吳術(shù)紅，劉 毅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，貴州遵義 563003)

論著·臨床研究

磷酸三鈣多孔陶瓷治療60歲以下FicatⅢ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死5年療效觀察

吳術(shù)紅，劉 毅△

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，貴州遵義 563003)

目的探討磷酸三鈣多孔陶瓷治療60歲以下FicatⅢ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(ONFH)的臨床療效。方法收集該院2006年3月至2009年7月非創(chuàng)傷性FicatⅢ期ONFH患者41例(63髖)，將患者分為兩組，A組(n=16)僅行單純髓芯減壓治療；B組(n=25)行髓芯減壓+經(jīng)股骨頭頸交界開窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)結(jié)合磷酸三鈣多孔生物陶瓷植入。并對各臨床評估指標(biāo)進(jìn)行觀察及評估。結(jié)果A組術(shù)后各時間點(diǎn)PRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)后1個月PRI均較術(shù)前明顯降低，此后，保持較穩(wěn)定狀態(tài)直至術(shù)后3年時輕微回升(P=0.033)，術(shù)后所有時間點(diǎn)內(nèi)，A組Harris積分均明顯低于B組；術(shù)后24個月、3、4、5年的比較表明B組的壞死區(qū)域較術(shù)前明顯縮小，且均低于A組。結(jié)論P(yáng)TCP植入治療60歲以下FicatⅢ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效滿意。

股骨頭壞死；磷酸三鈣多孔陶瓷；FicatⅢ期

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(ONFH)多為長期使用糖皮質(zhì)激素、酗酒、局部放化療等因素所致，部分甚至為特發(fā)性(無明顯致病因素)[1]。盡管發(fā)病機(jī)制仍未徹底闡明，但鑒于其病理生理特征為進(jìn)行性加重的股骨頭局部缺血、繼發(fā)性軟骨下骨折、塌陷等。因此，其治療的重心集中于促進(jìn)骨壞死區(qū)域的血管再生，增加血流量及結(jié)構(gòu)支持，延緩ONFH的進(jìn)展[2]。盡管髓芯減壓已廣泛用于治療非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，但其僅對FicatⅠ～Ⅱ期的ONFH療效較好(有效率63.5%)，而對于FicatⅢ期患者，尤其伴有股骨頭塌陷(新月征陽性，crescent征陽性)者，單用髓芯減壓療效欠佳[3]。

然而，針對ONFH FicatⅢ期患者的治療，現(xiàn)仍存有爭議。適應(yīng)證的不確定性、治療方案的難選擇性(髓芯減壓+結(jié)構(gòu)支撐？或全髖關(guān)節(jié)置換？)是主要的治療難點(diǎn)[4]。國內(nèi)外多數(shù)研究傾向于對于FicatⅢ期患者，應(yīng)在髓芯減壓的基礎(chǔ)上，加用結(jié)構(gòu)支撐、骨移植及干細(xì)胞移植支持治療從而延緩ONFH進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。其中，亦包括人工骨組織材料[5]。

