鄧曉娟，張偉國(guó)△，方靖琴，羅清雅，陳金華

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.放射科;2.病理科，重慶 400042)

論著·臨床研究

MRI對(duì)四肢長(zhǎng)骨高低級(jí)別軟骨肉瘤的鑒別價(jià)值*

鄧曉娟1，張偉國(guó)1△，方靖琴1，羅清雅2，陳金華1

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.放射科;2.病理科，重慶 400042)

目的探討四肢長(zhǎng)骨高級(jí)別與低級(jí)別軟骨肉瘤的影像學(xué)鑒別。方法回顧分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的四肢長(zhǎng)骨軟骨肉瘤23例，其中低級(jí)別13例，高級(jí)別10例。對(duì)二者的磁共振影像學(xué)特征，包括骨皮質(zhì)扇貝樣改變，骨皮質(zhì)增厚，骨皮質(zhì)破壞，骨膨脹性改變，軟組織腫塊，骨髓水腫，軟組織水腫，鈣化，出血，腫塊最大徑線及增強(qiáng)特征分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果低級(jí)別軟骨肉瘤13例，包括非典型軟骨樣腫瘤及軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)；高級(jí)別軟骨肉瘤10例(Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)1例，去分化型1例)。骨皮質(zhì)破壞，軟組織腫塊及軟組織水腫在高低級(jí)別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨髓水腫有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鈣化+在高低級(jí)別之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，++有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低級(jí)別軟骨肉瘤腫塊最大徑線的直徑約(6.2±2.9)cm，高級(jí)別直徑約(9.3±5.2)cm，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化在高低級(jí)別軟骨肉瘤之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論軟骨肉瘤影像學(xué)特征中，骨皮質(zhì)破壞、軟組織腫塊、軟組織水腫、骨髓水腫、鈣化比例、腫瘤最大徑線及強(qiáng)化方式對(duì)鑒別四肢長(zhǎng)骨低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤有一定價(jià)值。

低級(jí)別軟骨肉瘤；高級(jí)別軟骨肉瘤；長(zhǎng)骨；磁共振成像

軟骨肉瘤是臨床上較常見的惡性骨源性腫瘤，約占原發(fā)性骨及軟組織肉瘤的15%，位居第3位[1]。病理上將軟骨肉瘤分為低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤，低級(jí)別包括非典型軟骨樣腫瘤及軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)，高級(jí)別軟骨肉瘤包括軟骨肉瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí),去分化型軟骨肉瘤。由于低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤的治療方式及預(yù)后完全不同，術(shù)前對(duì)其作出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)顯得尤為重要，直接影響患者的術(shù)后治愈率及復(fù)發(fā)率[2-4]。而筆者發(fā)現(xiàn)過去的文獻(xiàn)中都著重在分析良惡性軟骨腫瘤的鑒別以及良性骨類腫瘤與低級(jí)別軟骨肉瘤的鑒別，對(duì)于軟骨肉瘤中低級(jí)別與高級(jí)別之間的鑒別國(guó)內(nèi)卻鮮有學(xué)者論及，僅國(guó)外有少量文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]。因此，筆者回顧性分析本院2008～2014年經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的四肢長(zhǎng)骨軟骨肉瘤23例，其中低級(jí)別13例，高級(jí)別10例，對(duì)其MRI影像特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤之間影像學(xué)特征上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2008～2014年經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的四肢軟骨肉瘤23例，其中低級(jí)別軟骨肉瘤13例，包括非典型軟骨樣腫瘤及軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)；高級(jí)別軟骨肉瘤10例，包括軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)1例，去分化型軟骨肉瘤1例。男10例，女13例，男女比例1∶1.3。年齡26～77歲，平均43.9歲。

1.2 檢查技術(shù)與掃描方法 23例軟骨肉瘤病例均行MRI平掃，18例進(jìn)行增強(qiáng)掃描，其中低級(jí)別8例，高級(jí)別10例。MRI采用Siemens Magnetom Verio 3.0T、SIGNA HDX GE 1.5-T雙梯度MRI及Siemens Magnetom Impagt 1.0T MRI進(jìn)行掃描。檢查序列包括:橫軸位/矢狀位/冠狀位T1WI和T2WI，T2WI脂肪抑制序列，T1WI增強(qiáng)。

