彭曉瓊，蒲大容，涂 波，劉麗萍，李茂萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 400016)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的聲像圖特征及誤診分析

彭曉瓊，蒲大容，涂 波，劉麗萍，李茂萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 400016)

目的 總結(jié)原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤(PTML)的聲像圖特征并分析其誤診原因，旨在提高超聲醫(yī)師對此病的認(rèn)識和診斷水平。方法回顧性分析 16 例經(jīng)病理證實(shí)為PTML的聲像圖特征，歸納總結(jié)其超聲表現(xiàn)和誤診原因。結(jié)果PTML病灶二維超聲表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性或不對稱增大，雙側(cè)葉病變者 6 例，單側(cè)葉為主者 10 例，病灶呈不均勻低回聲，間有點(diǎn)線狀、網(wǎng)狀中強(qiáng)回聲及片狀極低回聲，伴有后方回聲增強(qiáng)，未見鈣化或液化，病灶未侵及甲狀腺包膜及周圍組織，但 16 例均伴有頸部腫大淋巴結(jié)。多普勒超聲顯示病灶內(nèi)血供較豐富，且以高速高阻動脈血流為主。結(jié)論P(yáng)TML聲像圖有一定特征性，結(jié)合患者臨床病史，能夠提高超聲醫(yī)生對此病的診斷水平，減少漏誤診。

超聲檢查，多普勒，彩色；甲狀腺；淋巴瘤；誤診

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma，PTML)發(fā)病率低，還未被人們充分認(rèn)識，術(shù)前正確診斷率不高。本文回顧性分析總結(jié)了16例 PTML的超聲特征，并進(jìn)行誤診原因分析，以提高超聲醫(yī)師對本病的認(rèn)識和診斷水平，減少漏誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集 2006 年 1 月至 2012 年 3 月入住本院并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTML患者共 16 例，其中男4例，女12例，年齡 42～86 歲，平均 67.5 歲。臨床主要表現(xiàn)為患者自覺頸部腫塊史 3 d至1 年，平均 3.9 個月，其中 9 例頸部腫塊于短期內(nèi)迅速增大，7 例伴有吞咽不適、聲嘶和夜間輕度呼吸困難。10 例既往有甲狀腺功能減退病史 1～2 年。體格檢查觸及甲狀腺Ⅱ°～Ⅲ°腫大，捫及質(zhì)韌結(jié)節(jié)。11 例腫塊可隨吞咽上下移動，5 例結(jié)節(jié)固定不移動。組織病理分型分別為：彌漫性大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤 7 例，非霍奇金黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 4 例，不確定類型 5 例。病理確定合并橋本氏甲狀腺炎 10 例。

1.2 儀器及方法 使用 GE 公司 Logiq E9 、Logiq 9 和 V730 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～10.0 MHz。回顧性分析患者的甲狀腺聲像圖，包括其大小、形態(tài)、包膜、邊界、回聲類型、后方回聲、血流信號及頸部淋巴結(jié)情況等。

2 結(jié) 果

2.1 二維超聲表現(xiàn) (1)16 例 PTML 甲狀腺均不同程度腫大，最大徑約 42～103 mm，形態(tài)失常，其中 6 例 (37.5%) 呈彌漫性腫大，為雙側(cè)葉病變；10 例(62.5%)呈不對稱增大，病變累及單側(cè)或以單側(cè)葉顯著(6 例左側(cè)葉，4 例右側(cè)葉)。(2)甲狀腺包膜完整未被破壞但表面欠光滑，病灶與未受累甲狀腺實(shí)質(zhì)間界限清晰，但邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則。(3)病灶內(nèi)部回聲：13 例(81.3%)呈低回聲或極低回聲，欠均質(zhì)，內(nèi)可見點(diǎn)線狀、條狀及網(wǎng)狀中強(qiáng)回聲；3 例(18.7%)呈低回聲與中等回聲混雜分布。5 例(31.3%)有結(jié)節(jié)感。(4)15 例病灶后方回聲有不同程度增強(qiáng)，占比高達(dá) 93.8%。(5)16 例頸部均有腫大淋巴結(jié)，邊界清，外形規(guī)則，最大者約 23 mm×16 mm，14 例(87.5%)呈低回聲，其中 4 例皮髓質(zhì)分界不清；10 例皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)偏心變窄；2 例(12%)周邊部呈均勻低回聲，中心部呈中等回聲，髓質(zhì)不偏心。見圖1。

