楊亞娟，費才蓮，荊瑤，吳林霞，彭飛

（1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 護理部，上海200003；2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科）

腦卒中是一類嚴重威脅老年人健康和壽命的常見疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復發(fā)率高等特點，是人類三大主要死因之一［1－2］，致殘率為86.5%［3］，43.2%的患者生活不能自理［4］，嚴重影響患者的生存質量，也給家庭和社會帶來了沉重的負擔。自我管理教育是國內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式，強調患者在慢性疾病管理中的中心作用，以提高患者自我管理疾病的能力［5］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分腦卒中患者出院后居家生活期間，往往因缺乏良好的自我管理能力、缺乏督促及指導而導致康復訓練得不到有效的延續(xù)、不能按時服藥等，最終影響患者功能康復的效果，嚴重者可導致腦卒中再發(fā)。本研究對腦卒中患者出院后采用醫(yī)護患一體化居家自我管理教育，旨在提高腦卒中患者居家自我管理能力，為腦卒中居家康復護理提供實踐經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2014年1－6月在本院治療并出院的腦卒中患者40例為觀察組，2013年1－6月出院的腦卒中患者40例為對照組。其中，觀察組患者男18例，女22例，平均年齡（60.45±9.23）歲；對照組患者男21例，女19例，平均年齡（62.56±10.13）歲。納入標準：（1）符合2005年中華醫(yī)學會神經(jīng)學分會制定的《中國腦血管病防治指南》的診斷標準［6］，均經(jīng)頭顱CT確診為缺血性腦卒中；（2）首發(fā)缺血性腦卒中；（3）出院時肌力2級；（4）認知正常，有基本的文字理解能力。排除標準：（1）意識障礙；（2）認知障礙。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，得到患者及家屬的知情同意。

1.2 方法 兩組患者均實施常規(guī)入院宣教及出院指導。對照組在出院后1周內(nèi)給予電話回訪1次，觀察組在此基礎上給予醫(yī)護患一體化自我管理教育3個月。自我管理教育的內(nèi)容及方法包括以下內(nèi)容。

1.2.1 構建醫(yī)護患一體化自我管理教育機制 由主管醫(yī)生、責任護士組成責任包干組，全面負責患者出院后居家自我管理教育方案的制定、指導、實施、跟蹤隨訪及評價。對包干組成員組織培訓，內(nèi)容包括患者電子信息檔案的建立與管理、自我管理教材編制與標準化使用、教育計劃實施流程和指導語的一致性等。

1.2.2 建立患者電子信息檔案 在患者出院前，由責任護士對患者進行評估及收集資料，建立電子信息檔案。（1）一般資料：包括家庭住址、聯(lián)系電話、居家經(jīng)濟及康復條件狀況等；（2）原始資料：包括患者病情、運動功能、生活自理能力等；（3）教育方案：針對患者病情、功能障礙及自理能力情況等，由醫(yī)護人員與患者/家屬共同參與制定個性化的教育方案；（4）回訪資料：包括回訪時間、復查時問、存在問題及處理結果等。

1.2.3 落實出院前準備和指導 于患者出院前1天由包干組醫(yī)護人員共同對患者/家屬進行一對一的出院準備指導，內(nèi)容包括：（1）制定教育方案，由醫(yī)護患（包括家屬）共同商議并制訂個性化自我管理計劃；（2）自我管理教育，責任護士輔以錄像、幻燈、圖片等深入淺出地講解和示范自我管理教育知識，指導患者正確使用自我管理教育教材，包括：《腦卒中患者自我管理康復指南》（第二軍醫(yī)大學出版社出版）、《腦卒中患者康復技巧》光盤及《腦卒中患者出院后居家康復監(jiān)測日志》；（3）康復技能培訓，包括良肢位擺放、肢體功能訓練、異常運動模式改善、日常生活能力訓練、體位平衡與轉移訓練等；手指活動量控制板的使用（2h/次，期間放松30min）；給予跌倒與壓瘡預防、排痰、服藥、飲食及置管護理等指導；（4）主管醫(yī)生解答患者提問及咨詢，提出復診要求等。