1.3 圖像分析 由2名影像學(xué)診斷醫(yī)師分別對(duì)腫瘤的影像學(xué)特征，包括骨皮質(zhì)扇貝樣改變，骨皮質(zhì)增厚，骨皮質(zhì)破壞，骨膨脹性改變，軟組織腫塊，骨髓水腫，軟組織水腫，鈣化，出血，腫塊最大徑線及增強(qiáng)特征進(jìn)行評(píng)價(jià)。將腫瘤鈣化分為4級(jí)：-代表沒有明顯鈣化；+代表鈣化面積(SC)<1/3腫瘤面積(ST)；++代表1/3ST2/3ST。增強(qiáng)分為無明顯強(qiáng)化，輕度篩網(wǎng)狀強(qiáng)化及明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 23例經(jīng)病理及手術(shù)證實(shí)的四肢軟骨肉瘤患者中，低級(jí)別軟骨肉瘤13例(57%)，包括非典型軟骨樣腫瘤及軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)；高級(jí)別軟骨肉瘤10例(43%)，包括軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)8例(35%)，Ⅲ級(jí)1例(4%)，去分化型軟骨肉瘤1例(4%)。

A：T1WI左側(cè)股骨中段不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊，骨質(zhì)破壞，呈低信號(hào)為主，其內(nèi)見斑片狀短T1出血信號(hào)(長(zhǎng)箭頭)；B：T2WI腫塊呈高信號(hào)，周圍軟組織水腫呈稍高信號(hào)(短箭頭)；C：T2WI壓脂相腫塊呈高信號(hào)，周圍軟組織水腫呈高信號(hào)(短箭頭)。

圖1 軟骨肉瘤Ⅲ級(jí)MRI圖像

A：T1WI右側(cè)股骨不規(guī)則軟組織腫塊，呈等信號(hào)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破壞；B：T2WI壓脂相腫塊呈明顯高信號(hào)，病變周圍髓腔信號(hào)稍增高；C、D：T1WI增強(qiáng)冠狀位、橫斷位腫塊呈明顯不均勻斑片狀及篩網(wǎng)狀強(qiáng)化，累及股骨干全段。

圖2 軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)MRI圖像

2.2 影像特征 軟組織腫塊低級(jí)別中有8例(62%)，高級(jí)別有10例(100%)(圖1A-C)，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨髓水腫低級(jí)別中沒有，高級(jí)別有10例(100%)，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。軟組織水腫低級(jí)別中有2例(15%)，高級(jí)別有8例(80%)(圖1A-C)，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨皮質(zhì)扇貝樣改變低級(jí)別中有5例(38%)，高級(jí)別有3例(30%)，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨皮質(zhì)增厚低級(jí)別中有3例(23%)，高級(jí)別有4例(40%)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨皮質(zhì)破壞低級(jí)別中6例(46%)，高級(jí)別有9例(90%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨膨脹性改變低級(jí)別中有5例(38%)，高級(jí)別有6例(60%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鈣化：-代表無明顯鈣化；+代表鈣化面積(SC)<1/3腫瘤面積(ST)；++代表1/3ST2/3ST。-低級(jí)別有1例(8%)，高級(jí)別有1例(10%)；+低級(jí)別中有5例(38%)，高級(jí)別有8例(80%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；++低級(jí)別中有5例(38%)，高級(jí)別0例(0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；+++低級(jí)別中有2例(16%)，高級(jí)別有1(10%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高級(jí)別軟骨肉瘤中有2例有出血(圖1A)，低級(jí)別中沒有發(fā)現(xiàn)。腫塊最大徑線：低級(jí)別軟骨肉瘤平均直徑約(6.2±2.9)cm，高級(jí)別平均直徑約(9.3±5.2)cm，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 高低級(jí)別四肢軟骨肉瘤的影像特征鑒別

增強(qiáng)掃描：無明顯強(qiáng)化低級(jí)別軟骨肉瘤2例(25%)，高級(jí)別軟骨肉瘤0例(0%)，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度篩網(wǎng)狀強(qiáng)化低級(jí)別軟骨肉瘤5例(63%)，高級(jí)別軟骨肉瘤4例(40%)，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化高級(jí)別6例(60%)(圖2C,D)，低級(jí)別軟骨肉瘤1例(13%)(圖3C)，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A：T2WI冠狀位，左側(cè)肱骨上段髓腔內(nèi)軟組織腫塊，呈混雜高信號(hào)，腫塊邊界清楚，鄰近骨皮質(zhì)未見明顯破壞；B：T1WI冠狀位，腫塊呈混雜等信號(hào)，邊界清楚；C：T1WI增強(qiáng)冠狀位，腫塊呈明顯篩網(wǎng)狀強(qiáng)化，周圍軟組織未見明顯異常。

