歐陽(yáng)南，陳利群，周 超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.心血管內(nèi)科 400016）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，血液凈化技術(shù)滲透到臨床治療的各個(gè)領(lǐng)域。血液凈化技術(shù)作為一門新型學(xué)科，實(shí)踐性較強(qiáng)，對(duì)從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)及綜合分析能力、動(dòng)手操作能力與創(chuàng)新能力要求較高。然而，血液凈化學(xué)的臨床教學(xué)至今仍沒有正規(guī)的專業(yè)教材，也沒有專職教師，大課也僅簡(jiǎn)單介紹理論［1］。因此，血液凈化臨床課程的教學(xué)是研究生教學(xué)的難點(diǎn)。

教學(xué)效果評(píng)價(jià)是各門醫(yī)學(xué)教育課程中非常重要的環(huán)節(jié)［2］。美國(guó)著名心理學(xué)家布盧姆最早將形成性評(píng)價(jià)運(yùn)用于教學(xué)活動(dòng)當(dāng)中，并且提出了診斷性評(píng)價(jià)（diagnostive assessment）——形成性評(píng)價(jià)（formative assessment）——終結(jié)性評(píng)價(jià)（summative assessment）的“三評(píng)價(jià)論”體系［3-4］。形成性評(píng)價(jià)具體指的是：在教學(xué)過(guò)程中，從學(xué)生知識(shí)、綜合技能、態(tài)度等方面動(dòng)態(tài)檢測(cè)學(xué)生的進(jìn)步情況，監(jiān)控學(xué)生知識(shí)與綜合能力的提升，評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，最終以反饋的形式來(lái)使教師掌握信息，進(jìn)而調(diào)整教學(xué)方案，提升教學(xué)質(zhì)量［5-6］。目前，不同學(xué)科的教師均在探索更加適合的醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)方式，以提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力［7-10］。

為了使血液凈化技術(shù)的研究生臨床教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)階段人才培養(yǎng)的需要，作者根據(jù)本學(xué)科的特點(diǎn)，以培養(yǎng)實(shí)用型人才為主導(dǎo)，結(jié)合多年的教學(xué)實(shí)踐，進(jìn)行探索性教學(xué)研究：對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科專業(yè)研究生兩個(gè)年級(jí)學(xué)生的血液凈化臨床教學(xué)課程分別采用終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)，探討兩種評(píng)價(jià)方式對(duì)教學(xué)效果的影響與作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科專業(yè)2010級(jí)研究生19名和2011級(jí)研究生21名，2010級(jí)研究生男生6名，女生13名，年齡23～26 歲，平均（24.0±0.4）歲；2011級(jí)學(xué)生男生6名，女生15名，年齡23～26歲，平均（24.1±0.4）歲，兩個(gè)年級(jí)學(xué)生的基本情況相同，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 本研究以入學(xué)條件相似的2010級(jí)、2011級(jí)腎臟內(nèi)科專業(yè)研究生為研究對(duì)象，嚴(yán)格按照研究生教學(xué)大綱組織教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容包括理論課程及操作實(shí)踐課程，學(xué)時(shí)相同。課程結(jié)束后，予以筆試考核。其中，2010級(jí)研究生采用終結(jié)性評(píng)價(jià)，2011級(jí)研究生采用形成性評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)方式在教學(xué)開始前充分告知學(xué)生。終結(jié)性評(píng)價(jià)分為理論基礎(chǔ)閉卷考試及操作考試（包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直接穿刺及深靜脈臨時(shí)置管操作技能）兩部分，均占最終成績(jī)的50%，無(wú)其他考查項(xiàng)目；形成性評(píng)價(jià)內(nèi)容分為5個(gè)部分，（1）自主學(xué)習(xí)能力：包括實(shí)習(xí)紀(jì)律、實(shí)習(xí)過(guò)程中的思考（能提出問題、能抓住關(guān)鍵等）；（2）網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)各種不同手術(shù)方式的手術(shù)視頻，并向教師提出問題（包括對(duì)教學(xué)的建議）和對(duì)教師網(wǎng)上提出的問題進(jìn)行解答；（3）病例分析：包括建立個(gè)體化血液透析醫(yī)囑等；（4）理論考試；（5）操作技能考試。其中，所占比例分別為：10%、10%、10%、30%、40%。2011級(jí)的考題難度與2010 級(jí)考題難度相似，同一帶教老師閱卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件完成，計(jì)量資料以±s表示，組間平均成績(jī)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間總體成績(jī)優(yōu)劣等級(jí)的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種不同考核方式學(xué)生的考試成績(jī)比較

