高君梅，井文婷，吳玉燕

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科監(jiān)護室，陜西 西安710038）

重型顱腦損傷患者可表現(xiàn)極重度的意識障礙，出現(xiàn)昏迷，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，誤吸的發(fā)生率高，其中誤吸胃內(nèi)容物比較多見，有報道［1］其發(fā)生率為4%～95%，誤吸可造成吸入性肺炎，導致病死率增加?，F(xiàn)有的指南推薦［2－3］，對于不耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者，易選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)。本實驗旨在探討鼻腸管在重型顱腦損傷行氣管切開患者腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）時預防誤吸的作用，以減少EN并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者對EN的耐受性。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選擇入住我院神經(jīng)外科監(jiān)護室的重型顱腦損傷行氣管切開并實施EN的患者65例，其中男38例，女27例，年齡18～60歲，平均（45±2.5）歲，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、手術與否、格拉斯哥昏迷評分等方面無差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比較性。采用隨機數(shù)字表法將65例患者隨機分為兩組，對照組32例，觀察組33例。所選病例均符合以下條件：入院時間在傷后24 h內(nèi)的閉合性顱腦損傷，臨床和CT證實為重型顱腦損傷，且入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，并持續(xù)12h以上；傷前無重要臟器器質(zhì)性病變；既往無消化道疾病，無EN禁忌證，無血液病、糖尿病等；既往無消化道疾病，無EN禁忌證，無血液病、糖尿病等；未合并腹部外傷和心、肺、肝、腎等多發(fā)傷；生存期大于4周，入院24～48h內(nèi)早期開始EN。觀察組經(jīng)過家屬同意，并簽署鼻腸管置管同意書。

1.2 方法

1.2.1 早期EN支持 入院后經(jīng)評估在24～48h內(nèi)給予早期EN，熱量供給標準依據(jù)《ICU營養(yǎng)支持指南》。

1.2.2 操作方法 觀察組通過床旁盲插鼻腸管實施EN；對照組通過普通胃管實施EN，均給予EN護理常規(guī)護理。觀察組患者于進入ICU后24h內(nèi)將螺旋型鼻腸管（荷蘭鈕迪西亞公司生產(chǎn)，型號CH10，外徑3.3 mm，長度145cm，配備導絲）置入空腸。具體操作方法為：向管腔內(nèi)注入20ml無菌生理鹽水后，將導絲完全插入導管管腔，并將導絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定；測量患者鼻尖－耳垂－劍突的距離，并在導管上做一個標記。床頭抬高45°，徹底清理患者呼吸道分泌物，患者取右側(cè)臥位，用5ml注射器松開氣管切開處氣囊；繼續(xù)插管至測定的長度，向?qū)Ч軆?nèi)注入20ml空氣，聽診確定導管尖端在胃內(nèi)后，將導絲撤出管腔約25 cm，繼續(xù)送入導管至空腸區(qū)；確定鼻腸管在小腸后，按EN常規(guī)方法護理。

1.3 觀察指標 （1）營養(yǎng)指標：治療前和開始EN后2、3、4周抽血，比較血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平；（2）胃腸功能障礙及并發(fā)癥指標：胃潴留（胃殘留量超過200ml）、誤吸、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率；（3）達到全量營養(yǎng)時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，分別行t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各階段營養(yǎng)指標比較 兩組患者治療前、治療后2、3、4周的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后2、3、4周的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（±s）

表1 兩組患者治療前和治療后2、3、4周的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（±s）

組 別 血清白蛋白［ρB/（g·L1）］轉(zhuǎn)鐵蛋白［ρB/（g·L1）］前白蛋白［ρB（mg·L－1］對照組（n＝32）治療前 30.25±3.49 1.93±0.45 261.58±25.69治療2周 29.82±3.51 2.03±0.39 270.56±30.21治療3周 32.05±4.05 2.57±0.42 303.10±29.81治療4周 35.12±3.98 3.10±0.51 359.74±32.14觀察組（n＝33）治療前 30.02±30.62 2.09±0.42 263.01±24.97治療2周 32.49±3.97 2.63±0.45 275.14±29.90治療3周 32.49±3.97 2.63±0.45 306.09±30.58治療4周35.31±4.12 3.13±0.53 360.37±30.86

2.2 兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生率和達到全量營養(yǎng)所用時間比較 觀察組和對照組達到全量營養(yǎng)時間分別為（5.2±2.6）d、（4.9±2.7）d，兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者胃腸功能障礙及吸入性肺炎發(fā)生率比較 胃腸功能障礙（包括胃潴留、誤吸、腹瀉）及吸入性肺炎發(fā)生率觀察組為9.09%（3/33），對照組為21.9%（2/32），兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷行氣管切開患者實施早期EN的意義 隨著對腸道是外科應激的中心器官以及對腸源性感染的深入認識，臨床上越來越重視對腦外科重癥患者實施早期的EN。由于重型顱腦損傷患者胃腸道一般無器質(zhì)性病變，胃腸道功能完全正?；蚓哂胁糠治改c道功能，也為實施早期EN提供了生理基礎。重型顱腦損傷可導致患者持續(xù)昏迷，應激反應機體能量消耗劇增，處于高代謝、高分解狀態(tài)，易引起不同程度的營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持能提高患者的整體救治水平。EN作為一種重要的營養(yǎng)支持方式，在重型顱腦損傷昏迷患者中的應用越來越受到重視［4］。而重型顱腦損傷患者行氣管切開患者誤吸的發(fā)生降低了患者對早期EN的耐受性。

3.2 鼻腸管對重型顱腦損傷行氣管切開患者防止誤吸的作用 本研究表明，對于重型顱腦損傷行氣管切開的患者通過鼻腸管實施腸內(nèi)喂養(yǎng)可以降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，而且基本上能夠有效地達到營養(yǎng)支持的目標，促進早期EN的順利實施，改善患者的胃腸道功能和營養(yǎng)狀況。因此，該方法可在臨床進一步推廣應用。

［1］高潔.重型顱腦損傷鼻飼患者誤吸的原因分析和護理干預［J］.臨床護理，2010，23（6）：207－208.

［2］Heyland D K，Dhaliwal R，Drover J W，et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2003，27（5）：355－373.

［3］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重患者營養(yǎng)支持指導意見（草案）［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（10）：582－590.

［4］肖其華，黃思慶，毛伯鏞，等，重型顱腦損傷昏迷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（11）：1087－1089.