傅錦堅(jiān)，葉小華，樊燕平，陳思東△

(1.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院檢驗(yàn)科 545001；2.廣東藥學(xué)院廣東省分子流行病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510006)

·調(diào)查報(bào)告·

廣州健康兒童鼻前庭定植金黃色葡萄球菌危險(xiǎn)因素研究*

傅錦堅(jiān)1，葉小華2，樊燕平2，陳思東2△

(1.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院檢驗(yàn)科 545001；2.廣東藥學(xué)院廣東省分子流行病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510006)

目的了解社區(qū)健康兒童鼻前庭定植金黃色葡萄球菌及其危險(xiǎn)因素。方法采用橫斷面調(diào)查研究方法，收集廣州市荔灣區(qū)1 012名健康小學(xué)生的相關(guān)資料及鼻拭子樣本，對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分離鑒定后，使用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法檢測(cè)金黃色葡萄球菌16 SrRNA及mecA基因。結(jié)果小學(xué)生鼻前庭甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌(MSSA)定植率為38.9%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植率為1.2%。MSSA定植主要與過(guò)去1年曾有過(guò)抗生素暴露史及皮膚軟組織感染史有關(guān)(P<0.05)，MRSA定植主要與過(guò)去1年曾有醫(yī)院/門診看病史有關(guān)(P<0.05)。結(jié)論廣州荔灣區(qū)在校健康兒童MSSA鼻前庭定植率較高而MRSA鼻定植率較低，MSSA流行主要與抗生素使用史和皮膚軟組織感染史有關(guān)，MRSA流行主要與過(guò)去1年有醫(yī)院暴露史有關(guān)。

金黃色葡萄球菌；鼻定植；兒童；危險(xiǎn)因素

金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus，SA)簡(jiǎn)稱金葡菌是重要的條件致病菌，可定植于健康人群的鼻前庭[1-2]，健康兒童鼻前庭定植金葡菌較常見，已有文獻(xiàn)表明鼻定植金葡菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusaureus,MRSA)與隨后的內(nèi)源性感染存在必然的聯(lián)系[3-4]。兒童可以擔(dān)當(dāng)載體，在社區(qū)和醫(yī)院環(huán)境傳播金葡菌[5]。在美國(guó)甚至有社區(qū)相關(guān)MRSA (community-associated MRSA,CA-MRSA)菌株導(dǎo)致社區(qū)健康兒童死亡的報(bào)道[6]，而這些健康兒童并無(wú)任何醫(yī)院相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露。

多項(xiàng)調(diào)查表明，學(xué)校兒童是金葡菌定植的高危人群，盡管有多項(xiàng)研究表明學(xué)校是金葡菌傳播的有利場(chǎng)所，但尚未清楚這些細(xì)菌是如何通過(guò)常規(guī)的傳播途徑在學(xué)校范圍內(nèi)放大傳播。為此，通過(guò)對(duì)廣州社區(qū)健康兒童鼻攜帶金葡菌進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，能使我們了解金葡菌、特別是MRSA在本地健康兒童群體的流行情況，并揭示金葡菌鼻攜帶的危險(xiǎn)因素，及早對(duì)監(jiān)測(cè)陽(yáng)性人群采取相應(yīng)控制措施(如隔離MRSA陽(yáng)性定植者，對(duì)毒力較強(qiáng)菌株定植者及時(shí)進(jìn)行治療以達(dá)到消除MRSA定植的目的)，為控制金葡菌在社區(qū)兒童的流行提供重要信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年3～5月抽取廣州市荔灣區(qū)部分健康小學(xué)生。家長(zhǎng)簽署知情同意書，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行鼻拭子采樣，問(wèn)卷以天記名的方式由學(xué)生家長(zhǎng)獨(dú)立完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：采樣前14 d未服用/注射抗生素，采樣當(dāng)天未發(fā)生急性疾病，并且在校的健康小學(xué)生。

1.3 研究?jī)?nèi)容 研究?jī)?nèi)容包括三大部分：基本人口學(xué)資料；與社區(qū)相關(guān)的因素；與醫(yī)院相關(guān)的直接暴露因素，以及間接暴露于醫(yī)療環(huán)境因素。調(diào)查表于調(diào)查前提前發(fā)放，并于采樣當(dāng)天收回。

1.4 鼻拭子標(biāo)本的采集 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)每個(gè)兒童的雙側(cè)鼻前庭進(jìn)行采樣，標(biāo)注樣品編號(hào)，在采樣后6 h內(nèi)送到廣東藥學(xué)院廣東省分子流行病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)。

