倪娟娟，徐惠芳，黃顯芬，章秋蓮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州325000）

產(chǎn)前抑郁是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新的孕期心理疾病，由于生理、心理與社會環(huán)境等因素，導(dǎo)致孕婦在妊娠期產(chǎn)生各種負(fù)面情緒［1］。國外對妊娠期女性的調(diào)查研究［2］顯示，10%～30%的孕婦有產(chǎn)前抑郁癥狀。大量研究［3－4］證實，抑郁癥狀會增加疼痛的程度，抑郁癥患者對疼痛更加敏感，且疼痛又會加劇抑郁癥狀?；加幸钟舭Y的產(chǎn)婦分娩時疼痛程度較高，導(dǎo)致產(chǎn)婦在宮縮時易發(fā)生躁動、消耗體力、影響產(chǎn)程進(jìn)展，嚴(yán)重時導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［5－6］。可見，產(chǎn)前抑郁癥狀不僅直接或間接損害產(chǎn)婦和胎兒的健康，而且出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁的產(chǎn)婦更有可能患上產(chǎn)后抑郁。目前，對于產(chǎn)后抑郁的關(guān)注較普遍，但有關(guān)產(chǎn)前抑郁心理護(hù)理干預(yù)與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究報道卻不多見。我院對106例診斷為產(chǎn)前抑郁的初產(chǎn)婦進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，探討其對產(chǎn)婦分娩疼痛及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2012年11月至2014年4月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的初產(chǎn)婦，均為單胎頭位，無妊娠合并癥或并發(fā)癥，既往無精神系統(tǒng)疾病。所有初產(chǎn)婦均在我院產(chǎn)科門診建卡并定期檢查，建卡當(dāng)天進(jìn)行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edingburgh post－natal depression scale，EPDS）的調(diào)查。據(jù)國內(nèi)外研究［7－8］報道，EPDS在孕晚期婦女產(chǎn)前抑郁的篩查中具有合適的臨界值及較高的可靠性，亦可作為孕晚期婦女產(chǎn)前抑郁的簡便而可靠的篩查工具。本研究中符合產(chǎn)前抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦共212例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組：干預(yù)組初產(chǎn)婦106例，年齡22～33歲，平均（25.49±4.62）歲，給予產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)；抑郁組初產(chǎn)婦106例，年齡21～34歲，平均（26.10±5.12）歲，給予常規(guī)護(hù)理。選取同期無產(chǎn)前抑郁的正常初產(chǎn)婦236例為對照組，年齡21～35歲，平均（25.98±4.78）歲。3組初產(chǎn)婦的年齡、職業(yè)、孕周、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 為隨機、平行對照的臨床研究，所有研究對象均已簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

對照組和抑郁組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括正常的產(chǎn)前檢查、入院待產(chǎn)等程序，進(jìn)行簡單的圍產(chǎn)期培訓(xùn)及出院指導(dǎo)。干預(yù)組除接受常規(guī)護(hù)理外，還實施心理護(hù)理干預(yù)。（1）抑郁情況評估：評估孕婦產(chǎn)前身心健康、家庭狀況、抑郁程度等，并進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)。采用自制量表對孕婦的個性特征、孕期合并癥、家族精神病病史、嬰兒性別取向及親朋之間的人際關(guān)系等情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，對孕婦實施部分或完全補償護(hù)理與教育，重點關(guān)注并幫助其正確處理孕期的各種生活問題，加強自我調(diào)節(jié)能力。（2）親屬教育：對孕婦家屬進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與溝通，告知家屬孕婦存在產(chǎn)前抑郁的心理狀況，應(yīng)在心理上、生活上提供更多的關(guān)心與照顧，營造積極溫馨的家庭氛圍。對于具有重男輕女思想的家屬，應(yīng)進(jìn)行疏導(dǎo)教育，糾正其錯誤思想。（3）行為干預(yù)：發(fā)放孕期指導(dǎo)手冊，指導(dǎo)孕婦積極參加一般性活動及社交活動，建立并適應(yīng)新的自我強化方式，進(jìn)行放松或松弛訓(xùn)練。指導(dǎo)家屬積極陪伴孕婦參與各項活動，如每日散步、做孕期瑜伽等有助于放松的活動。（4）人際心理干預(yù)：幫助孕婦思考產(chǎn)后母親角色可能帶來的改變，幫助其重塑價值觀，用平衡的心態(tài)看待分娩前后角色變化引起的得失；幫助孕婦辨別產(chǎn)后可能的人際沖突來源，使其掌握解決人際沖突的策略以及與重要人物（丈夫、婆婆和自己的父母）維持良好關(guān)系的策略，提高產(chǎn)后社會支持的水平。（5）精神動力學(xué)心理干預(yù)：幫助孕婦自我控制癥狀和異常行為，積極地移情分析、良性忽視，從而改變自己的思維或行為方式，重塑人格特征。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評估 根據(jù)產(chǎn)婦分娩時疼痛的表情、態(tài)度、行為及產(chǎn)后睡眠、飲食的改變，參照產(chǎn)婦的主觀感受及其描述進(jìn)行判斷，觀察包括疼痛的性質(zhì)、部位、時間、次數(shù)及強度，連續(xù)72h觀察記錄。并按WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：0級（無痛），腰酸或稍感不適，安靜合作；Ⅰ 級（輕度），輕度可忍受的痛，腰酸痛，微汗或不適，睡眠基本不受干擾，能合作；Ⅱ 級（中度），明顯腰酸痛，伴出汗，呼吸急促，難忍受，睡眠受干擾，合作欠佳；Ⅲ 級（重度），劇烈腰酸痛不能忍受，呼叫輾轉(zhuǎn)翻身，不能睡眠。