磷酸三鈣多孔陶瓷(porous calcium phosphate bioceramics,PTCP)是無機(jī)骨替代材料的一種。由于其成分(鈣-磷復(fù)合粒子)與正常骨組織相似，且具備一定的降解性及多孔結(jié)構(gòu)，因此，其具有生物強(qiáng)度大、為成骨細(xì)胞生長及新生骨組織的長入提供適宜的三維空間等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。本研究在聯(lián)合髓芯減壓的基礎(chǔ)上，采用臨床三鈣多孔陶瓷植入治療FicatⅢ期ONFH，經(jīng)過5年長期隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2006年3月至2009年7月非創(chuàng)傷性O(shè)NFH FicatⅢ期患者41例(63髖)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見既往文獻(xiàn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同確診FicatⅢ期股骨頭壞死患者；(2)根據(jù)患者自愿選擇手術(shù)方式和材料；(3)患者及家屬對治療均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診股骨頭壞死，但屬于FicatⅢ期，無保存自身關(guān)節(jié)手術(shù)指征、或基礎(chǔ)病較多或全身情況較差不能耐受手術(shù)者。納入男26例，女15例，年齡25～66歲。致病因素：使用糖皮質(zhì)激素者23例，過量飲酒者13例，無明顯原因者5例。根據(jù)治療方案的不同，將患者分為兩組，其中，A組(n=16)僅行單純髓芯減壓治療；B組(n=25)行髓芯減壓+經(jīng)股骨頭頸交界開窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)結(jié)合PTCP植入。治療方案均于治療前告知患者并獲其同意，研究符合赫爾辛基宣言并通過本院倫理委員會審查。通過對基線資料的比較(年齡分布、性別比率、分期比例、病因?qū)W比例、塌陷程度、體質(zhì)量指數(shù)、身高、發(fā)病部位)表明(Fisher Exact test)：兩組具有可比性(表1)。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 髓芯減壓術(shù) 術(shù)前予持續(xù)硬膜外阻滯，取側(cè)臥位，予患肢在上，健側(cè)下肢伸直、患側(cè)屈曲。以患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm為穿刺點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，以4.0 mm骨穿針逐層穿刺至骨皮質(zhì)并予3.5實(shí)芯突破皮質(zhì)骨，以壞死區(qū)域中心作為進(jìn)針終點(diǎn)。穿刺進(jìn)入壞死區(qū)后，拔出穿刺針芯，予空心鉆沿導(dǎo)針鉆透壞死區(qū)，取出部分骨組織，拔出空心鉆；再予實(shí)心鉆稍加進(jìn)針至壞死病灶，使用骨水泥注入器輪換注入硫酸鈣人工骨，邊注入邊退針，當(dāng)針退至股骨頸基底部時，再注入凝膠海綿填塞通道止血。同法完成不同方向的第二條減壓通道。拔針后予無菌輔料彈性繃帶固定加壓包扎穿刺部位。

1.2.2 經(jīng)股骨頭頸交界開窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)結(jié)合PTCP植入 患者全身麻醉后取側(cè)臥位，行改良的Watron-Jones切口(5 cm)，沿切口方向切開闊筋膜，鈍性分離臂中小肌與闊筋膜張肌的間隙，并結(jié)扎切斷旋股外動、靜脈的升支。顯露并縱行切開后髖關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、頸交界。于股骨頸上、下側(cè)放入Hohmann拉鉤，在股骨頸偏上方開窗。開窗大小為1.5 cm×1.5 cm，深度0.5～1.0 cm。開窗后，透視引導(dǎo)下交替清除壞死骨清除，清除范圍包括負(fù)重區(qū)及部分硬化骨。保留軟骨下骨距離關(guān)節(jié)面約0.5 cm，使病灶清除后呈燈泡狀。X線透視引導(dǎo)下，于開窗處將松質(zhì)骨及PTCP骨5～10 g打壓植入壞死區(qū)。重新覆蓋骨塊并打壓固定，反復(fù)沖洗切口周圍。

1.2.3 隨訪策略及評估指標(biāo) 分別于術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12、18、24個月，術(shù)后3、4、5年分別記錄患者的簡化McGill疼痛問卷表測定的疼痛評估指數(shù)(PRI)及Harris髖關(guān)節(jié)評分。比較兩組患者在各時間點(diǎn)PRI及Harris評分的變化。術(shù)后6、12、18、24個月，術(shù)后3、4、5年復(fù)查MRI了解股骨頭變化情況。隨訪前1 d及當(dāng)天停用止痛藥物。初、末次隨訪時間分別為2006年4月及2014年8月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組FicatⅢ期患者PRI變化趨勢描述 時間、分組因素對FicatⅢ期患者PRI的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，時間主效應(yīng)F=4.056，P=0.000；分組因素主效應(yīng)F=226.647，P=0.000；二者交互效應(yīng)F=4.696，P=0.000(圖1)。固定時間因素可知：A組(32.69±4.53)分、B組(33.20±4.00)分術(shù)前PRI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后所有時間點(diǎn)內(nèi)，A組PRI均明顯高于B組；固定分組因素可知：A組術(shù)后各時間點(diǎn)PRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)后1個月PRI均較術(shù)前明顯降低，此后，保持較穩(wěn)定狀態(tài)直至術(shù)后3年時輕微回升(P=0.033)，并繼續(xù)保持相對穩(wěn)定狀態(tài)直至隨訪結(jié)束(P>0.05)。