2 結(jié) 果

兩組學(xué)生的考試成績(jī)按分?jǐn)?shù)分為優(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格5個(gè)等級(jí)。結(jié)果顯示，形成性評(píng)價(jià)組（2011 級(jí)研究生）平均考試成績(jī)高于終結(jié)性評(píng)價(jià)組（2010級(jí)研究生）平均成績(jī)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.033，P＜0.05）。兩組間成績(jī)按照等級(jí)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示形成性評(píng)價(jià)組與終結(jié)性評(píng)價(jià)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.035）。結(jié)果詳見表1。

3 討 論

本研究以研究生考試成績(jī)?yōu)榍腥朦c(diǎn)，目的是了解形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)在血液凈化課程臨床教學(xué)過(guò)程中的作用優(yōu)劣。2010級(jí)研究生評(píng)價(jià)方式為終結(jié)性評(píng)價(jià)，即以傳統(tǒng)的理論考試成績(jī)加實(shí)驗(yàn)操作成績(jī)?yōu)闇?zhǔn)，由帶教老師統(tǒng)一操作考核規(guī)范、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也就是人們常說(shuō)的“分?jǐn)?shù)決定一切”，對(duì)教學(xué)過(guò)程和其他情況未給予充分地考慮。而2011級(jí)研究生推行的形成性評(píng)價(jià)，是以自主學(xué)習(xí)能力、網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)、病例分析、理論考試、操作技能考試5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋教學(xué)及學(xué)習(xí)的全過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，接受形成性評(píng)價(jià)的2011級(jí)研究生，其考試平均成績(jī)（80.3分）高于接受終結(jié)性評(píng)價(jià)的2010級(jí)研究生（74.58分），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受形成性評(píng)價(jià)的2011級(jí)研究生考試及格率（100%）高于接受終結(jié)性評(píng)價(jià)的2010級(jí)研究生（84.2%）。且2011級(jí)取得優(yōu)秀及良好的研究生數(shù)量多于2010級(jí)研究生。試驗(yàn)結(jié)果表明，形成性評(píng)價(jià)的教學(xué)方式有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。加強(qiáng)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)的關(guān)注，注重多方面的實(shí)踐操作培訓(xùn)，如病例分析、課后提問、網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)等理論知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)的反饋，對(duì)提高研究生血液凈化教學(xué)效果幫助較大。

在形成性評(píng)價(jià)中，通過(guò)增強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，幫助其掌握有效的學(xué)習(xí)方法，克服畏難情緒，建立起“我會(huì)學(xué)”的自信心。與以往單一的終結(jié)性評(píng)價(jià)相比，形成性評(píng)價(jià)的內(nèi)容豐富，形式靈活多樣，貫穿于教學(xué)全過(guò)程，涉及教學(xué)過(guò)程的各個(gè)方面。它對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)過(guò)程的表現(xiàn)、所取得的成績(jī)，以及所反映的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展作出評(píng)價(jià)。有利于學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和積極參與者：能激發(fā)學(xué)生的興趣和動(dòng)機(jī)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。形成性評(píng)價(jià)也對(duì)教師有新的要求，只有在教學(xué)中及時(shí)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問題、做出的努力及獲得的進(jìn)步，才有可能對(duì)學(xué)生的持續(xù)發(fā)展和提高進(jìn)行及時(shí)有效的指導(dǎo)。只有關(guān)注過(guò)程，才能有效地幫助學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度、科學(xué)的探究精神，才能注重學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的情感體驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)知識(shí)與技能、過(guò)程與方法的統(tǒng)一。

