朱恒美，成蔣赟，許麗麗，施長鷹，楊甲梅

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需一科，上海，200438）

因解剖關(guān)系毗鄰的原因，胸腔積液、肺不張等病癥是肝臟手術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其是中老年患者呼吸系統(tǒng)的防御免疫功能下降，處理不當(dāng)可能造成患者圍術(shù)期死亡［1］。肝臟外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施包括早期床上活動、叩背促排痰、霧化吸入等，這些治療護(hù)理方法有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究［2］表明，肝臟手術(shù)患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與患者術(shù)前肺功能水平密切相關(guān)，但常規(guī)護(hù)理措施對于改善患者術(shù)前肺功能的作用不大。有學(xué)者［3－4］將呼吸功能鍛煉器應(yīng)用于胸外科術(shù)后患者的康復(fù)，并取得了良好的效果，但在肝臟手術(shù)患者中的應(yīng)用尚未見文獻(xiàn)報道。本研究旨在探討術(shù)前使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行訓(xùn)練對促進(jìn)中老年肝臟手術(shù)患者康復(fù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2013年11月至2014年11月第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院收治的肝臟手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬知情并自愿入組；（2）年齡50～70歲，性別不限；（3）術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌；（4）擬在全身麻醉下行肝切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有呼吸系統(tǒng)疾病史，如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、粟粒性肺結(jié)核等，或1個月內(nèi)因急性呼吸道感染住院治療者；（2）有胸壁手術(shù)史（如肺葉切除、胸腔鏡手術(shù)等）或者3個月內(nèi)有肋骨骨折者；（3）伴隨其他系統(tǒng)惡性原發(fā)性腫瘤；（4）6個月內(nèi)有腹部手術(shù)史；（5）肝臟腫瘤合并肺轉(zhuǎn)移；（6）合并精神疾患。共納入肝癌手術(shù)患者74例，男72例、女2例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各37例。

1.2 方法 本研究為隨機(jī)、平行對照的臨床研究，所有患者均已簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者均給予術(shù)前常規(guī)護(hù)理及呼吸道準(zhǔn)備，即術(shù)前5d開始給予霧化吸入治療2次/d、咳嗽拍背訓(xùn)練3次/d。術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，固定流量3L/min，持續(xù)3d；術(shù)后3d內(nèi)給予霧化吸入治療。術(shù)前后霧化吸入治療配伍為：0.9%生理鹽水2ml＋鹽酸氨溴索30mg＋異丙托溴銨4ml，霧化時間10min/次。

試驗(yàn)組使用三球呼吸功能鍛煉器（tri－ball vital capacity training system）進(jìn)行肺功能強(qiáng)化訓(xùn)練，每天鍛煉3次，每次持續(xù)15min。三球呼吸訓(xùn)練器［1］內(nèi)有紅、藍(lán)、黃3顆球，當(dāng)患者用力吸氣時，會依據(jù)每秒吸入的氣流量大小來抬升此3顆球，分別對應(yīng)600、900、1200ml/s的吸氣速率?；颊呖梢灾苯佑^察到自己的深吸氣量，通過視覺刺激形成正向激勵效果，并藉由不同顏色的球確認(rèn)每次吸入氣流量，評判肺通氣功能改善程度。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前肺功能：包括屏氣時間、肺活量 （（vital capacity，VC）、第 1 秒 用 力 呼 氣 率（FEV/FVC%），于患者手術(shù)前一天評估；（2）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺不張、肺部感染、胸腔積液；（3）術(shù)后7d肝功能：包括Child評分、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)（或Fisher精確概率檢驗(yàn)），等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 74例患者術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，術(shù)后病理證實(shí)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）67例、肝內(nèi)膽管癌6例、混合型肝癌1例。從表1可見，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、入院時肺功能評估、手術(shù)方式、術(shù)中出血量等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 試驗(yàn)組和對照組入院時一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)前肺功能比較 從表2可見，試驗(yàn)組患者術(shù)前屏氣試驗(yàn)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)前肺功能比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前肺功能比較（±s）

組 別 屏氣試驗(yàn)（t/s）肺活量（V/L）第1秒用力呼氣率（%）試驗(yàn)組（n＝37）36.1±6.3 4.01±0.81 88.47±3.29對照組（n＝37） 31.3±7.5 3.95±0.71 88.56±3.34 t 2.43 1.42 1.53 P 0.022 0.181 0.094

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 從表3可見，試驗(yàn)組患者術(shù)后肺不張發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.4 兩組患者術(shù)后7d肝功能比較 從表4可見，試驗(yàn)組患者術(shù)后7d天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后7d肝功能比較

