可海霞，張金盈，劉瑾春，王會(huì)玖，賈銀明

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450052；2.河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科 455000；3.河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院心內(nèi)科 455000 )

·經(jīng)驗(yàn)交流·

托拉塞米對(duì)重度頑固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C的影響

可海霞1，2，張金盈1△，劉瑾春2，王會(huì)玖2，賈銀明3

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450052；2.河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科 455000；3.河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院心內(nèi)科 455000 )

目的 探討托拉塞米對(duì)重度頑固性心力衰竭患者腦鈉肽(BNP)及胱抑素C的影響。方法選擇重度頑固性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)的患者160例，分為兩組：治療組(托拉塞米，n=80)和對(duì)照組(呋塞米,n=80)，測(cè)定治療前、治療后7 d血漿BNP及胱抑素C水平。結(jié)果兩組治療后BNP及胱抑素C水平較治療前下降，但治療組下降更明顯(P<0.05),與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用托拉塞米能降低重度頑固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C水平，改善患者的心功能及腎功能，但其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

心力衰竭；磺胺類；胱抑素C；托拉塞米；重度頑固性心力衰竭；腦鈉肽

重度頑固性心力衰竭是指心力衰竭雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，甚至還有進(jìn)展者，反復(fù)長(zhǎng)期住院，也稱為難治性心力衰竭，是各種心臟病終末期并發(fā)癥,病死率高,預(yù)后差。托拉塞米是一種磺酰脲吡啶類的新型長(zhǎng)效利尿劑,近來(lái)已經(jīng)廣泛用于臨床。腦鈉肽(brain/B-type natriureticpeptide，BNP)對(duì)心力衰竭患者的診斷、預(yù)后和療效的評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。臨床發(fā)現(xiàn)重度頑固性心力衰竭患者血清胱抑素C(cystatin C,Cys C)明顯升高，Cys C是評(píng)價(jià)腎臟功能的敏感指標(biāo)，近來(lái)研究表明血清Cys C水平與慢性心力衰竭的預(yù)后關(guān)系密切，是預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者死亡事件的重要指標(biāo)[1]。本研究通過(guò)觀察托拉塞米對(duì)重度頑固性心力衰竭患者BNP和Cys C的影響，為托拉塞米治療重度頑固性心力衰竭患者提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科2012年3月至2013年3月住院的重度頑固性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)的患者160例，其中冠心病120例,擴(kuò)張性心肌病28例,高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病6例。分成兩組，治療組80例,男50例,女30例,年齡34～80歲，平均(65.2±12.5)歲；對(duì)照組80例,男51例,女29例,年齡33～81歲，平均(66.1±11.4)歲。兩組性別、年齡、血脂、血糖及原發(fā)心臟病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例診斷及心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。均排除合并腫瘤、嚴(yán)重感染、甲狀腺功能低下、嚴(yán)重肝功能不全患者，妊娠及哺乳期婦女及無(wú)法合作者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及分組 在治療病因、誘因基礎(chǔ)上,常規(guī)予以地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或螺內(nèi)酯、硝酸酯類等基礎(chǔ)藥物抗心力衰竭治療。治療組：用托拉塞米(南京新港聯(lián)合制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：特蘇尼，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040848，生產(chǎn)批號(hào)：20041102)20 mg靜脈注射,每天2次。對(duì)照組：用呋塞米40 mg靜脈注射，每天2次。其余藥物兩組相同，共治療7 d，治療期間檢測(cè)腎功能及電解質(zhì)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者在治療前、治療后7 d取外周靜脈血，測(cè)定血漿BNP和血清Cys C水平，用超聲心動(dòng)圖測(cè)定治療前后左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室短軸縮短率(LVFS)。BNP水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。Cys C水平測(cè)定應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)，檢測(cè)儀器為貝克曼公司AU5421全自動(dòng)生化儀。采用美國(guó)惠普SONOS5500彩色多普勒二維超聲顯像儀測(cè)定LVEF、LVEDd及LVFS。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 兩組治療前Cys C、BNP水平及LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.872、0.734、0.975，P>0.05)；治療組Cys C、BNP水平均較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.180、13.350，P<0.05)，治療組Cys C、BNP水平較對(duì)照組下降明顯(t=7.368、8.552，P<0.05)；對(duì)照組Cys C、BNP水平較治療前下降,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.725、0.967，P>0.05)。兩組患者在治療后LVEF與治療前比較有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.986、0.520，P>0.05)，治療組變化幅度雖較對(duì)照組稍大，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.062，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較(n)