1.5 金葡菌分離鑒定 按金黃色葡萄球菌鑒定的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[8]，對(duì)上述采樣后的試管經(jīng)7.5%氯化鈉肉湯增菌、甘露醇氯化鈉瓊脂培養(yǎng)基初步鑒定分離后，對(duì)疑似陽(yáng)性單菌落進(jìn)行革蘭染色、觸酶、耐熱核酸酶、甲苯胺藍(lán)DNA酶、血漿凝固酶及溶血試驗(yàn)，將上述試驗(yàn)全陽(yáng)性的菌落保存。采用聚合酶鏈反應(yīng)確定金黃色葡萄球菌及mecA基因，引物的設(shè)計(jì)及PCR反應(yīng)體系參考張坤炎教授報(bào)道的文獻(xiàn)進(jìn)行[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 剔除資料不完整的調(diào)查表，在Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)調(diào)查表的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙錄入，一致性檢驗(yàn)后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入至SPSS17.0軟件，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 剔除資料不完整的調(diào)查表后，一共有1 012名小學(xué)兒童接受了本次調(diào)查，這些兒童的年齡7.0～12.5歲，平均 (10.25±1.79)歲。

2.2 金葡菌的定植情況 經(jīng)過(guò)生化鑒定后，采用PCR檢測(cè)金葡菌特征性基因16Sr RNA，其條帶為756 bp,MRSA特征性基因mecA，其條帶為147 bp，ATCC 25923 (MRSA)和ATCC 29213 (MSSA)用做質(zhì)控。結(jié)果如圖1所示。金葡菌在廣州健康兒童人群中的鼻前庭定植率達(dá)40.1% (406/1 012)。其中1.2%(12/1 012)為MRSA，38.9%(394/1 012)為甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌(methicillin susceptiblestaphylococcusaureus,MSSA)。

1～7：金葡菌樣本；M：Maker；8：MRSA質(zhì)控；9：MSSA質(zhì)控。

圖1 金黃色葡萄球菌16Sr RNA、mecA基因檢測(cè)

2.3 金葡菌的危險(xiǎn)因素分析 小學(xué)中MSSA定植相關(guān)的危險(xiǎn)因素是：過(guò)去1年內(nèi)曾有皮膚軟組織破損感染(P=0.015)、過(guò)去1年內(nèi)有抗生素暴露史(P=0.020)。小學(xué)中MRSA流行與兒童過(guò)去1年有醫(yī)院暴露史有關(guān)(P=0.021)，具體結(jié)果見表1。

表1 MSSA和MRSA在小學(xué)健康兒童的分布特征分析[n=1 012，n(%)]

續(xù)表1 MSSA和MRSA在小學(xué)健康兒童的分布特征分析 [n=1 012，n(%)]

3 討 論

在中國(guó)臺(tái)灣和美國(guó)，已有廣泛的關(guān)于社區(qū)兒童MRSA鼻定植的研究[6,10]，在中國(guó)大陸，兒科ICU病房常有相同型別MRSA導(dǎo)致小規(guī)模病例感染的報(bào)道[11]。盡管尚未有關(guān)于兒童及青少年群體中暴發(fā)MRSA感染的報(bào)道，但有研究證據(jù)表明，MRSA早已在中國(guó)兒童群體中傳播并成為一種重要的病原體[11]。本研究結(jié)果顯示，金葡菌及MRSA在兒童群體中的定植率分別為40.1%、1.2%，國(guó)外對(duì)相同年齡組人群進(jìn)行金葡菌攜帶率的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，MRSA在健康兒童人群的流行率較低(約為0.2%～2%)[2,6]，本研究結(jié)果與其相近。最近的幾個(gè)研究均表明MRSA在亞洲健康兒童鼻前庭的攜帶率在不斷上升，如臺(tái)灣健康兒童鼻前庭MRSA攜帶率達(dá)6.2%～9.2%[11]，韓國(guó)兒童鼻前庭MRSA的攜帶率甚至達(dá)到9.3%[12]。成都幼兒園兒童金黃色葡萄球菌攜帶率為18.4%，而MRSA的攜帶率為1.1%[13]。表明了MRSA在中國(guó)社區(qū)健康兒童人群流行率處于中等水平。