1.2.4 實施多途徑多樣化的居家自我管理教育服務 （1）電話回訪：責任護士每周回訪1次，或視患者情況隨時調整回訪次數(shù)?；卦L時了解患者日常生活管理、康復訓練進程，飲食及服藥管理、疾病自我監(jiān)控、存在的問題，并具體給予指導解決，必要時與醫(yī)生共同商討并修正教育方案；（2）微信群交流：創(chuàng)建微信群，醫(yī)護人員及時交談、解答患者/家屬提出的問題，病友間共同探討疑問，相互交流心得體會；（3）家庭訪視服務：出院3個月內(nèi)，醫(yī)護人員每月隨訪1～2次，全面了解患者居家康復環(huán)境、患者心理精神狀態(tài)、對康復鍛煉的態(tài)度及方法掌握、日?；顒印⒆陨韺膊〉恼J識、自理能力恢復、堅持服藥等情況，給予血壓、血糖等監(jiān)測，并贈送促進功能恢復的健康教育資料；（4）24h熱線服務：責任護士提供24h熱線服務，隨時接受患者/家屬的電話咨詢，及時給予相應的指導和再教育；（5）門診復查：患者出院后每月常規(guī)門診復查一次，由其主管醫(yī)生接診，全面了解患者居家用藥、危險因素控制、癥狀管理等情況。

1.3 觀察指標 由經(jīng)過培訓的責任護士分別于患者出院前1天、出院后3個月門診隨訪時對下述指標進行評定：（1）患者居家功能鍛煉依從性，采用社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表［7］，該量表有“身體鍛煉依從”、“鍛煉效果監(jiān)測依從”、“主動尋求建議依從”3個因子20個條目組成。每個條目采用1～4級評分，即“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”，分別賦值l、2、3、4分，各條目累積得分越高，代表依從性水平越高。為更客觀地反映患者依從性高低，將依從性得分轉換為依從率，計算方法為實際得分/理論最高分×100%，根據(jù)依從率高低分為高（＞75%）、中（75%～50%）、低（＜50%）三個水平 ；（2）腦卒中患者自我管理能力，在查閱國內(nèi)外文獻的基礎上，經(jīng)2輪10名專家咨詢，自行設計《腦卒中患者自我管理能力調查問卷》，內(nèi)容包括：行為習慣管理、遵醫(yī)服藥管理、癥狀監(jiān)控管理、康復訓練管理、疾病知識管理5個方面，共20個條目，分為4級評分（0～3級），0＝全部未做，1＝部分做到，2＝大部分做到，3＝完全做到?？傮w自我管理能力為各項目的總平均分，分數(shù)越高說明患者的自我管理能力越好；（3）日常生活能力（activity of daily living，ADL）評定，采用 Barthel（BI）指數(shù)法［8］評分，包括進食、穿衣、兩便、轉移等10個動作，每個項目根據(jù)動作完成的程度分成0、5、10、15分，總分值0～100分。分數(shù)越低，障礙越重。60分以上為良，生活基本自理；41～60分輕度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；20～40分中度殘疾，生活明顯依賴；20分以下為完全殘疾，生活完全依賴；（4）手關節(jié)總主動活動度（total activemovement，TAM）［9］，TAM＝屈曲度數(shù)－伸直欠缺度數(shù)，并分為四個等級：優(yōu)為活動范圍同正常，TAM＞220°；良為患側TAM為健側的75% 以上，TAM為200°～220°；中為 TAM 為 健側的50%以 上，TAM 為180°～200°；差為 TAM 不足健側的 50%，TAM＜180°。優(yōu)良率（%）＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（5）出院3個月內(nèi)腦卒中復發(fā)率、跌倒/墜床發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組有1例在研究期間并發(fā)心血管疾病死亡，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)為39例。兩組研究對象性別、平均年齡、居住狀況、文化程度、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者居家功能鍛煉依從性比較 出院時兩組患者居家功能鍛煉平均依從率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月觀察組患者居家功能鍛煉平均依從率較對照組明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。組內(nèi)比較顯示，對照組出院時與出院后3個月的居家功能鍛煉平均依從率的差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝5.89，P＞0.05），觀察組患者出院后3個月時居家功能鍛煉平均依從率高于出院時（χ2＝53.24，P＜0.05）。

表2 兩組患者居家功能鍛煉平均依從率比較［n（%）］

2.3 兩組患者自我管理能力得分比較 出院時兩組患者自我管理能力的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月觀察組患者自我管理能力較對照組明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。組內(nèi)比較顯示，對照組出院時與出院后3個月的自我管理能力的差異無統(tǒng)計學意義（t＝25.68，P＞0.05），觀察組患者出院后3個月時自我管理能力高于出院時（t＝55.43，P＜0.05）。

2.4 兩組患者ADL、TAM、跌倒/墜床發(fā)生率比較出院時兩組患者ADL的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月觀察組患者ADL較對照組明顯提升，而跌倒/墜床發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。組內(nèi)比較顯示，對照組出院時與出院后3個月的ADL的差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.39，P＞0.05），觀察組患者出院后3個月時ADL高于出院時（t＝4.01，P＜0.05）。