3 討論

原發(fā)性肝癌尤其是肝細(xì)胞癌在我國發(fā)病率較高，在男、女性惡性腫瘤致死率中分列第2、5位，發(fā)病高峰年齡為45～65歲［2］，手術(shù)切除仍是治療原發(fā)性肝癌的最主要措施。臨床護(hù)理工作中常發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)后1周內(nèi)，患者容易出現(xiàn)因咳嗽、咳痰、胸腔積液引起的血氧飽和度降低［5－6］，這與肝切除手術(shù)創(chuàng)傷大、影響范圍廣有關(guān)。不少患者可出現(xiàn)肺炎、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS），不僅造成患者住院時間延長、治療費(fèi)用增加，還極大影響了術(shù)后康復(fù)效果。

以往認(rèn)為在戒煙戒酒、充分休息的基礎(chǔ)上，術(shù)前進(jìn)行呼吸功能強(qiáng)化訓(xùn)練、增加肺活量，可以使患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少［6］。但中老年人隨著年齡的增加，肺臟逐漸硬化，從而使胸腔的順應(yīng)性和呼吸肌的力量減弱，咳嗽的推動力減弱，加上纖毛活動度減低以及死腔的增加，均可使中老年患者在術(shù)后或機(jī)體受傷后機(jī)械性和感染性的呼吸道感染率增加。胸腔積液往往是由于肝臟手術(shù)過程中膈肌受手術(shù)操作影響、術(shù)后膈下積液刺激等造成，胸腔積液勢必會影響患者術(shù)后肺活量，進(jìn)而導(dǎo)致氧合程度降低。肺不張是由于胸腹部手術(shù)后呼吸肌肌力下降造成的小氣道、外周肺泡閉塞所引起的以低氧血癥為主要表現(xiàn)的一類并發(fā)癥。因肝臟手術(shù)切口容易破壞腹部大肌肉，導(dǎo)致腹式呼吸減弱甚至消失，故在接受肝臟手術(shù)的中老年患者中肺不張的發(fā)生率較高。此外，肺不張所致的低氧血癥也是肝臟術(shù)后患者肝功能恢復(fù)減慢的一大因素。因?yàn)楦渭?xì)胞再生時需要消耗大量氧，氧供不足容易造成肝細(xì)胞壞死，釋放出轉(zhuǎn)氨酶，從而影響肝臟功能的恢復(fù)。

呼吸肌訓(xùn)練通常是指以吸氣肌肌力訓(xùn)練為主，通過縮唇、腹式呼吸增加通氣量，降低呼吸頻率，加強(qiáng)呼吸肌的收縮和舒張功能，從而提高肺通氣功能，減少肺泡內(nèi)的殘氣量，增加潮氣量，緩解呼吸困難。三球呼吸功能鍛煉器主要通過反復(fù)深吸氣鍛煉，使小氣道擴(kuò)張，減少阻塞性炎癥的發(fā)生。研究［7］表明，深吸氣訓(xùn)練能更有效地補(bǔ)償腹部手術(shù)后胸式呼吸的不足，并通過增強(qiáng)膈肌活動度及功能，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能；呼吸訓(xùn)練還可延緩呼氣，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣管過早閉合，從而有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，最終改善肺部氣體交換。呼吸功能鍛煉器的應(yīng)用對于提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有著非常重要的作用［8］。另一方面，肝臟手術(shù)前后通過指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器來改善肺功能、提高人體氧合狀況，還可以間接降低轉(zhuǎn)氨酶。其中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的降低是判斷肝功能恢復(fù)的敏感指標(biāo)，目前很多活動性肝炎的治療常以此指標(biāo)作為評估抗病毒治療效果的主要觀測值。本研究結(jié)果也證實(shí)，中老年肝臟手術(shù)患者術(shù)前利用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行訓(xùn)練，可以明顯降低患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率，并且在一定程度上促進(jìn)了肝功能的恢復(fù)，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果［9－10］有相似之處。

值得注意的是，使用呼吸功能鍛煉器前，應(yīng)先由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專門的示范指導(dǎo)，對于年老及文化程度低的患者手把手示教，每一步驟反復(fù)演示，并訓(xùn)練到位。訓(xùn)練前，首先向患者講解有關(guān)肝臟手術(shù)對呼吸功能的影響及改善呼吸功能的必要性，耐心、細(xì)致地做好解釋工作，取得患者的理解和配合，并與患者一起制定訓(xùn)練計劃；訓(xùn)練時，及時給予正確指導(dǎo)，直至患者掌握。

［1］Russo R D，Conn H，Inhalation device［P］.U.S.A，4060074，1977.

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