圖3 非典型軟骨肉瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)MRI圖像

3 討 論

軟骨肉瘤是一種以腫瘤細(xì)胞形成軟骨基質(zhì)并直接形成病灶為特征，常伴有基質(zhì)黏液變性、鈣化和骨化的常見惡性骨腫瘤，約占原發(fā)性骨及軟組織肉瘤的15%，位居第3位[1,8]。病理上將其分為低級(jí)別與高級(jí)別，低級(jí)別軟骨肉瘤包括非典型軟骨樣腫瘤及軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)，高級(jí)別軟骨肉瘤包括軟骨肉瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí),去分化型軟骨肉瘤[2,9]。本文收集的四肢長(zhǎng)骨軟骨肉瘤23例中，低級(jí)別軟骨肉瘤13例(57%)，高級(jí)別軟骨肉瘤10例(43%)，其中軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)8例(35%)，Ⅲ級(jí)1例(4%)，去分化型軟骨肉瘤1例(4%)，各型所占比例與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]。低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤的治療方式及預(yù)后截然不同。非典型軟骨樣腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)可局部刮除同時(shí)輔以化療，而高級(jí)別軟骨肉瘤則需整體切除甚至截肢。同時(shí)低級(jí)別軟骨肉瘤5年生存率83%[10]，高級(jí)別軟骨肉瘤中，Ⅱ、Ⅲ級(jí)軟骨肉瘤5年生存率約53%[11]，去分化型軟骨肉瘤5年生存率更低(<7%～24%)[12-13]。Ⅰ級(jí)局部復(fù)發(fā)率僅9.5%，Ⅱ、Ⅲ級(jí)局部復(fù)發(fā)率可達(dá)47%，而去分化型無論是大面積切除或是截肢，其預(yù)后都很差，早期轉(zhuǎn)移多見，大多數(shù)2年內(nèi)死亡，中期生存率小于1年[8]。并且對(duì)于骨腫瘤，臨床常常會(huì)在術(shù)前進(jìn)行穿刺活檢，而此檢查僅能獲得腫瘤組織的一小塊，并不能對(duì)腫瘤的整體情況進(jìn)行判斷，可能會(huì)低估腫瘤的級(jí)別，導(dǎo)致一期治療不充分，僅行局部刮除，后期還需要二次手術(shù)，更增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。因此對(duì)軟骨肉瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)級(jí)是非常必要的，直接影響患者的術(shù)后治愈率及復(fù)發(fā)率。

過去已有大量文獻(xiàn)對(duì)軟骨肉瘤的影像學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)分析，包括CT呈低密度，MRI T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)；環(huán)弧形鈣化，骨皮質(zhì)扇貝樣改變，骨皮質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)增厚，軟組織腫塊，篩網(wǎng)狀強(qiáng)化等均是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，而對(duì)于其鑒別診斷的總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)過去的文獻(xiàn)中都著重在分析良惡性的鑒別以及內(nèi)生軟骨瘤，非典型軟骨樣腫瘤及軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)的鑒別[14-17]。但是，這些影像學(xué)征象對(duì)低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤的鑒別價(jià)值卻探討較少。

筆者對(duì)23例四肢長(zhǎng)骨軟骨肉瘤的骨皮質(zhì)扇貝樣改變，骨皮質(zhì)增厚，骨皮質(zhì)破壞，骨膨脹性改變，軟組織腫塊，骨髓水腫，軟組織水腫，鈣化，出血，腫塊最大徑線及增強(qiáng)特征分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)扇貝樣改變，骨皮質(zhì)增厚，骨膨脹性改變這3個(gè)影像學(xué)特征在低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于鑒別二者無意義；而軟組織腫塊、軟組織水腫，骨皮質(zhì)破壞在低級(jí)別與高級(jí)別之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，骨髓水腫且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于鑒別低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤有明顯價(jià)值。低級(jí)別軟骨肉瘤腫塊最大徑線平均值約(6.2±2.9)cm，高級(jí)別平均直徑約(9.3±5.2)cm，二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Yoo等[7]的研究結(jié)果是一致的，該學(xué)者也認(rèn)為軟組織腫塊對(duì)鑒別低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤是可靠的。Douis等[5]總結(jié)179例長(zhǎng)骨軟骨肉瘤的MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊及腫瘤最大徑線對(duì)于鑒別低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤是可靠的。

