肖雪梅，程邵洪

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院麻醉科 408300)

·基層園地·

單人行全身麻醉誘導(dǎo)不同通氣方式對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)胃脹氣的影響

肖雪梅，程邵洪

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院麻醉科 408300)

近年來(lái)，由于物質(zhì)生活的提高，人們運(yùn)動(dòng)量的減少，使結(jié)石性膽囊炎發(fā)病趨于年輕化[1]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)被迅速應(yīng)用于臨床。而良好的手術(shù)視野是手術(shù)順利進(jìn)行的前提。該手術(shù)選用氣管內(nèi)插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和安全。但麻醉誘導(dǎo)期間引起的胃脹氣常影響膽囊三角的暴露，影響外科的手術(shù)操作，嚴(yán)重者需要安置胃管吸引出進(jìn)入胃內(nèi)的氣體減壓后才能使手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者也造成了不良影響。作者在臨床工作中觀察了單人行全麻誘導(dǎo)時(shí)，機(jī)械控制呼吸與手控呼吸對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃脹氣程度的影響，并將二者進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，其中男26例,女14例,年齡(46.5±20.6)歲，體質(zhì)量(60.5±20.8)kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，分為誘導(dǎo)期機(jī)械控制呼吸組(A組，n=20)和手控呼吸組(B組，n=20)。排除標(biāo)準(zhǔn):有心肺疾病史，胃食道反流，消化道梗阻、鼾癥病史、貧血(Hb<10 g/dL)、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前評(píng)估為困難氣道(Mallampati分級(jí)評(píng)定3～4級(jí))。

1.2 麻醉方法 兩組患者誘導(dǎo)前常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(ETCO2)，采動(dòng)脈血測(cè)定血?dú)饣A(chǔ)值。誘導(dǎo)前面罩純氧吸入5 min(氧流量5 L/min) 預(yù)充氧后，分別靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)和維庫(kù)溴銨(0.1 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失自主呼吸停止，A組麻醉者雙手扣緊面罩托起患者下頜行機(jī)械控制呼吸，至肌肉松弛后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，B組麻醉者左手扣緊面罩托起患者下頜，右手用麻醉機(jī)呼吸囊行手控呼吸至肌肉松弛后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管。插管完成后，兩組均根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)麻醉機(jī)至最佳參數(shù)行機(jī)械通氣，用靜吸復(fù)合麻醉維持良好的麻醉深度進(jìn)行手術(shù)。A組在誘導(dǎo)呼吸停止期間采用機(jī)械控制呼吸，容量模式通氣，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/分，B組用手控呼吸，手控潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/分。插管均在20～40 s完成，由技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)師操作，超出此時(shí)間的樣本放棄。三孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡置入腹腔后，由不知誘導(dǎo)分組情況的術(shù)者以胃脹氣程度對(duì)術(shù)野影響進(jìn)行分度。1度：胃未充盈，胃內(nèi)無(wú)張力，胃小彎未進(jìn)入膽囊區(qū)；2度：胃輕度充盈，胃內(nèi)張力低，胃小彎進(jìn)入膽囊區(qū)；3度：胃中度充盈，胃內(nèi)張力高，胃小彎覆蓋膽囊區(qū)，用腹腔鏡撐桿能夠顯露術(shù)野；4度：胃極度充盈，胃內(nèi)壓力極高，胃小彎覆蓋整個(gè)膽囊區(qū)，腹腔鏡撐桿顯露術(shù)野困難，需置入胃管排氣后才能顯示術(shù)野[2]。

2 結(jié) 果

A組與B組誘導(dǎo)前呼末二氧化碳及基礎(chǔ)血?dú)庵禑o(wú)顯著差異，提示兩組患者心肺功能良好。誘導(dǎo)后兩組間pH、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者胃脹氣程度評(píng)估見(jiàn)表2。

表1 兩組患者誘導(dǎo)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果

*:P>0.05，與誘導(dǎo)前比較。

表2 兩組患者誘導(dǎo)期不同控制呼吸方式胃脹氣的評(píng)估[n(%)]

3 討 論

3.1 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，極大地縮短了患者的住院時(shí)間，減少了患者的痛苦[3]，迅速地被外科醫(yī)生及患者廣泛接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般可在全身麻醉或硬膜外麻醉方式下進(jìn)行。硬膜外麻醉不會(huì)引起胃脹氣，但由于支配膽囊及膽總管的神經(jīng)來(lái)源于T4～9脊神經(jīng)，硬膜外麻醉平面要求達(dá)到T4～12水平[4]，才能抑制牽拉反射，且高平面的硬膜外麻醉、人工氣腹、特殊體位等往往使患者感到明顯不適，所以，硬膜外麻醉在上腹部腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用受到限制。全身麻醉保留自主呼吸的方法因可能致呼吸功能不全、嘔吐、誤吸，其安全性難以保證，約1/3的死亡患者與這種麻醉方法有關(guān)。氣管內(nèi)插管控制呼吸的全身麻醉是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最為常用和安全的麻醉方法[5]。