2.2 兩組FicatⅢ期患者Harris積分變化趨勢描述 時間、分組因素對FicatⅢ期患者PRI的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時間主效應(yīng)F=38.892，P=0.000；分組因素主效應(yīng)F=828.627，P=0.000；二者交互效應(yīng)F=12.891，P=0.000(圖2)。固定時間因素可知：A組(56.56±4.91)分、B組(55.56.20±3.85)分，術(shù)前Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后所有時間點(diǎn)內(nèi)，A組Harris評分均明顯低于B組；固定分組因素可知：A組術(shù)后1個月Harris評分較術(shù)前明顯上升，此后，隨觀察時間而進(jìn)行性降低并于術(shù)后12個月降至術(shù)前水平(P=0.178)，維持至隨訪結(jié)束。B組Harris評分隨訪各時間點(diǎn)均明顯高于術(shù)前。術(shù)后12個月出現(xiàn)輕微下降并維持相對較穩(wěn)定水平直至隨訪結(jié)束，但均明顯高于術(shù)前。

*：P<0.05；**：P<0.01。

圖1 PRI術(shù)后各組各時間點(diǎn)的變化趨勢

2.3 兩組FicatⅢ期患者術(shù)后24個月、3、4、5年壞死區(qū)域變化 由表2可知:術(shù)前兩組患者的壞死區(qū)域比例無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后24個月、3、4、5年的比較表明B組的壞死區(qū)域明顯較術(shù)前縮小，且均低于A組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 典型病例分析 圖3為典型病例?；颊吣校?4歲，左髖疼痛2年余伴跛行及活動受限入院，入院檢查X射線片正位左側(cè)股骨頭壞死，已塌陷，關(guān)節(jié)面欠平整(圖3A)，蛙式位示典型的新月征，關(guān)節(jié)面塌陷約3 mm (圖3B)，診斷左股骨頭缺血壞死(FicatⅢ期)，Harris評分治療前為61.2分。經(jīng)髓心減壓植入PTCP 24個月后，正位X射線顯示股骨頭內(nèi)成骨明顯，股骨頭較術(shù)前無進(jìn)一步塌陷(圖3C)，蛙式位顯示股骨頭新月征消失，股骨頭內(nèi)密度增高，見明顯成骨(圖3D)。

*：P<0.05；**：P<0.01。

圖2 Harris髖關(guān)節(jié)評分術(shù)后各組各時間點(diǎn)的變化趨勢

2.5 并發(fā)癥 患者均無明顯不良反應(yīng)，無PTCP相關(guān)性排異及感染。僅1例出現(xiàn)異位骨化。

2.6 關(guān)節(jié)保存率分析 所有病例病例均完成隨訪，隨訪率為100%。隨訪中位時間為63個月(60～69個月)。單純髓芯減壓組的5年關(guān)節(jié)保存率為25%(4/16),髓芯減壓+PTCP組的5年關(guān)節(jié)保存率為72%(18/25)。單純髓芯減壓組的關(guān)節(jié)保存時間為(26.5±5.22)個月(95%CI：16.26～36.74個月)，髓芯減壓+PTCP組關(guān)節(jié)保存時間為(56.56±3.84)個月(49.02～64.09個月)。單純髓芯減壓組的關(guān)節(jié)保存時間明顯低于髓芯減壓+PTCP組(P=0.000)。單純髓芯減壓組術(shù)后2年關(guān)節(jié)保存率為0.313±0.116，髓芯減壓+PTCP組術(shù)后2年關(guān)節(jié)保存率為0.88±0.06。

