)兩組3、6 d、黏膜損傷程度3、4、5、6、7 d及PCT 3、6 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1～5。典型病例纖維支氣管鏡吸痰前右肺不張，肺部感染(圖1)，吸痰治療后明顯好轉(zhuǎn)(圖2)。

表4 白細胞統(tǒng)計結(jié)果

表5 PCT統(tǒng)計結(jié)果

圖1 纖維支氣管鏡吸痰前CT圖

圖2 纖維支氣管鏡吸痰治療后CT圖

3 討 論

氣管切開是目前臨床上使用較廣泛的治療和搶救措施，尤其在顱腦外科，病情危重、意識障礙、呼吸道分泌物不易排出，因此，氣管切開成為一種常用的治療手段。但氣管切開破壞了人體皮膚的保護屏障，細菌直接進入呼吸道，同時手術(shù)創(chuàng)傷導致患者機體抵抗力下降，所以肺部感染率高[4]。腦卒中多發(fā)生于中老年人群,存在器官功能的退行性變和機體免疫力減退的情況,加之病后長期臥床,不利于咳痰[5]。肺部感染為常見原因之一[6]，并且氣管切開率高。然而患者氣管切開早期，氣道呈黏膜高分泌及水腫損傷的病理表現(xiàn)，可使患者呼吸道分泌物增加，咳嗽吞咽功能減弱，痰液及誤吸物易在肺內(nèi)淤積，導致大量細菌定值繁殖，誘發(fā)肺部感染，發(fā)生率高達84%[7]，直接影響腦組織供氧及患者預后。有效吸痰是預防肺部感染，維持呼吸道通暢的一項重要措施。但臨床不恰當?shù)募霸悸浜蟮奈捣绞讲粌H不能有效清除氣管及深部支氣管墜積物，還會對呼吸道黏膜造成損傷，包括出血、水腫、纖毛丟失、黏膜出血及肉芽形成等，從而增加肺部感染的機會[8]。未能達到有效吸痰目的，因此，有效的先進的吸痰對該類患有十分重要。

作者通過本科室部分患者采用纖支鏡吸痰，動態(tài)效果跟蹤，在其他因素相同下，統(tǒng)計得出應用傳統(tǒng)吸痰方法，痰液黏稠度在5 d開始變薄，較纖支鏡延長1 d。過7 d觀察，纖支鏡吸痰組痰液明顯稀薄。自始至終纖支鏡吸痰對氣道黏膜損傷明顯輕于傳統(tǒng)方法。隨病情整體好轉(zhuǎn)，6、7 d起應用傳統(tǒng)吸痰方式者黏膜才開始好轉(zhuǎn)。與纖支鏡吸痰組差異較大。體溫是觀察感染的常用指標，通過兩種方式吸痰，纖支鏡組體溫好轉(zhuǎn)較傳統(tǒng)組提前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于血常規(guī)檢測的間斷性，觀察數(shù)據(jù)有限，從所得數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，白細胞差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肺炎患者血清PCT明顯升高。細菌內(nèi)毒素和炎性因子是誘導PCT 升高的主要原因，近來PCT作為肺部感染的診斷依據(jù)之一逐漸被認可[9-11]。纖維支氣管鏡吸痰組PCT明顯低于傳統(tǒng)吸痰組。纖維支氣管鏡吸痰簡單，易操作，醫(yī)師經(jīng)過培訓后，都能熟練操作，便于推廣。利用纖維支氣管鏡清晰可見氣管及支氣管內(nèi)黏膜損傷情況，有無痰栓等，較傳統(tǒng)吸痰優(yōu)勢明顯。

由于研究條件有限，樣本量少，不能排除患者個體差異，納入患者不在同一醫(yī)師治療下，導致治療方案有一定差異，增加了混雜因素。不同護士吸痰也可導致吸痰質(zhì)量的差異。但纖維支氣管鏡吸痰作為一種新型吸痰方式，是相對無創(chuàng)傷性的一種吸痰種方法，行支氣管肺泡灌洗術(shù)可直視病灶部位，了解管腔阻塞情況，準確地吸出膿性分泌物，還可行支氣管肺泡沖洗治療，解除氣道阻塞，改善通氣，糾正缺氧；同時氣管肺泡沖洗液對局部黏膜的刺激，增強患者的咳嗽反射，有利于痰液的引流和排出。有研究報道，局部注入含有抗生素的灌洗液[12]，使病灶局部藥物濃度增高，可達到直接殺菌消炎的效果而減少全身用藥劑量，避免大劑量全身用藥帶來的不良反應。

盡管纖維支氣管鏡灌洗可出現(xiàn)低氧血癥、損傷氣管黏膜、刺激機體反應引起顱內(nèi)壓升高等嚴重并發(fā)癥，但本組病例中無上述嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并能減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，提高了治愈率及患者及家屬負擔。但本研究對部分觀察指標不能連續(xù)跟蹤，這些可為今后深入研究的方向之一。

本研究通過比較兩種吸痰方式對腦外傷氣管切開早期患者呼吸系統(tǒng)的影響．認為纖支鏡吸痰方式可有效維持肺通氣、換氣功能，減少黏膜損傷，控制肺部感染，改善患者預后，是提高此類患者呼吸道管理水平的較好選擇。纖支鏡吸痰，減少并發(fā)癥，提高治愈率、先進、可行的方法，值得每個腦外科監(jiān)護室配備、應用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.032

張立國(1982-)，碩士，醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科方面的研究。

R651.1+5

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1671-8348(2015)28-3989-03

2015-04-10

2015-05-18)