表3 兩組患者出院后3個月自我管理能力得分比較（±s，分）

表3 兩組患者出院后3個月自我管理能力得分比較（±s，分）

images/BZ_88_363_468_2321_602.png行為習慣管理 58.29±1.25 56.32±1.67 24.36 ＞0.05 91.64±3.14 67.16±1.91 56.23 ＜0.01遵醫(yī)服藥管理 71.56±2.21 69.23±2.12 18.23 ＞0.05 96.14±2.32 74.25±1.58 36.16 ＜0.01癥狀監(jiān)控管理 61.39±3.45 59.34±1.45 26.78 ＞0.05 89.63±2.34 62.37±2.67 49.38 ＜0.01康復訓練管理 65.54±1.67 63.29±3.21 14.23 ＞0.05 94.52±3.14 69.29±1.15 56.23 ＜0.01疾病知識管理 62.12±3.01 64.09±2.46 12.67 ＞0.05 91.22±1.61 69.37±2.34 56.23 ＜0.01自我管理能力總分 66.29±2.45 64.24±2.73 11.89 ＞0.05 93.29±2.87 66.31±2.09 56.23 ＜0.01

表4 兩組患者出院后3個月ADL、TAM、跌倒/墜床發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

3.1 腦卒中患者開展醫(yī)護患一體化居家自我管理教育的意義 自我管理在慢性病的保健、治療及康復中發(fā)揮著十分重要的作用［10］。研究證實［11］，腦卒中患者居家期間按時服藥、規(guī)律起居、科學及持之以恒的功能訓練十分重要，65%～94%以上有功能障礙的患者回歸家庭后需要得到醫(yī)護人員延續(xù)性的專業(yè)指導及照護者的長期專業(yè)照護。本研究構建的醫(yī)護患一體化的腦卒中患者居家自我管理教育模式，是隨著醫(yī)學模式轉變而出現(xiàn)的開放式健康教育良好方式，將自我管理教育延伸到居家康復全過程，形成了患者從醫(yī)院到家庭的有評估、有計劃、有追蹤、有反饋的連續(xù)不間斷的健康自我管理教育體系。采用多種形式對患者進行系統(tǒng)、規(guī)范、反復的強化教育，分階段對患者進行功能鍛煉指導并聯(lián)合家屬督促患者，幫助患者掌握自我管理技能，有利于提高其自我管理能力，提升患者功能鍛煉的依從性。通過對腦卒中患者實施居家自我管理教育，進一步推動?？萍膊〗】到逃?guī)范化、專業(yè)化發(fā)展，以確?；颊叱鲈汉筢t(yī)療保健信息和護理服務的延續(xù)性、無縫隙鏈接，滿足健康需求。因此，自我管理是值得腦卒中患者二級預防借鑒的模式。

3.2 醫(yī)護患一體化居家自我管理教育應用于腦卒中患者的有效性 研究［12－13］顯示，腦卒中患者缺乏功能鍛煉是導致疾病復發(fā)及延緩功能恢復的主要危險因素，58%的患者3年內(nèi)導致嚴重的運動功能下降，再住院率非常高。我國僅有17.04%的腦卒中患者出院后康復鍛煉依從性處于較高水平，顯著低于住院期間63.2%～82.0%，也明顯低于國外出院患者的70%［14］。跌倒是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，急性治療期14.0%～64.5% 的腦卒中患者有過跌倒史，康復治療階段也有10.5%～47.0%的患者發(fā)生過跌倒。在有過一次跌倒史的患者中，有43%的個體因為害怕而避免一些必要的活動及功能鍛煉，延緩了患者的康復［15－16］。提高腦卒中患者的自我管理能力是管理疾病、治療疾病的一種較好的方法，而我國80.0%的患者自我護理能力處于中等水平［17］。因此，在腦卒中患者居家康復過程，強化對腦卒中患者自我管理教育，以提高患者居家功能鍛煉依從性及自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡快促進患者康復尤其重要。本研究實施醫(yī)護患一體化自我管理教育模式，根據(jù)每名腦卒中患者個性化特點，量體裁衣制定并落實規(guī)范、系統(tǒng)的健康教育計劃，提供直觀的圖片、錄像、宣傳手冊及多媒體等，將微信群交流、家庭訪視、電話回訪、門診復診及熱線服務相結合進行反復檢查、指導，重在強化患者遵醫(yī)行為，堅持規(guī)范服藥及延續(xù)康復訓練，并聯(lián)合家屬督促患者，充分調動患者積極參與和自我照顧，提高了患者的自我管理疾病的能力，主動執(zhí)行健康行為，激發(fā)了患者康復鍛煉的主觀能動性。同時，進一步增強了患者自我監(jiān)測的 意識及能力，主動堅持康復訓練，并能夠有效地調節(jié)日常生活和自我監(jiān)測。表2～4顯示，觀察組經(jīng)過3個月的全程自我管理教育后患者的居家功能鍛煉的依從性、自我管理能力得分、患側手關節(jié)總主動活動度、ADL得分均優(yōu)于對照組，跌倒/墜床發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究進一步證實了，醫(yī)護患一體化居家自我管理教育有效提高了腦卒中患者的健康意識，幫助患者主動建立健康行為，進行有效的自我管理，可顯著提高患者功能鍛煉依從性，改善生活質量，降低致殘率，減少并發(fā)癥，對腦卒中患者回歸社會有著積極的推動作用。

