馮勤穎，左 麗，許 健，黃 山，曾慶娜，張春陽，陳 潔，田 禾，劉志琴,王榮品

(1.貴州省人民醫(yī)院貴州省臨床檢驗中心 550002；2.貴陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,貴陽 550002)

·經(jīng)驗交流·

1,25二羥基維生素D3與冠狀動脈鈣化積分的相關(guān)性及臨床診斷價值研究*

馮勤穎1,2，左 麗2△，許 健1，黃 山1，曾慶娜2，張春陽2，陳 潔1，田 禾1，劉志琴1,王榮品1

(1.貴州省人民醫(yī)院貴州省臨床檢驗中心 550002；2.貴陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,貴陽 550002)

目的探討1,25二羥基維生素D3[1,25(OH)2D3]與冠狀動脈鈣化積分的關(guān)系及其臨床診斷價值。方法采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測健康人和冠狀動脈不同鈣化積分冠心病患者血清中1,25(OH)2D3水平，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，繪制ROC曲線分析其診斷性能。結(jié)果1,25(OH)2D3在對照組與不同鈣化積分疾病組之間、以及對照組與疾病組之間其血清水平濃度差異顯著，疾病組血清中1,25(OH)2D3含量明顯下降；鈣化積分與1,25(OH)2D3呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；ROC曲線顯示1,25(OH)2D3曲線下面積為0.616，診斷閾值為70.77 pg/mL，診斷靈敏度為48.50%，特異性為95.80%，約登指數(shù)為0.43。結(jié)論1,25(OH)2D3在對照組和疾病組中表達(dá)不同，與鈣化積分呈負(fù)相關(guān)，對冠心病診斷價值明顯，可以為動脈粥樣硬化的預(yù)防和治療提供一種新的策略。

1,25二羥基維生素D3;冠心病;冠狀動脈鈣化

冠心病是一種嚴(yán)重威脅人類的健康的常見病和多發(fā)病。冠心病的早期診斷和治療，對預(yù)防急性心臟事件，提高生活質(zhì)量有著重要的意義?，F(xiàn)階段，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人開始接受無創(chuàng)的CT冠狀動脈造影檢查，而同時進(jìn)行的鈣化積分的評價對于冠心病的診斷十分有意義，冠狀動脈鈣化積分可作為臨床評價冠心病的有效指標(biāo)之一，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，成為診斷冠心病的一項重要指標(biāo)[1]。1,25二羥維生素D3[1,25-(OH)2-vitamin D3，1,25(OH)2D3]是維生素D3在肝臟和腎臟羥化酶作用下轉(zhuǎn)化的活性形式[2]，屬于第二甾體類，是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝的重要激素，在心血管系統(tǒng)中具有重要作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D3缺乏可使罹患高血壓、冠心病及心功能不全危險性增加。本文通過對健康人群和冠心病患者血清中1,25(OH)2D3進(jìn)行檢測，探討其與冠狀動脈鈣化積分的關(guān)系，以便進(jìn)一步研究其預(yù)測動脈鈣化的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疾病組70例，均來自2013年10月至2014年4月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者，其中男39例，女31例，年齡40～85歲，平均(63.4±8.7)歲。健康對照組50例，均來自同期本院體檢科體檢正常的健康人群，年齡48～80歲，平均(62.2±7.5)歲，其中男22例，女28例。疾病組診斷符合《內(nèi)科學(xué)》(第7版)關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期(<2周)接受雙源CT冠狀動脈成像檢查，同時排除腎功能不全(血肌酐大于180 μmol/L和腎小球濾過率小于90 mL/min)、肝功能不全(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分別高于正常參考值上限2倍)、血液透析患者、心肌病、瓣膜疾病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、結(jié)核、甲狀腺疾病、糖尿病等疾病。收集兩組基線臨床資料，空腹采集靜脈血4 mL，放入分離試管內(nèi)，分離血清待檢。

1.2 儀器與試劑 DNM-9602G 型酶標(biāo)儀和DNX-9620型洗板機(jī)，均為北京普朗公司產(chǎn)品；奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀及配套試劑；1,25(OH)2D3酶聯(lián)免疫吸附試劑盒，上海瓦蘭生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品；雙源Somatom Definition CT，德國西門子公司產(chǎn)品。

