楊 茜，鐘淵斌，張倫理

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 330006)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

197例不明原因發(fā)熱患者病因臨床資料分析

楊 茜，鐘淵斌，張倫理

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 330006)

目的探討不明原因發(fā)熱病例的病因和臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析2011年10月至2013年12月住院診治的197例不明原因發(fā)熱病例的病因和診斷方法。結(jié)果197例不明原因發(fā)熱患者中，最終明確診斷181例，確診率為91.8%；感染性疾病120例，占總發(fā)病人數(shù)比例為60.9%，感染性疾病以一般細(xì)菌感染為主，占34.0%，一般細(xì)菌感染中敗血癥和肺部感染最為常見，分別占35.8%和29.8%；非感染性疾病中，腫瘤性疾病占13.2%，其中淋巴瘤占50%；結(jié)締組織病占12.2%，其中成人Still病占結(jié)締組織發(fā)病比例最高(33.3%)，其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(25.0%)；其他原因中藥物熱占4.1%；原因未明確病例占8.1%。結(jié)論不明原因發(fā)熱患者病因以感染性疾病為主，其中以敗血癥和肺部感染最為常見,幾乎所有的不明原因發(fā)熱通過詢問病史、臨床檢查和影像學(xué)診斷是可以得到確診的。

發(fā)熱，原因不明;感染;腫瘤

不明原因發(fā)熱(FUO)臨床也稱為發(fā)熱待查，最早是1961年由美國醫(yī)生Peterstorf和Beeson提出[1]，目前國內(nèi)學(xué)者提出FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱超過2～3周，體溫超過38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問體格檢查及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷[2]。不明原因發(fā)熱病例臨床十分常見，病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏簡便特異的檢測手段，短期內(nèi)難以明確診斷，以致易延誤治療，造成病情惡化。本文回顧性分析本科收治的197例不明原因發(fā)熱病例，從病因和診斷方法上進(jìn)行總結(jié)探討，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)不明原因發(fā)熱的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2013年12月在本科住院且符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者197例，其中男105例，女92例，男女比例為1.14∶1.00，年齡15～86歲，平均(38.1±10.6)歲。收集197例不明原因發(fā)熱患者的臨床資料，分析總結(jié)不明原因發(fā)熱的病因分布特點(diǎn)和臨床特征。

1.2 觀察項(xiàng)目 對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)收集和分析，內(nèi)容主要包括一般個(gè)人史、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、影像學(xué)診斷及介入性穿刺等信息。最終診斷以出院診斷為準(zhǔn)。

1.3 確診方法 采用回顧性調(diào)查收集詳細(xì)的病史資料，流行病學(xué)信息，反復(fù)細(xì)致全面的體格檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)等特殊檢查，診斷性治療，以及病程中嚴(yán)密的病情觀察，尤其關(guān)注特異性的一過性體征的出現(xiàn)。常規(guī)檢查：三大常規(guī)、血生化、體液分泌物及穿刺物微生物病原學(xué)培養(yǎng)及有關(guān)抗原抗體檢查、自身免疫性抗體、X線片、B超等。特殊檢查：CT、MRI、心臟血管彩超、淋巴結(jié)、骨髓、肌肉等活體組織等穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、病理學(xué)、免疫組織化學(xué)，以及其他特殊病原體的抗原抗體檢測。診斷性治療主要為抗結(jié)核治療及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因構(gòu)成 197例FUO患者中，經(jīng)過相關(guān)檢查和治療最終明確診斷181例，確診率為91.8%；確診病例中，感染性疾病120例，占60.9%(120/197)，腫瘤26例，占13.2%(26/197)，結(jié)締組織病24例，占12.2%(24/197)，其他11例，占5.6%，另有16例最終未明確診斷，占8.1%，其中10例轉(zhuǎn)院治療，4例短期住院后因故自動(dòng)出院，2例死亡，診斷考慮為淋巴瘤可能(表1、2)。

表1 120例感染性疾病的病因構(gòu)成

續(xù)表1 120例感染性疾病的病因構(gòu)成

2.2 感染性疾病病因構(gòu)成 120例感染性疾病的病因構(gòu)成見表1。24例敗血癥患者中通過血培養(yǎng)到致病菌的15例，骨髓培養(yǎng)到致病菌的9例，其中有原發(fā)感染病灶的13例，以老年人為主，原發(fā)病灶多為肺部及尿路感染灶，其次為軟組織感染。14例結(jié)核菌感染病例中11例為肺外結(jié)核，其中7例結(jié)核性腦膜炎根據(jù)腦脊液常規(guī)、生化、結(jié)核T-SPOT等初步診斷，最終通過診斷性抗結(jié)核治療有效確診。病毒性感染以血常規(guī)、血清學(xué)、特異性抗原抗體檢測確診。

表2 97例非感染性疾病病因構(gòu)成

3 討 論

FUO是感染科常見的疑難病癥之一，其病因復(fù)雜，涉及多學(xué)科，臨床表現(xiàn)迥異，除了發(fā)熱常缺乏其他典型的癥狀和體征。臨床上常通過詳細(xì)體格檢查、病史資料搜集、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是聯(lián)合CT、MRI等影像學(xué)和活體組織檢查方式，可顯著提高FUO的確診率，本研究發(fā)現(xiàn)采用多種手段檢測FUO，確診率高達(dá)91.8%。既往較多研究顯示感染性疾病是引起FUO的主要原因，而腫瘤、結(jié)締組織疾病是發(fā)熱待查的主要原因[3-6]，這與本次研究所得結(jié)論相似。