3.3 護士在醫(yī)護患一體化自我管理教育模式中的作用 醫(yī)護患一體化自我管理教育模式將醫(yī)護責任包干服務延伸到患者出院居家康復過程中，責任護士通過微信群、家庭訪視、電話隨訪等多種形式對患者居家自我管理進行指導、教育、訓練，定時追蹤監(jiān)控患者自我管理情況，與患者及家屬共同探討、修訂并監(jiān)督指導自我管理計劃的落實，增強了患者自我管理的能力，有效地控制病情的發(fā)展，降低疾病的復發(fā)，從而發(fā)揮了職業(yè)護士作為臨床教育者、支持者和協(xié)調者的角色，擴大和提高了護士在治療、預防和保健中的作用，使護士的責任心得到升華，激勵了護士對護理工作的研究、思考和探索，進一步提升了護士的業(yè)務水平。本研究就責任護士對護理工作的滿意度也進行了統(tǒng)計，結果表明其從研究前的80.3%提升到99.6%，護士們一致認為自我管理教育實踐進一步豐富了自身的職業(yè)內(nèi)涵，實現(xiàn)了自身的職業(yè)價值。

［1］林菊英.社區(qū)護理［M］.北京：科學出版社，2004：266.

［2］Rosamond W，F(xiàn)legal K，F(xiàn)riday G，et al.Heart disease and stroke statistics－2007update：A report from the A－merican Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2007，115（5），69－171.

［3］李曉蘭，王育紅，丁芬.腦卒中家庭照護者對康復知識的掌握狀況［J］.中國臨床保健雜志，2010，12（1）：92－93.

［4］南登岜.康復醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：21.

［5］蘇春燕，鄭修霞，馬艷秋，等.自我管理教育對腹膜透析病人健康教育狀況的影響［J］.中華護理雜志，2008，43（1）：8－11.

［6］郭古甲，黃久儀.腦卒中的臨床預防［J］.中國全科醫(yī)學，2004，7（4）：220－221.

［7］林蓓蕾，張振香，孫玉梅，等.社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表的編制及信效度檢驗［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（6）：574－578.

［8］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2003：518－519.

［9］潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130－135.

［10］陳璐，陳湘玉.國內(nèi)外居家護理概況及對我國居家護理發(fā)展方向的思考［J］.中國護理管理，2012，12（7）：94－95.

［11］Saban K L，Sherwood P R，DeVon H A，et a1.Measuros of psychological stress and physical health in family caregivers of stroke survivors：A literature review［J］.J Neurosci Nurs，2010，42（3）：128－138.

［12］Mendis S，Puska P，Norrving B.Global atlas on cardiovascular disease prevention and contro1［M］.Geneva：Wodd Health Organization.2011：1－15.

［13］Ovbiagele B，Ssver J L，F(xiàn)redieu A，et a1.In－h(huán)ospital initiation of secondary stroke prevention therapies yields high rates of adherence at followup［J］.Stroke，2004，35（12）：2879－2883.

［14］張振香，林蓓蕾，孫玉梅，等.腦卒中患者院外功能鍛煉依從性與社會支持的相關性［J］.護士進修雜，2012，27（1）：16－18.

［15］鄧曉清，方方.腦卒中后跌倒的流行病學及病理生理學［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（12）：2151－2153.

［16］Andersson A G，Kamwendo K，Appelros P.Fear of falling in stroke patients：Relationship tional characteristics［J］.Int J Rehabil Res，2008，31（3）：261－264.

［17］劉延錦，郭園麗.社區(qū)腦卒中患者的健康行為與自我護理能力的相關性［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：279－281.