作者在此次教學(xué)評(píng)價(jià)方式的探索中，得出了以下經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。（1）制訂不同學(xué)習(xí)階段的可行性、操作性強(qiáng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。血液凈化是一門新型學(xué)科，沒有正規(guī)的專業(yè)教材，血液凈化中心的研究生多數(shù)對(duì)血液凈化的基礎(chǔ)知識(shí)比較陌生，因此在研究生的培養(yǎng)過(guò)程中不斷進(jìn)行血液凈化基礎(chǔ)知識(shí)的講解，使其掌握以下內(nèi)容：①血液凈化方法的適應(yīng)證與禁忌證；②血液凈化治療原理，透析器的類型，透析膜的種類與性能；③血液凈化治療過(guò)程中急、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)與處理原則；④血液凈化的常用治療模式、方法與基本概念；⑤特殊治療方式如無(wú)肝素透析、單純超濾等的適應(yīng)證與方法；⑥中心靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的操作常規(guī)。（2）以技能訓(xùn)練為培訓(xùn)重點(diǎn)，調(diào)整教學(xué)活動(dòng)。以往的教學(xué)活動(dòng)多是學(xué)生根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求，在科室具體實(shí)踐基礎(chǔ)上完成學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過(guò)程相對(duì)粗糙，不夠深入。因此根據(jù)形成性評(píng)價(jià)理論要求研究生以小組為單位，具體參與血液凈化相關(guān)操作實(shí)踐中理論聯(lián)系實(shí)際，以清晰的理論思路指導(dǎo)技能訓(xùn)練。血液凈化學(xué)習(xí)中最常用的操作技術(shù)是深靜脈置管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)。首先利用多種影像資料和手法演示讓研究生觀摩深靜脈置管的不同插管方法及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的不同手術(shù)方式，逐步分步驟、按層次進(jìn)行講解，使其充分理解；然后讓研究生觀察帶教老師的實(shí)際操作，同時(shí)帶教老師在操作的過(guò)程中詳細(xì)講解動(dòng)作要領(lǐng)；最后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)際操作。（3）組織研究生進(jìn)行分組病案討論，強(qiáng)化研究生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)。建立小組討論制度，對(duì)每個(gè)病案的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題進(jìn)行集體討論，教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并予以相應(yīng)的引導(dǎo)。討論內(nèi)容包括：①如何建立血液凈化醫(yī)囑，設(shè)計(jì)每個(gè)患者的超濾量、肝素用量、書寫血液凈化記錄，嚴(yán)密觀察透析患者整個(gè)透析過(guò)程中的病情變化。觀察患者在透析過(guò)程中是否發(fā)生低血壓、休克，是否透析結(jié)束后達(dá)到干體質(zhì)量，是否發(fā)生透析器過(guò)敏等，并要求研究生學(xué)會(huì)處理血液凈化治療中的各種急、慢性并發(fā)癥。②以特殊血液凈化患者為案例分析對(duì)象，包括老年透析患者、合并嚴(yán)重心力衰竭或肺部感染患者、多器官功能衰竭患者，建立個(gè)體化血液凈化醫(yī)囑，強(qiáng)調(diào)不同類別的患者在血液凈化過(guò)程中存在的不同風(fēng)險(xiǎn)，加深對(duì)個(gè)體化治療的理解和認(rèn)識(shí)。③模擬應(yīng)急狀態(tài)，包括停電、火災(zāi)、地震情況下，探討血液凈化工作的應(yīng)急處理原則、應(yīng)急預(yù)案及個(gè)人職責(zé)。

綜上所述，形成性評(píng)價(jià)是對(duì)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)的一個(gè)拓展和延伸，有著良好的互補(bǔ)作用。形成性評(píng)價(jià)在國(guó)外已得到了廣泛應(yīng)用，它對(duì)提高學(xué)生的綜合技能和綜合素質(zhì)有著重要的推動(dòng)作用。需要運(yùn)用多方位評(píng)價(jià)方式，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式向能力培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)變的總體要求，建立適合研究生學(xué)習(xí)的教學(xué)體系，培養(yǎng)高素質(zhì)血液凈化技術(shù)人才。

［1］ 田梅，徐琨.血液凈化研究生臨床教學(xué)探討［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，4（2）：215-217.

［2］ 喬宇琪，鄭青，冉志華，等.淺析中外醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)模式［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（5）：454-456.

［3］ 曲波，張陽(yáng)，孫寶志.形成性評(píng)價(jià)在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（1）：8-10.

［4］ 張紅梅.美國(guó)高校學(xué)生評(píng)價(jià)方法研究［M］.上海：華東師范大學(xué)出版社，2005：43-46.

［5］ 聞德亮.醫(yī)學(xué)教育中的形成性評(píng)價(jià)方法［J／CD］.高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究：電子版，2011，12（1）：36-38.

［6］ 郭麗雙，李凱軍，王和仁，等.形成性評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的促進(jìn)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（7）：822-824.

［7］ McNulty JA，Espiritu BR，Chandrasekhar AJ，et al.Associations between formative practice quizzes and summative examination outcomes in a medical anatomy course［J］.Ana Sci Edu，2015，8（1）：37-44.

［8］ 吳宏，汪維偉，李靜，等.《組織學(xué)與胚胎學(xué)》課程考試評(píng)價(jià)體系改革［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2013，12（5）：523-526.

［9］ 姚萱，杜靖，馮燕俊，等.兩種評(píng)價(jià)方式對(duì)醫(yī)學(xué)生人體機(jī)能學(xué)課程考試成績(jī)的影響與分析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（4）：624-626.

［10］ 何瑩，冉素娟，黃曦，等.以形成性評(píng)價(jià)為導(dǎo)向改革兒科學(xué)課程教學(xué)評(píng)價(jià)方式［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（1）：159-162.