A:甲狀腺不對稱增大，以右葉為著，病灶呈低回聲;B:左葉病灶回聲明顯低于周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)，后方回聲明顯增強(qiáng);C:甲狀腺右葉明顯增大，病灶呈低回聲與中等回聲混雜分布。

圖1 甲狀腺二維超聲表現(xiàn)

2.2 多普勒超聲表現(xiàn) 15 例(93.8%)甲狀腺病灶內(nèi)血流較豐富，呈星點(diǎn)狀、短棒狀及條狀血流信號(圖2)，以高速高阻動脈血流為主，峰值流速最高達(dá) 71.8 cm/s，RI 約 0.60～0.83；1 例(6%)甲狀腺病灶內(nèi)血流信號稀少。

2.3 超聲診斷結(jié)論 所有病例超聲檢查甲狀腺均有陽性表現(xiàn)，病變檢出率 100%。但結(jié)論僅提供聲像圖描述性診斷 6 例；提示橋本氏甲狀腺炎 3 例；提示實(shí)性占位性病變，性質(zhì)待定 3 例；提示甲狀腺癌 2 例；提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1 例；超聲明確提示 PTML 者僅 4 例，診斷正確率只有 25%。

圖2 甲狀腺病灶多普勒超聲圖

3 討 論

PTML在臨床較少見，男女比例約為1∶8～1∶3，通常發(fā)生于中老年人。本組資料男女比例為 1∶3，平均年齡 67.5 歲，符合文獻(xiàn)報道[1]。本病發(fā)病機(jī)制不明，目前多認(rèn)為橋本甲狀腺炎是PTML的前期病變[2]，其發(fā)展為PTML的風(fēng)險高于正常人群40～80倍[3]，一般發(fā)生在橋本甲狀腺炎病史20～30年后[4]。本組病例中，10例(62.5%)臨床伴有甲狀腺功能減退病史，且手術(shù)病理明確診斷合并有橋本氏甲狀腺炎。PTML主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺短期內(nèi)迅速增大，部分合并聲嘶、吞咽困難或呼吸困難。本組資料有9例因發(fā)現(xiàn)頸前或甲狀腺腫物迅速增大而就診。

Ota等[5]將 PTML 分為結(jié)節(jié)型、彌漫型、混合型3種基本類型，其聲像圖特征主要表現(xiàn)為甲狀腺雙葉或一側(cè)葉彌漫性增大，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，但邊緣不光滑，內(nèi)部回聲減低，可見點(diǎn)線狀、條狀及網(wǎng)狀中強(qiáng)回聲，部分病例呈低回聲與中等回聲混雜分布，有結(jié)節(jié)感，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型或混合型。病灶后方回聲增強(qiáng)是 PTML 的特征性超聲表現(xiàn)[6]，考慮為病灶內(nèi)部淋巴細(xì)胞惡性克隆聚集且分布較均勻，聲阻抗較小，而纖維組織成分較少，超聲波吸收衰減減少，導(dǎo)致病灶內(nèi)部回聲降低而后方回聲增強(qiáng)[7-8]。也有文獻(xiàn)報道 PTML 與非 PTML 組病灶的 Adler 血流分級差異不大，但在有 RI 數(shù)據(jù)的患者中，前者的 RI 值較后者升高(P=0.024)[6]。本組病例絕大多數(shù)病灶內(nèi)部血供較豐富，且以高速高阻動脈血流為主，可能與腫塊內(nèi)大量淋巴細(xì)胞異常增生或惡性克隆而引起血管受壓所致。