1.3.2 妊娠結(jié)局 記錄總產(chǎn)程時間、分娩方式及并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、新生兒窒息）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩疼痛程度的比較 3組疼痛程度及Ⅱ、Ⅲ級疼痛率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）；兩兩比較表明，干預(yù)組與對照組的疼痛程度及Ⅱ、Ⅲ級疼痛率均低于抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 分娩疼痛程度的比較（n）

2.2 妊娠結(jié)局的比較 從表2可見，3組間剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或P＜0.01）；進(jìn)一步兩兩比較表明，干預(yù)組與對照組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率均低于抑郁組，產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量大于抑郁組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

3.1 產(chǎn)前抑郁的原因及其對生產(chǎn)結(jié)局的影響 妊娠分娩是育齡婦女的一種自然生理現(xiàn)象，但生理上的巨大變化和心理上的強烈應(yīng)激，常常會使孕婦感到焦慮與抑郁［9］。尤其是初產(chǎn)婦，沒有相關(guān)經(jīng)驗，若心理壓力過大，難以順利轉(zhuǎn)換角色，就可能表現(xiàn)出躁狂、抑郁，甚至出現(xiàn)意識障礙和幻覺，以致發(fā)生母嬰意外事件［10］。產(chǎn)前抑郁的發(fā)生不僅與激素水平波動影響神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，也與孕婦的生理、心理變化密不可分。女性從懷孕起，特別在懷孕早期的3個月里，出現(xiàn)嘔吐等各種身體不適；同時，內(nèi)心的期望和需求也會出現(xiàn)顯著變化，若無法得到及時滿足容易導(dǎo)致情緒低落。此外，來自社會的因素也不容忽略，尤其是職業(yè)女性都希望自己在工作上能有所進(jìn)步，懷孕分娩以及隨之而來的較長時間的哺乳期，不僅徹底打亂了原先的工作和生活節(jié)奏，還可能因生育而失去原本發(fā)揮較好的職位和工作。Barker等［11］報道，孕婦的產(chǎn)前抑郁癥狀若未引起重視，其危害性遠(yuǎn)大于產(chǎn)后抑郁癥，嚴(yán)重者更會累及孕婦或胎兒的性命，諸如自殘、自殺等。產(chǎn)前抑郁還會引發(fā)孕婦出現(xiàn)厭食癥和酒精、藥物濫用等，間接損害母親和胎兒的健康。

表2 妊娠結(jié)局的比較

3.2 產(chǎn)前心理護(hù)理對產(chǎn)前抑郁初產(chǎn)婦的影響 （1）心理護(hù)理干預(yù)可以降低產(chǎn)前抑郁初產(chǎn)婦的分娩疼痛程度。首先，通過對初產(chǎn)婦的產(chǎn)前心理調(diào)查，了解產(chǎn)前抑郁初產(chǎn)婦希望得到的幫助及心理需求，從而針對性地運用認(rèn)知、行為、精神動力等綜合心理護(hù)理干預(yù)方法，使產(chǎn)婦放松身心，在家屬的關(guān)懷中迎接新生命的到來，減輕心理應(yīng)激、轉(zhuǎn)移不良情緒；其次，通過自我放松或松弛法使產(chǎn)婦正確應(yīng)對分娩疼痛，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。（2）心理護(hù)理干預(yù)能縮短產(chǎn)程時間，有利于產(chǎn)婦自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。文獻(xiàn)［12］報道，對分娩的恐懼會削弱產(chǎn)婦堅持自然分娩的信心，且不良情緒會對宮縮產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，造成宮縮乏力，延長產(chǎn)程。本研究中，我們積極指導(dǎo)干預(yù)組初產(chǎn)婦在整個孕期保持適當(dāng)?shù)幕顒恿浚⒐膭罴覍龠M(jìn)行陪伴；入院待產(chǎn)時，通過強化身心放松及松弛訓(xùn)練激發(fā)產(chǎn)婦的自身潛能，增強其自然分娩動力，減少疼痛引起的耗能耗氧，進(jìn)而促發(fā)子宮更有效、更規(guī)律地收縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。（3）心理護(hù)理干預(yù)能減少產(chǎn)后出血、降低新生兒窒息發(fā)生率。Reynolds等［13］指出，良好的心理狀態(tài)能降低甚至消除母體的過度通氣。因為良好的心理狀態(tài)能有效緩解分娩疼痛，而疼痛的減輕不僅可避免繼發(fā)性激素水平紊亂（如兒茶酚胺分泌失調(diào)），還能防止因疼痛時間過長導(dǎo)致?lián)Q氣過度而引發(fā)的呼吸性堿中毒及胎盤血液供應(yīng)不足，降低了產(chǎn)后大出血及胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視產(chǎn)前抑郁的診斷，并通過針對性的心理護(hù)理干預(yù)，使產(chǎn)前抑郁初產(chǎn)婦平穩(wěn)度過孕期及分娩期，確保母嬰安全。

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