通過對(duì)197例不明原因發(fā)熱病例資料分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱原因應(yīng)考慮常見病和多發(fā)病，以感染性疾病最為常見，占總發(fā)病人數(shù)的60.9%。在感染性疾病中，以一般細(xì)菌感染、病毒感染和特殊細(xì)菌感染為主，分別占總發(fā)病人數(shù)比例為34.0%、12.2%和10.2%。一般細(xì)菌感染中，以敗血癥感染導(dǎo)致發(fā)熱比例較高，占一般細(xì)菌感染比例的35.8%，明顯高于其他同類研究報(bào)道結(jié)果[7-9]，考慮可能與寒戰(zhàn)高熱時(shí)，為提高診斷率，需多次行血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)有關(guān)。敗血癥引起的發(fā)熱感染中，多為繼發(fā)感染，以老年人為主，原始病灶多位于肺部及尿道通路，提示對(duì)于老年FUO患者，著重關(guān)注呼吸和泌尿系統(tǒng)引起的繼發(fā)感染。

對(duì)于特殊細(xì)菌感染引起的發(fā)熱，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注結(jié)核菌感染患者，該人群占特殊細(xì)菌感染總數(shù)的70%，臨床上應(yīng)予以關(guān)注。然而，對(duì)于成年和青少年發(fā)熱患者，以一般細(xì)菌感染為主，主要由敗血癥和肺部感染為主，感染比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究發(fā)現(xiàn)4例瘧疾患者，且均為輸入性瘧疾，經(jīng)詢問病史，患者有到瘧疾疫區(qū)史，多次查血涂片找到瘧原蟲而確診。本研究病例所在區(qū)域畜牧業(yè)不發(fā)達(dá)，菌病少見，有2例布魯菌病引起的FUO患者，經(jīng)詢問有養(yǎng)羊史，臨床表現(xiàn)為間歇熱，多次血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布魯菌而確診。可見詳細(xì)的病史采集，包括個(gè)人史、既往史、流行病學(xué)史、手術(shù)輸血史、冶游史資料對(duì)于原蟲等引起的發(fā)熱感染，具有重要的指導(dǎo)意義，在FUO患者的臨床診斷上應(yīng)該足夠重視。

在FUO患者診斷過程中，聯(lián)合查體、影像學(xué)檢查和活組織體檢是明確診斷的重要措施。本次研究中，有2例恙蟲病患者，通過細(xì)致體檢發(fā)現(xiàn)陰囊及腹股溝處典型焦痂，進(jìn)一步通過外斐氏反應(yīng)陽性而確診。數(shù)例淋巴瘤患者住院早期均無淋巴結(jié)腫大，住院過程中反復(fù)體檢發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，聯(lián)合行淋巴結(jié)穿刺或活檢而確診。血液、骨髓細(xì)胞學(xué)及活組織病理檢查有助于血液系統(tǒng)腫瘤的診斷，有研究表明，淋巴瘤可累及多組織多器官，且約6%發(fā)生于罕見部位[10]，所以應(yīng)多次多部位病理活檢，本研究中多例淋巴瘤患者均在行多次骨髓細(xì)胞學(xué)及淋巴結(jié)穿刺活檢后方確診。相關(guān)免疫學(xué)檢測如多種自身抗體、抗核抗體、雙鏈DNA抗體等對(duì)結(jié)締組織病的診斷有極高的價(jià)值，尤其對(duì)于女性患者。在結(jié)締組織病中，成人Still病占比例最高，有研究顯示血清鐵蛋白升高對(duì)此病的診斷有重要意義，本研究中8例成人Still病均有皮疹、血象和血清鐵蛋白升高等現(xiàn)象，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[11-12]。

此外，診斷性抗結(jié)核治療仍是診斷結(jié)核病的重要手段，在本研究中結(jié)核菌感染仍是導(dǎo)致不明原因發(fā)熱的重要病因之一，與其他學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本吻合[13-14]，尤以肺外結(jié)核多見，T-SPOT提高了結(jié)核感染的診斷率，但不典型結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此高度懷疑結(jié)核菌感染患者，建議行診斷性抗結(jié)核治療來進(jìn)行發(fā)熱原因確診。

綜上所述，不明原因發(fā)熱的診斷沒有固定的模式，需要結(jié)合詳細(xì)的病史、流行病學(xué)資料、體征、輔助檢查結(jié)果及診斷性治療效果等綜合分析，病程中還需要對(duì)上述資料動(dòng)態(tài)觀察。本研究結(jié)果顯示，感染性疾病是不明原因發(fā)熱的主要病因，其中一般細(xì)菌感染所占比例最高，其次是腫瘤和結(jié)締組織病。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.031

楊茜(1978-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染控制工作。

R441.3

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1671-8348(2015)26-3690-03

2015-04-08

2015-06-25)