楊亞娟，費才蓮，荊瑤，吳林霞，彭飛

（1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 護理部，上海200003；2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科）

腦卒中是一類嚴重威脅老年人健康和壽命的常見疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復發(fā)率高等特點，是人類三大主要死因之一［1－2］，致殘率為86.5%［3］，43.2%的患者生活不能自理［4］，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會帶來了沉重的負擔。自我管理教育是國內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式，強調(diào)患者在慢性疾病管理中的中心作用，以提高患者自我管理疾病的能力［5］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分腦卒中患者出院后居家生活期間，往往因缺乏良好的自我管理能力、缺乏督促及指導而導致康復訓練得不到有效的延續(xù)、不能按時服藥等，最終影響患者功能康復的效果，嚴重者可導致腦卒中再發(fā)。本研究對腦卒中患者出院后采用醫(yī)護患一體化居家自我管理教育，旨在提高腦卒中患者居家自我管理能力，為腦卒中居家康復護理提供實踐經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2014年1－6月在本院治療并出院的腦卒中患者40例為觀察組，2013年1－6月出院的腦卒中患者40例為對照組。其中，觀察組患者男18例，女22例，平均年齡（60.45±9.23）歲；對照組患者男21例，女19例，平均年齡（62.56±10.13）歲。納入標準：（1）符合2005年中華醫(yī)學會神經(jīng)學分會制定的《中國腦血管病防治指南》的診斷標準［6］，均經(jīng)頭顱CT確診為缺血性腦卒中；（2）首發(fā)缺血性腦卒中；（3）出院時肌力2級；（4）認知正常，有基本的文字理解能力。排除標準：（1）意識障礙；（2）認知障礙。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，得到患者及家屬的知情同意。

1.2 方法 兩組患者均實施常規(guī)入院宣教及出院指導。對照組在出院后1周內(nèi)給予電話回訪1次，觀察組在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)護患一體化自我管理教育3個月。自我管理教育的內(nèi)容及方法包括以下內(nèi)容。

1.2.1 構(gòu)建醫(yī)護患一體化自我管理教育機制 由主管醫(yī)生、責任護士組成責任包干組，全面負責患者出院后居家自我管理教育方案的制定、指導、實施、跟蹤隨訪及評價。對包干組成員組織培訓，內(nèi)容包括患者電子信息檔案的建立與管理、自我管理教材編制與標準化使用、教育計劃實施流程和指導語的一致性等。

1.2.2 建立患者電子信息檔案 在患者出院前，由責任護士對患者進行評估及收集資料，建立電子信息檔案。（1）一般資料：包括家庭住址、聯(lián)系電話、居家經(jīng)濟及康復條件狀況等；（2）原始資料：包括患者病情、運動功能、生活自理能力等；（3）教育方案：針對患者病情、功能障礙及自理能力情況等，由醫(yī)護人員與患者/家屬共同參與制定個性化的教育方案；（4）回訪資料：包括回訪時間、復查時問、存在問題及處理結(jié)果等。

1.2.3 落實出院前準備和指導 于患者出院前1天由包干組醫(yī)護人員共同對患者/家屬進行一對一的出院準備指導，內(nèi)容包括：（1）制定教育方案，由醫(yī)護患（包括家屬）共同商議并制訂個性化自我管理計劃；（2）自我管理教育，責任護士輔以錄像、幻燈、圖片等深入淺出地講解和示范自我管理教育知識，指導患者正確使用自我管理教育教材，包括：《腦卒中患者自我管理康復指南》（第二軍醫(yī)大學出版社出版）、《腦卒中患者康復技巧》光盤及《腦卒中患者出院后居家康復監(jiān)測日志》；（3）康復技能培訓，包括良肢位擺放、肢體功能訓練、異常運動模式改善、日常生活能力訓練、體位平衡與轉(zhuǎn)移訓練等；手指活動量控制板的使用（2h/次，期間放松30min）；給予跌倒與壓瘡預防、排痰、服藥、飲食及置管護理等指導；（4）主管醫(yī)生解答患者提問及咨詢，提出復診要求等。