表2 兩組FicatⅢ期患者術(shù)后24個月、3、4、5年的壞死區(qū)域變化

圖3 髓芯減壓組+PTCP組

3 討 論

FicatⅢ期患者的治療一直以來是骨科學(xué)專家爭論的重點(diǎn)。盡管已對單純使用髓芯減壓療效欠佳這一說法達(dá)成共識，但對于現(xiàn)有的諸多治療方案孰優(yōu)孰劣仍未有定論[7]。目前常用的干細(xì)胞支持或鈦棒支撐對于已發(fā)生軟骨下塌陷的FicatⅢ期患者而言，療效欠佳。而生物材料的應(yīng)用，正逐漸被寄予厚望。PTCP骨復(fù)合材料是目前人工生物材料中的佼佼者。(1)其具有生物相容、親水性好、力學(xué)強(qiáng)度佳，在體內(nèi)能降解、吸收、組織傳導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)。(2)其成分與無機(jī)骨的成分接近。(3)無毒，無致癌致突變[8]。國內(nèi)外諸多學(xué)者均對其治療FicatⅢ期股骨頭壞死的療效予以肯定[9]。其特有的良好孔隙率可以與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞相容，促進(jìn)壞死區(qū)的供血重建。

然而，盡管該類研究均對PTCP的療效予以正面的肯定，但療效的評估卻存在較大差異。其原因在于：(1)研究樣本、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異；(2)人群、人種、病因的差異。譬如：對于青壯年患者，應(yīng)盡可能地保留自身關(guān)節(jié)以保證其具有一定的工作、日常行為能力。此外，股骨頭缺血壞死的病因國內(nèi)外亦不相同。而創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在預(yù)后、發(fā)病機(jī)制、自然病程間亦存在區(qū)別。有鑒于此，本研究僅將研究目標(biāo)特指向60歲以下FicatⅢ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，以期對這一人群的療效進(jìn)行專項(xiàng)評估。

本研究結(jié)果表明：髓芯減壓聯(lián)合PTCP治療組，其PRI及Harris評分的改善程度在整個隨訪過程的各個時間點(diǎn)，均明顯的優(yōu)于單用髓芯減壓組。術(shù)后2～5年內(nèi)的股骨頭壞死區(qū)域均明顯縮小，且一直保持較穩(wěn)定狀態(tài)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單用髓芯減壓的患者。此外，從關(guān)節(jié)保存時間進(jìn)行遠(yuǎn)期分析表明：髓芯減壓聯(lián)合PTCP組的患者其關(guān)節(jié)保存率及保存時間明顯優(yōu)于單用髓芯減壓的患者，但低于國外報(bào)道的86%[10]。

綜上所述，PTCP植入治療60歲以下FicatⅢ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者療效滿意，可有效改善患者生存狀況。

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Observation on 5-year effect of porous calcium phosphate bioceramics for treating stage FicatⅢ non-traumatic osteonecrosis of femoral head in patients aged below 60 years old

WuShuhong,LiuYi△

(FirstDepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of porous calcium phosphate bioceramics (PTCP) for treating stage FicatⅢ non-traumatic osteonecrosis of the femoral head(ONFH) in the patients aged below 60 years old.MethodsA total of 41 patients (63 hips) with non-traumatic ONFH in our hospital from March 2006 to July 2009 were collected and divided into two groups.The group A (n=16) was performed the core decompression only,while the group B (n=25) was performed the core decompression plus through the head-neck junction of the femur to opening the window light bulb shape focus debridement and impacting bone grafting combined with PTCP implantation.The various clinical evaluation indicators were observed and evaluated.ResultsNo statistically significant differences in PRI were found at each time point in the group A.PRI at postoperative 1 month in the group B was significantly decreased than before operation,hereafter,the stable status was maintained and slightly risen again until postoperative 3 years(P=0.033).The Harris scores at postoperative all time points in the group A were significantly lower than those in the group B.The necrosis areas at postoperative 24 months,3,4,5 years in the group B were significantly decreased compared with before operation and lower than those in the group A.ConclusionPTCP implantation has satisfactory effect for the treatment of stage FicatⅢ non-traumatic ONFH in the patients aged below 60 years old.

femur head necrosis;porous calcium phosphate bioceramics;stage FicatⅢ

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.013

吳術(shù)紅(1977-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事運(yùn)動醫(yī)學(xué)方面的研究。△

，E-mail:13308529536@163.com。

R683

A

1671-8348(2015)26-3641-03

2015-03-15

2015-07-16)