3.2 良好的手術(shù)視野是腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全、順利進(jìn)行的保障，但全身麻醉誘導(dǎo)期間通氣方式不良常引起術(shù)中胃脹氣[6]，影響外科手術(shù)操作。很早以前就有學(xué)者主張腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前不預(yù)置胃管[7]，這給麻醉處理提出了新的挑戰(zhàn)。放置胃管后再進(jìn)行全身麻醉，誘導(dǎo)時(shí)正壓通氣導(dǎo)致的胃脹氣可通過(guò)胃管吸出，對(duì)手術(shù)視野顯露無(wú)明顯影響。但術(shù)前預(yù)置胃管會(huì)引起患者的恐懼心理，可能造成患者鼻咽部黏膜的損傷，增加患者的痛苦和不適感。圍術(shù)期應(yīng)盡量減少有創(chuàng)性操作[8]，在安全的前提下盡量避免因麻醉誘導(dǎo)所致的胃脹氣影響手術(shù)視野的顯露。

3.3 本研究結(jié)果表明，在誘導(dǎo)期間單人操作的情況下，用機(jī)械控制呼吸能有效地預(yù)防胃脹氣的發(fā)生。A組無(wú)1例患者因胃過(guò)度脹氣影響手術(shù)操作。而B(niǎo)組中有6例患者(占30%)因胃過(guò)度脹氣影響手術(shù)順利進(jìn)行而不得不在術(shù)中放置胃管減壓。作者同時(shí)也觀察到在誘導(dǎo)期間機(jī)械呼吸組氣道壓力較手控呼吸組更易控制在正常范圍，血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)顯著差異，未提示有二氧化碳蓄積和呼吸性酸中毒。

3.4 基層醫(yī)院因?yàn)槿藛T配備不足，全身麻醉常由1名麻醉醫(yī)師實(shí)施。麻醉誘導(dǎo)期間，單人行手控呼吸時(shí)，一手扣面罩托下頜，可能致面罩封閉不嚴(yán)密，下頜不易托起，氣道開(kāi)放程度不良甚至氣道梗阻，導(dǎo)致手控呼吸時(shí)氣道壓力升高，增加胃脹氣概率，影響手術(shù)部位顯露，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。這種情況更易見(jiàn)于面部較大的患者[9]。而誘導(dǎo)期間采用機(jī)械控制呼吸，麻醉者可雙手扣緊面罩托起患者下頜，使患者氣道開(kāi)放良好，采用小潮氣量較高頻率機(jī)械控制通氣，可將氣道壓力控制在正常范圍內(nèi)，而低通氣壓在避免全身麻醉誘導(dǎo)中胃脹氣的產(chǎn)生可發(fā)揮積極的作用[10]，使胃脹氣概率明顯降低，利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽囊三角的顯露，方便外科手術(shù)操作，確保手術(shù)順利、安全進(jìn)行，縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的效率，同時(shí)能減輕患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此，全身麻醉誘導(dǎo)期間采用機(jī)械控制呼吸可常規(guī)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

[1] 張雙菊，肖維，江春秀，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻期間雙管喉罩與氣管導(dǎo)管的應(yīng)用比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(20):2748-2750.

[2]張加強(qiáng),孟凡民,候艷花,等.歐普樂(lè)喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)胃脹氣程度及通氣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(1):70-71.

[3]尤長(zhǎng)征，劉高升.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除的臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014,22(7):165.

[4]徐啟明，郭曲練，姚尚龍,等.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:387.

[5]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1366.

[6]胡友洋，駱宏，汪萍，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者喉罩和喉罩氣道管理的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(5)：637．

[7]劉玉祥,周坤,李國(guó)富,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前不放置鼻胃管效果觀察[J].人民軍醫(yī),2000,43(3):134-135.

[8]周玉香,何淑蓮.留置胃管并發(fā)癥的臨床護(hù)理研究[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2011,9(1)：114-115.

[9]徐中東.兩種全麻誘導(dǎo)方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)胃脹氣的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011，8(32)：190-191.

[10]何鍇,羅正勇.低通氣壓在避免全麻誘導(dǎo)中胃脹氣的效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(6):807-809.

肖雪梅(1978-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.054

R575.6

C

1671-8348(2015)15-2156-02

2014-10-15

2015-02-25)