PTML是一種少見的甲狀腺惡性疾病，容易被漏誤診。本組病例超聲檢出甲狀腺異常率雖達(dá)100%，但明確提示為PTML 者僅占25%?；仡櫺苑治霰窘M資料發(fā)現(xiàn)，誤診為橋本氏甲狀腺炎3例均表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲減低，內(nèi)見條狀及網(wǎng)狀高回聲。而網(wǎng)格樣改變是橋本氏甲狀腺炎的典型超聲表現(xiàn)，其原因?yàn)榧谞钕贋V泡不斷破壞而形成纖維結(jié)構(gòu)所致。對于在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的淋巴瘤，二者鑒別確實(shí)困難。但如果在病灶周圍檢測到殘存的相對正常的甲狀腺實(shí)質(zhì)，應(yīng)支持PTML的診斷。橋本氏甲狀腺炎后期往往形態(tài)偏小，血供稀疏，而在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的淋巴瘤則表現(xiàn)為甲狀腺短期內(nèi)對稱或不對稱迅速增大，內(nèi)部回聲降低且后方回聲增強(qiáng)，血供亦較豐富，可區(qū)別于前者。誤診為甲狀腺癌的2例聲像圖均表現(xiàn)為甲狀腺不對稱增大，呈結(jié)節(jié)型，病灶呈低回聲，符合多數(shù)實(shí)性甲狀腺癌的低回聲超聲特點(diǎn)而被誤診，但若檢查者更細(xì)致一些則會發(fā)現(xiàn)，這2例雖呈局灶型低回聲病灶，但其后方回聲增強(qiáng)，邊界清楚，且回聲降低程度強(qiáng)于甲狀腺癌，后者后方回聲不增強(qiáng)甚至?xí)霈F(xiàn)衰減。另外，淋巴瘤病變內(nèi)微鈣化少見，而后者微鈣化發(fā)生率高且具有較高特異性[9]。結(jié)合頸部腫大淋巴結(jié)的低回聲特點(diǎn)，可提高超聲診斷信心。另1例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，聲像圖表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)型，內(nèi)部回聲分布不均勻，呈低回聲與中等回聲混雜分布，其內(nèi)部分區(qū)域回聲極低而誤被認(rèn)為囊性，可能是導(dǎo)致誤診的原因之一。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于患者長期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫的物質(zhì)環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，經(jīng)過長期的增生性病變、不均勻的復(fù)原反應(yīng)和退行性病變反復(fù)交替，最后腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。因此其聲像圖復(fù)雜多樣，不同類型的結(jié)節(jié)可同時存在[10]，且常常合并囊變。而PTML頸部腫塊短期內(nèi)無痛性增大，病灶內(nèi)部極少合并鈣化或囊變[11]。此外，6例描述性診斷者和3例提示為實(shí)性占位性病變者中，有5例表現(xiàn)為雙側(cè)葉彌漫性增大，3例為單側(cè)葉增大，1例為左側(cè)葉及峽部增大顯著；6例實(shí)質(zhì)回聲降低，3例內(nèi)部回聲不均勻，呈低回聲與中等回聲混雜分布?；仡櫺苑治龀晥D像發(fā)現(xiàn)，單側(cè)葉或以單側(cè)葉腫大為著者病灶與其殘存甲狀腺實(shí)質(zhì)間分界清晰，且低回聲區(qū)后方回聲增強(qiáng)，明顯不同于甲狀腺癌結(jié)節(jié)的模糊邊界、后方回聲正?；蛩p特點(diǎn)。但可能由于超聲醫(yī)師對該病的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)不足，檢查時沒能仔細(xì)觀察這些超聲征象，若能同時結(jié)合患者的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可能會進(jìn)一步提出傾向性診斷意見。

總之，筆者通過對16例PTML的資料回顧性分析認(rèn)為，典型PTML有以下幾個特點(diǎn)：(1)頸部腫塊無痛性迅速顯著增大；(2)患者多為老年女性，且有橋本氏甲狀腺炎病史多年；(3)病灶大，但甲狀腺包膜未破壞；(4)病灶邊界清楚，尤其是橋本氏甲狀腺炎患者基礎(chǔ)上的PTML，病灶周圍殘存尚未受累的甲狀腺組織，是鑒別二者的關(guān)鍵點(diǎn)；(5)病灶內(nèi)部回聲極低，后方回聲增強(qiáng)，是該病較為特征性的超聲表現(xiàn)。若患者同時出現(xiàn)以上特征，應(yīng)高度提示PTML的可能。

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彭曉瓊(1976-)，碩士，主治醫(yī)師、講師主要，從事淺表器官疾病的超聲診斷及介入治療研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.037

R733.1

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1671-8348(2015)16-2260-03

2014-10-10

2015-02-10)