1.2.4 實施多途徑多樣化的居家自我管理教育服務(wù) （1）電話回訪：責任護士每周回訪1次，或視患者情況隨時調(diào)整回訪次數(shù)?；卦L時了解患者日常生活管理、康復訓練進程，飲食及服藥管理、疾病自我監(jiān)控、存在的問題，并具體給予指導解決，必要時與醫(yī)生共同商討并修正教育方案；（2）微信群交流：創(chuàng)建微信群，醫(yī)護人員及時交談、解答患者/家屬提出的問題，病友間共同探討疑問，相互交流心得體會；（3）家庭訪視服務(wù)：出院3個月內(nèi)，醫(yī)護人員每月隨訪1～2次，全面了解患者居家康復環(huán)境、患者心理精神狀態(tài)、對康復鍛煉的態(tài)度及方法掌握、日?；顒?、自身對疾病的認識、自理能力恢復、堅持服藥等情況，給予血壓、血糖等監(jiān)測，并贈送促進功能恢復的健康教育資料；（4）24h熱線服務(wù)：責任護士提供24h熱線服務(wù)，隨時接受患者/家屬的電話咨詢，及時給予相應的指導和再教育；（5）門診復查：患者出院后每月常規(guī)門診復查一次，由其主管醫(yī)生接診，全面了解患者居家用藥、危險因素控制、癥狀管理等情況。

1.3 觀察指標 由經(jīng)過培訓的責任護士分別于患者出院前1天、出院后3個月門診隨訪時對下述指標進行評定：（1）患者居家功能鍛煉依從性，采用社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表［7］，該量表有“身體鍛煉依從”、“鍛煉效果監(jiān)測依從”、“主動尋求建議依從”3個因子20個條目組成。每個條目采用1～4級評分，即“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”，分別賦值l、2、3、4分，各條目累積得分越高，代表依從性水平越高。為更客觀地反映患者依從性高低，將依從性得分轉(zhuǎn)換為依從率，計算方法為實際得分/理論最高分×100%，根據(jù)依從率高低分為高（＞75%）、中（75%～50%）、低（＜50%）三個水平 ；（2）腦卒中患者自我管理能力，在查閱國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)2輪10名專家咨詢，自行設(shè)計《腦卒中患者自我管理能力調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括：行為習慣管理、遵醫(yī)服藥管理、癥狀監(jiān)控管理、康復訓練管理、疾病知識管理5個方面，共20個條目，分為4級評分（0～3級），0＝全部未做，1＝部分做到，2＝大部分做到，3＝完全做到?？傮w自我管理能力為各項目的總平均分，分數(shù)越高說明患者的自我管理能力越好；（3）日常生活能力（activity of daily living，ADL）評定，采用 Barthel（BI）指數(shù)法［8］評分，包括進食、穿衣、兩便、轉(zhuǎn)移等10個動作，每個項目根據(jù)動作完成的程度分成0、5、10、15分，總分值0～100分。分數(shù)越低，障礙越重。60分以上為良，生活基本自理；41～60分輕度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；20～40分中度殘疾，生活明顯依賴；20分以下為完全殘疾，生活完全依賴；（4）手關(guān)節(jié)總主動活動度（total activemovement，TAM）［9］，TAM＝屈曲度數(shù)－伸直欠缺度數(shù)，并分為四個等級：優(yōu)為活動范圍同正常，TAM＞220°；良為患側(cè)TAM為健側(cè)的75% 以上，TAM為200°～220°；中為 TAM 為 健側(cè)的50%以 上，TAM 為180°～200°；差為 TAM 不足健側(cè)的 50%，TAM＜180°。優(yōu)良率（%）＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（5）出院3個月內(nèi)腦卒中復發(fā)率、跌倒/墜床發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組有1例在研究期間并發(fā)心血管疾病死亡，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)為39例。兩組研究對象性別、平均年齡、居住狀況、文化程度、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者居家功能鍛煉依從性比較 出院時兩組患者居家功能鍛煉平均依從率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月觀察組患者居家功能鍛煉平均依從率較對照組明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。組內(nèi)比較顯示，對照組出院時與出院后3個月的居家功能鍛煉平均依從率的差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝5.89，P＞0.05），觀察組患者出院后3個月時居家功能鍛煉平均依從率高于出院時（χ2＝53.24，P＜0.05）。