3 討 論

重度頑固性心力衰竭的主要原因是液體超負(fù)荷和水鈉潴留，因此，利尿劑在重度頑固性心力衰竭患者的治療中占有重要的地位。呋塞米是臨床上常用的袢利尿劑，長(zhǎng)期大量使用易產(chǎn)生療效降低、利尿劑抵抗、水電解質(zhì)平衡紊亂，以及腎功能惡化的可能[3-4]，限制了其在臨床的應(yīng)用。 而托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，試驗(yàn)證實(shí)10 mg托拉塞米的利尿作用與20～40 mg呋塞米相當(dāng)，有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者應(yīng)用托拉塞米治療后，病死率明顯下降，能改善心力衰竭患者的預(yù)后，減少住院次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善患者的生活質(zhì)量[5]。

BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，當(dāng)心室擴(kuò)張或容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)分泌增加，對(duì)心室功能的改變較為靈敏與特異。在心肌缺血、心肌損傷、心肌壞死及低氧狀態(tài)、左心室容積增加和壓力負(fù)荷過(guò)重等情況下導(dǎo)致心室壁的張力增加，BNP的合成與分泌增加[6]。研究表明，BNP是國(guó)內(nèi)外研究者認(rèn)同的能判斷心力衰竭患者的病情、評(píng)價(jià)療效，以及判斷預(yù)后的生物標(biāo)志物[7]。

Cys C相對(duì)分子質(zhì)量為13.3×103[8]，由122個(gè)氨基酸殘基組成,可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的Cys C僅經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而被清除，是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。因此，其血中濃度由腎小球?yàn)V過(guò)決定，而不依賴任何外來(lái)因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[9]。近年研究表明,心力衰竭患者血清Cys C水平升高，預(yù)后不良，是一種明顯優(yōu)于血清肌酐的估計(jì)指標(biāo)[10]。有研究表明聯(lián)合檢測(cè)BNP和Cys C能為慢性心力衰竭患者的診治提供科學(xué)依據(jù)[11]。

本研究通過(guò)觀察托拉塞米對(duì)重度頑固性心力衰竭患者BNP和Cys C的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療7 d，治療組BNP及Cys C與治療前及對(duì)照組同期比較，均明顯下降，提示托拉塞米比呋塞米利尿作用強(qiáng)，能夠迅速利尿而降低心室負(fù)荷，減小室壁張力，BNP分泌減少，改善心功能，并能進(jìn)一步改善腎功能。而治療7 d時(shí)LVEF與治療前比較有改善，治療組變化幅度較對(duì)照組稍大，提示心功能即左室收縮功能未改善時(shí)，BNP和Cys C水平即開始明顯下降。表明BNP和Cys C水平的改變?cè)缬谧笫沂湛s功能的變化。其可能機(jī)制：拖拉塞米為磺酰脲吡啶類利尿藥，其作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng)，使尿中Na+、K+、Cl-和水迅速排泄，達(dá)到快速利尿，心臟前負(fù)荷下降；并通過(guò)抑制前列腺素分解酶的活性，增加患者血中前列環(huán)素和前列腺素E的濃度，拮抗血栓素A等的縮血管作用，使心臟后負(fù)荷降低，減小室壁張力，達(dá)到降低BNP水平的目的。有研究發(fā)現(xiàn)Cys C水平升高與心臟結(jié)構(gòu)異常及心力衰竭的不良預(yù)后密切相關(guān)[12]。拖拉塞米能降低Cys C水平，提高腎功能，改善心力衰竭患者的預(yù)后。

總之，托拉塞米能明顯降低重度頑固性心力衰竭患者血漿BNP及Cys C水平，能改善患者的心腎功能。但其治療的確切機(jī)制，尚需要進(jìn)一步的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.045

可海霞(1977-)，主治醫(yī)師，在職博士，主要從事冠心病、心律失常發(fā)病機(jī)制及防治研究。△

，E-mail:zjy0506@tom.com。

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1671-8348(2015)22-3134-03

2015-02-08

2015-07-09)