1.3 方法 嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求操作，進(jìn)行1,25-(OH)2D3和相關(guān)基線臨床項目檢測。

1.4 冠狀動脈鈣化積分(CACS)計算 鈣化積分由鈣化面積、體積和血管分布等因素決定，采用Agatston等[3]及其修正方法進(jìn)行計算，鈣化灶條件為：CT值大于130 Hu、鈣化面積大于1 mm2，鈣化積分=鈣化灶CT峰值×鈣化面積，130～199 Hu記為1分，200～299 Hu記為2分，300～399 Hu記為3分，≥400 Hu記為4分。一支血管的鈣化總積分為該支血管各鈣化灶積分的總和，冠狀動脈主要分支包括左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈等，該過程由Smartscore(智能積分)軟件參與完成。同時，參考美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)與美國心臟協(xié)會(AHA)關(guān)于CT檢測冠狀動脈鈣化積分在心血管整體危險性評估以及胸痛患者的評估中應(yīng)用的專家共識[4]，又考慮到本次試驗對象不多的特點，將疾病組按積分多少分為3組，0～10分為輕度組，11～400分為中度組，>400分為重度組。

2 結(jié) 果

2.1 對照組和疾病組一般臨床資料比較 對照組及疾病組患者在鈣磷代謝方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余基本資料如人口學(xué)特征、肝腎功能及血脂等情況未見明顯差異(表1)。

表1 對照組和疾病組基線臨床資料

2.2 對照組和不同鈣化積分疾病組之間血清1,25(OH)2D3水平比較 對照組與不同鈣化積分組之間，以及不同積分疾病組間1,25(OH)2D3 檢測結(jié)果比較見表2。經(jīng)統(tǒng)計分析，對照組與重度組比較，1,25(OH)2D3水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 對照組與不同鈣化積分疾病組之間血清1,25(OH)2D3水平比較(pg/mL)

2.3 對照組與疾病組血清1,25(OH)2D3水平比較 為了評價1,25(OH)2D3對冠心病的診斷價值，本研究將70例疾病組患者血清1,25(OH)2D3水平合并計算，并與對照組相比較，經(jīng)統(tǒng)計分析，疾病組血清1,25(OH)2D3水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.87,P<0.05)，對照組血清中1,25(OH)2D3含量較高。

2.4 1,25(OH)2D3對冠心病的診斷價值評價 根據(jù)對照組和疾病組的檢查結(jié)果對1,25(OH)2D3繪制ROC曲線(圖1)，計算ROC曲線下面積(AUC)，1,25(OH)2D對冠狀動脈鈣化的診斷價值為曲線下面積0.616，閾值70.77 pg/mL；檢測冠脈鈣化積分的敏感度為48.50%，特異度為95.80%，約登指數(shù)為0.430。由此可見，1,25(OH)2D3對心病患者診斷價值明顯，特別是在特異性判斷方面。

2.5 鈣化積分(CACS)與1,25(OH)2D3血清水平的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，鈣化積分與1,25(OH)2D3呈負(fù)相關(guān)(r=-0.362，P=0.03)。

圖1 1,25(OH)2D3診斷冠脈鈣化的ROC曲線

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化亞臨床的重要標(biāo)志就是動脈鈣化的存在[5]。用CT技術(shù)測定鈣化積分是一種無創(chuàng)、安全、有效的預(yù)測心血管事件的方法。但是，CT技術(shù)存在成本高、動態(tài)觀測較難等問題。冠狀動脈粥樣硬化與鈣化有著密不可分的內(nèi)在聯(lián)系，動脈粥樣硬化病變主要在動脈內(nèi)膜,早期病理表現(xiàn)為脂質(zhì)沉著，隨著平滑肌細(xì)胞逐漸增生、纖維組織沉積，動脈內(nèi)膜發(fā)生局灶性增厚，并形成向管腔內(nèi)突出的纖維斑塊。纖維斑塊伴隨血栓、出血和鈣化稱為復(fù)合斑塊[6]。在這個過程中，一個與骨發(fā)育相似的主動的、高度可調(diào)控的多病因、多途徑、多種機(jī)制參與的復(fù)雜生物學(xué)過程，可使鈣復(fù)合顆粒的形成，并主要沉積在粥樣瘤深部，使斑塊變硬、變脆，容易碎裂，從而導(dǎo)致局部出血及血栓形成，并使斑塊擴(kuò)大。在CAC的形成過程中，既與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成相關(guān)，也與斑塊與新骨形成極為相似的受調(diào)控的主動性代謝過程相關(guān)。