表2 兩組患者居家功能鍛煉平均依從率比較［n（%）］

2.3 兩組患者自我管理能力得分比較 出院時兩組患者自我管理能力的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月觀察組患者自我管理能力較對照組明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。組內(nèi)比較顯示，對照組出院時與出院后3個月的自我管理能力的差異無統(tǒng)計學意義（t＝25.68，P＞0.05），觀察組患者出院后3個月時自我管理能力高于出院時（t＝55.43，P＜0.05）。

2.4 兩組患者ADL、TAM、跌倒/墜床發(fā)生率比較出院時兩組患者ADL的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月觀察組患者ADL較對照組明顯提升，而跌倒/墜床發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。組內(nèi)比較顯示，對照組出院時與出院后3個月的ADL的差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.39，P＞0.05），觀察組患者出院后3個月時ADL高于出院時（t＝4.01，P＜0.05）。

表3 兩組患者出院后3個月自我管理能力得分比較（±s，分）

表3 兩組患者出院后3個月自我管理能力得分比較（±s，分）

images/BZ_88_363_468_2321_602.png行為習慣管理 58.29±1.25 56.32±1.67 24.36 ＞0.05 91.64±3.14 67.16±1.91 56.23 ＜0.01遵醫(yī)服藥管理 71.56±2.21 69.23±2.12 18.23 ＞0.05 96.14±2.32 74.25±1.58 36.16 ＜0.01癥狀監(jiān)控管理 61.39±3.45 59.34±1.45 26.78 ＞0.05 89.63±2.34 62.37±2.67 49.38 ＜0.01康復訓練管理 65.54±1.67 63.29±3.21 14.23 ＞0.05 94.52±3.14 69.29±1.15 56.23 ＜0.01疾病知識管理 62.12±3.01 64.09±2.46 12.67 ＞0.05 91.22±1.61 69.37±2.34 56.23 ＜0.01自我管理能力總分 66.29±2.45 64.24±2.73 11.89 ＞0.05 93.29±2.87 66.31±2.09 56.23 ＜0.01

表4 兩組患者出院后3個月ADL、TAM、跌倒/墜床發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

3.1 腦卒中患者開展醫(yī)護患一體化居家自我管理教育的意義 自我管理在慢性病的保健、治療及康復中發(fā)揮著十分重要的作用［10］。研究證實［11］，腦卒中患者居家期間按時服藥、規(guī)律起居、科學及持之以恒的功能訓練十分重要，65%～94%以上有功能障礙的患者回歸家庭后需要得到醫(yī)護人員延續(xù)性的專業(yè)指導及照護者的長期專業(yè)照護。本研究構(gòu)建的醫(yī)護患一體化的腦卒中患者居家自我管理教育模式，是隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的開放式健康教育良好方式，將自我管理教育延伸到居家康復全過程，形成了患者從醫(yī)院到家庭的有評估、有計劃、有追蹤、有反饋的連續(xù)不間斷的健康自我管理教育體系。采用多種形式對患者進行系統(tǒng)、規(guī)范、反復的強化教育，分階段對患者進行功能鍛煉指導并聯(lián)合家屬督促患者，幫助患者掌握自我管理技能，有利于提高其自我管理能力，提升患者功能鍛煉的依從性。通過對腦卒中患者實施居家自我管理教育，進一步推動?？萍膊〗】到逃?guī)范化、專業(yè)化發(fā)展，以確保患者出院后醫(yī)療保健信息和護理服務(wù)的延續(xù)性、無縫隙鏈接，滿足健康需求。因此，自我管理是值得腦卒中患者二級預防借鑒的模式。