了解危險(xiǎn)因素暴露與定植菌株情況的關(guān)系，在金葡菌無(wú)癥狀攜帶人群中顯得尤為重要。本研究結(jié)果表明，在兒童人群中定植的MSSA及MRSA菌株與危險(xiǎn)因素暴露情況不一致。流行于學(xué)校健康兒童群體中數(shù)量最多的金葡菌為MSSA，它與兒童過(guò)去1年有過(guò)皮膚軟組織感染及抗生素暴露史有關(guān)，這些社區(qū)因素影響著MSSA在健康兒童群體中的流行情況。事實(shí)上，本研究發(fā)現(xiàn)，有將近40%的兒童在過(guò)去1年內(nèi)使用過(guò)抗生素。而中國(guó)大陸的抗生素濫用情況嚴(yán)重，早期的報(bào)道顯示，通常在抗生素藥敏結(jié)果出來(lái)之前，兒科醫(yī)生已開具青霉素、紅霉素、克林霉素等去治療兒童感染性疾病[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道在兒童醫(yī)院流行的金黃色葡萄球菌與皮膚軟組織感染有關(guān)，甚至有研究表明，兒童鼻定植金黃色葡萄球菌可導(dǎo)致隨后的皮膚軟組織感染發(fā)生率增高[14]。而從分子生物學(xué)角度及流行病學(xué)角度出發(fā)，可解釋此菌株在學(xué)校環(huán)境中流行的情況，MSSA可通過(guò)各種途徑定植在兒童人群中，高度擁擠的環(huán)境有利于金黃色葡萄球菌在校園內(nèi)進(jìn)行傳播。擁擠的環(huán)境、常常有密切接觸、衛(wèi)生條件差、使用被細(xì)菌污染的體育器材以及兒童本身的免疫因素等均促進(jìn)MSSA在學(xué)校環(huán)境進(jìn)行傳播。事實(shí)上，早就有關(guān)于學(xué)校是獲得及傳播MSSA的有利場(chǎng)所及幼兒長(zhǎng)時(shí)間待在托兒所容易定植MSSA的報(bào)道[10]。有報(bào)道指出殺白細(xì)胞素(PVL)可引起健康兒童及運(yùn)動(dòng)員發(fā)生皮膚軟組織感染及壞死性筋膜炎等[15-16]。本研究結(jié)果表明健康兒童攜帶MSSA的一個(gè)危險(xiǎn)因素之一是過(guò)去一年有皮膚軟組織感染史。究竟是否由攜帶殺白細(xì)胞素的金葡菌引起，由于尚未做PVL基因檢測(cè)，結(jié)果有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

兒童鼻前庭易定植MRSA可解釋為其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有密切接觸。對(duì)全球有關(guān)社區(qū)獲得性MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行匯總的Meta分析報(bào)告表明，有醫(yī)院暴露史(如近期住院史、長(zhǎng)期入住健康護(hù)理院及與醫(yī)務(wù)人員接觸、近期有手術(shù)或侵入性操作)是社區(qū)獲得性MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素[17]。綜合之前的文獻(xiàn)報(bào)道，及有證據(jù)支持在我國(guó)，無(wú)論是社區(qū)或是住院兒童群體中流行的MRSA菌株，優(yōu)勢(shì)株均為CA-MRSA (ST59-MRSA-Ⅳa/V)[11,13]，作者推測(cè)，小學(xué)生其鼻前庭易定植MRSA 與其間接暴露于在醫(yī)院環(huán)境傳播的優(yōu)勢(shì)株有關(guān)，這些細(xì)菌可能由有醫(yī)院接觸的兒童從醫(yī)院看病后帶回學(xué)校，從而增加了學(xué)校兒童感染醫(yī)院流行MRSA菌株的機(jī)會(huì)。

綜上，在中國(guó)廣州市荔灣區(qū)，社區(qū)健康兒童MSSA鼻定植較高，已出現(xiàn)MRSA定植者。MSSA流行主要與抗生素使用史和皮膚軟組織感染史有關(guān)，MRSA流行主要與過(guò)去一年有醫(yī)院暴露史有關(guān)。

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Analysis on risk factors ofstaphylococcusaureusnasal vestibule colonization Among Guangzhou healthy children*

FuJinian1,YeXiaohua2,FanYanping2,ChenSidong2△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,LiuzhouMunicipalMaternityandChildHealthCareHospital,Liuzhou,Guangxi545001,China;2.GuangdongProvincialKeyLaboratoryofMolecularEpidemiology,GuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou,Guangdong510006,China)

ObjectiveTo understand thestaphylococcusaureusnasal vestibule colonization situation and its risk factors among the community children.MethodsThe cross-sectional survey study method was adopted,the related data and the nasal swab samples from 1 012 healthy elementary school students in the Liwan district of Guangzhou city were collected.The 16Sr RNA and mecA gene were detected by PCR method after bacterial isolation and identification.ResultsThe nasal vestibule colonization rate of methicillin-susceptiblestaphylococcusaureus(MSSA) was 38.9% and which of methicillin-resistantstaphylococcusaureus(MRSA) was 1.2%.The MSSA colonization was related with the antibiotic exposure history in the past 1 year and the skin soft tissue infection(P<0.05).The MRSA colonization was mainly related with the history of visiting to clinic during the past 1 year(P<0.05).ConclusionThe nasal vestibule colonization rate of MSSA among healthy children at school in the Liwan district of Guangzhou city is higher,while which of MRSA is lower.The prevalence of MSSA is mainly related with the antibiotic use history and skin soft tissue infection,while which of MRSA is mainly related with the hospital exposure history in the past 1 year.

staphylococcusaureus;nasal colonization;children;risk factors

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.022

廣東省自然科學(xué)基金(S2011010002481)；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(B2013195)。

：傅錦堅(jiān)(1981-)，博士，主管技師，主要從事多藥耐藥細(xì)菌分子流行病學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:chensidong1@126.com。

R725

A

1671-8348(2015)26-3669-03

2015-04-08

2015-06-21)