作為脂溶性甾體激素的前體物質(zhì)，維生素D的主要作用是維持體內(nèi)血清鈣磷濃度的穩(wěn)定。近年來研究[7-8]表明：維生素D缺乏會導(dǎo)致心血管疾病(如冠心病等)的發(fā)病率增加。維生素D缺乏導(dǎo)致冠心病發(fā)病率增加的原因尚不明確，但是促進(jìn)冠狀動脈鈣化是其可能的原因之一。心血管疾病冠與狀動脈鈣化有著密切的關(guān)系，血管鈣化是與心血管疾病密切相關(guān)的病理改變，可明顯增加各種心血管事件的發(fā)生率[9]。通常冠狀動脈鈣化積分越高，冠狀動脈動脈的狹窄程度也越嚴(yán)重。冠狀動脈積分可以用來預(yù)測未來心血管事件的發(fā)生率，冠狀動脈鈣化積分也是全因死亡的獨立預(yù)測因子。因此，1,25(OH)2D3作為維生素D3的活性形式，明確它與冠狀動脈鈣化的關(guān)系，對心血管疾病的防治具有非常重要的意義。

在本研究中，1,25(OH)2D3在對照組與重度組之間其血清水平差異顯著，疾病組血清中1,25(OH)2D3含量明顯低于對照組，而且鈣化積分與1,25(OH)2D3呈負(fù)相關(guān)。這些研究結(jié)論，都提示了1,25(OH)2D3不足可能促進(jìn)了冠狀動脈鈣化的發(fā)生，而且呈進(jìn)行性改變。低水平1,25(OH)2D3導(dǎo)致冠狀動脈鈣化的機(jī)制可能是：維生素D能夠降低動脈血管壁炎癥激活因子核因子κB的活性、抑制巨噬細(xì)胞對膽固醇的吞噬、減少泡沫細(xì)胞形成[10]。RASS系統(tǒng)活性和血管平滑肌細(xì)胞鈣離子的流量可能受維生素D調(diào)控，在維生素D缺乏時，上述調(diào)控功能減低，導(dǎo)致動脈血管壁巨噬細(xì)胞增加對膽固醇的吞噬，泡沫細(xì)胞增加，腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性增加，鈣離子在平滑肌細(xì)胞中沉積，導(dǎo)致血管硬化和鈣化[11]。另外，一些已知的導(dǎo)致動脈硬化的疾病，包括高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病等，可以直接或間接導(dǎo)致動脈硬化鈣化發(fā)生，而維生素D缺乏會導(dǎo)致這些疾病的發(fā)病率增加，這也是維生素D缺乏的危險因素所在。

動脈粥樣硬化及鈣化是一種與多種因素相互關(guān)聯(lián)的慢性炎癥過程，包括脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥因子、礦物質(zhì)及激素失衡均可導(dǎo)致動脈壁上類成骨細(xì)胞形成，從而導(dǎo)致動脈鈣化發(fā)生。同時，動脈鈣化相關(guān)調(diào)節(jié)因子還有很多，部分因子的作用機(jī)制尚不清楚[12]，但是，關(guān)注并重視1,25(OH)2D3在動脈鈣化斑塊形成過程中的重要作用，加強(qiáng)相關(guān)的研究，有利于預(yù)測和緩解粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展;為新型抗動脈粥樣硬化藥物提供新的可能的作用靶點。同時，提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，除了關(guān)注傳統(tǒng)意義上冠狀動脈硬化危險因素外，還需要關(guān)注其他可能的危險因素，如維生素D的缺乏，從而更好地控制動脈硬化的發(fā)生，減少心血管疾病的發(fā)病率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.024

貴州省省長資金臨床應(yīng)用課題專項研究項目[黔省專合字(2012)117號];貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金項目(gzwkj2012-1-062)。

：馮勤穎(1984-)，碩士，主管檢驗師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗方面的研究。△

，E-mail:zuoligymc@163.com。

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1671-8348(2015)26-3675-03

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