3.2 醫(yī)護患一體化居家自我管理教育應用于腦卒中患者的有效性 研究［12－13］顯示，腦卒中患者缺乏功能鍛煉是導致疾病復發(fā)及延緩功能恢復的主要危險因素，58%的患者3年內(nèi)導致嚴重的運動功能下降，再住院率非常高。我國僅有17.04%的腦卒中患者出院后康復鍛煉依從性處于較高水平，顯著低于住院期間63.2%～82.0%，也明顯低于國外出院患者的70%［14］。跌倒是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，急性治療期14.0%～64.5% 的腦卒中患者有過跌倒史，康復治療階段也有10.5%～47.0%的患者發(fā)生過跌倒。在有過一次跌倒史的患者中，有43%的個體因為害怕而避免一些必要的活動及功能鍛煉，延緩了患者的康復［15－16］。提高腦卒中患者的自我管理能力是管理疾病、治療疾病的一種較好的方法，而我國80.0%的患者自我護理能力處于中等水平［17］。因此，在腦卒中患者居家康復過程，強化對腦卒中患者自我管理教育，以提高患者居家功能鍛煉依從性及自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡快促進患者康復尤其重要。本研究實施醫(yī)護患一體化自我管理教育模式，根據(jù)每名腦卒中患者個性化特點，量體裁衣制定并落實規(guī)范、系統(tǒng)的健康教育計劃，提供直觀的圖片、錄像、宣傳手冊及多媒體等，將微信群交流、家庭訪視、電話回訪、門診復診及熱線服務(wù)相結(jié)合進行反復檢查、指導，重在強化患者遵醫(yī)行為，堅持規(guī)范服藥及延續(xù)康復訓練，并聯(lián)合家屬督促患者，充分調(diào)動患者積極參與和自我照顧，提高了患者的自我管理疾病的能力，主動執(zhí)行健康行為，激發(fā)了患者康復鍛煉的主觀能動性。同時，進一步增強了患者自我監(jiān)測的 意識及能力，主動堅持康復訓練，并能夠有效地調(diào)節(jié)日常生活和自我監(jiān)測。表2～4顯示，觀察組經(jīng)過3個月的全程自我管理教育后患者的居家功能鍛煉的依從性、自我管理能力得分、患側(cè)手關(guān)節(jié)總主動活動度、ADL得分均優(yōu)于對照組，跌倒/墜床發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究進一步證實了，醫(yī)護患一體化居家自我管理教育有效提高了腦卒中患者的健康意識，幫助患者主動建立健康行為，進行有效的自我管理，可顯著提高患者功能鍛煉依從性，改善生活質(zhì)量，降低致殘率，減少并發(fā)癥，對腦卒中患者回歸社會有著積極的推動作用。

3.3 護士在醫(yī)護患一體化自我管理教育模式中的作用 醫(yī)護患一體化自我管理教育模式將醫(yī)護責任包干服務(wù)延伸到患者出院居家康復過程中，責任護士通過微信群、家庭訪視、電話隨訪等多種形式對患者居家自我管理進行指導、教育、訓練，定時追蹤監(jiān)控患者自我管理情況，與患者及家屬共同探討、修訂并監(jiān)督指導自我管理計劃的落實，增強了患者自我管理的能力，有效地控制病情的發(fā)展，降低疾病的復發(fā)，從而發(fā)揮了職業(yè)護士作為臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)者的角色，擴大和提高了護士在治療、預防和保健中的作用，使護士的責任心得到升華，激勵了護士對護理工作的研究、思考和探索，進一步提升了護士的業(yè)務(wù)水平。本研究就責任護士對護理工作的滿意度也進行了統(tǒng)計，結(jié)果表明其從研究前的80.3%提升到99.6%，護士們一致認為自我管理教育實踐進一步豐富了自身的職業(yè)內(nèi)涵，實現(xiàn)了自身的職業(yè)價值。

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