鈣化是軟骨源性腫瘤重要的影像學(xué)征象，過去認(rèn)為病變中鈣化越多，良性軟骨源性腫瘤的可能性越大。因此，本文根據(jù)腫瘤中鈣化面積占腫瘤面積的比例將鈣化程度分為4級(jí)(-～+++)，并對(duì)各級(jí)鈣化在高低級(jí)別軟骨肉瘤中的發(fā)生率進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)++的鈣化以低級(jí)別軟骨肉瘤更常見，+的鈣化以高級(jí)別軟骨肉瘤更常見，這與Murphey等[8]的研究結(jié)果是一致的，但他們認(rèn)為高級(jí)別軟骨肉瘤鈣化較少這個(gè)影像特征對(duì)于鑒別低級(jí)別與高級(jí)別是不可靠的。本文同時(shí)還發(fā)現(xiàn)+++鈣化對(duì)鑒別高低級(jí)別軟骨肉瘤無意義，也就是說根據(jù)鈣化越多來推測(cè)其良性的可能性是不可靠的。

出血在本文的低級(jí)別軟骨肉瘤中未發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別中也僅發(fā)現(xiàn)2例，由于病例數(shù)較少，因此該特征未能行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但筆者認(rèn)為出血提示腫瘤生長(zhǎng)迅速且具有血管破壞，證明其生長(zhǎng)方式具有侵襲性，更傾向于惡性，因此盡管出血的陽性率不高，但若腫瘤中發(fā)現(xiàn)出血灶，推測(cè)其高級(jí)別的可能性更大。

軟骨肉瘤的強(qiáng)化方式多樣，可表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化，輕度篩網(wǎng)狀強(qiáng)化及明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化。低級(jí)別軟骨肉瘤3種方式均可出現(xiàn)，但以無強(qiáng)化及輕度強(qiáng)化為著。而高級(jí)別軟骨肉瘤表現(xiàn)為輕度篩網(wǎng)狀強(qiáng)化及明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化，且明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化的發(fā)生率明顯高于低級(jí)別軟骨肉瘤。Geirnaerdt等[16]發(fā)現(xiàn)軟骨肉瘤呈早期快速強(qiáng)化，而良性軟骨源性腫瘤無此特征，但其對(duì)軟骨肉瘤中的低級(jí)別與高級(jí)別如何鑒別未做討論。Yoo等[6]發(fā)現(xiàn)高級(jí)別軟骨肉瘤表現(xiàn)為實(shí)性部分彌漫強(qiáng)化而中央出現(xiàn)大片壞死無強(qiáng)化區(qū)，該學(xué)者認(rèn)為壞死無強(qiáng)化區(qū)域的出現(xiàn)對(duì)低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤的鑒別是有意義的。但該研究與本文中對(duì)于強(qiáng)化特征的關(guān)注點(diǎn)有部分不同，本文更著重觀察強(qiáng)化區(qū)域的特點(diǎn)，而該研究中更著重對(duì)壞死無強(qiáng)化區(qū)域的范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。而且，該研究中實(shí)性部分彌漫強(qiáng)化與本文所觀察到的高級(jí)別軟骨肉瘤以斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化特征為主的結(jié)論是相符的。

因此影像檢查懷疑軟骨源性腫瘤，鈣化范圍為+代表SC<1/3ST，且發(fā)現(xiàn)有軟組織腫塊、腫瘤最大徑線直徑大于9.3 cm，骨髓水腫及(或)軟組織水腫，伴/不伴出血，增強(qiáng)呈明顯斑片狀/篩網(wǎng)狀強(qiáng)化則考慮高級(jí)別軟骨肉瘤的可能性大；而鈣化范圍++(代表1/3ST

綜上所述，四肢長(zhǎng)骨軟骨肉瘤的MRI征象對(duì)于鑒別低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤有一定的價(jià)值，對(duì)準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估及治療方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

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MRI for differentiating high-grade from low-grade of limb long bone chondrosarcoma*

DengXiaojuan1,ZhangWeiguo1△,FangJingqin1,LuoQingya2,ChenJinhua1

(1.DepartmentofRadiology;2.DepartmentofPathology,DapingHospital,ResearchInstituteofFieldSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo investigate the imaging differentiation between high-grade and low-grade limb of long bone chondrosarcoma.MethodsThe MRI imaging features in 23 cases of pathologically proven limb long bone chondrosarcomas were retrospectively analyzed,including 13 cases of low-grade and 10 cases of high-grade.The MRI imaging features including endosteal scalloping lesion,cortical thickening,cortical destruction,bone expansion,soft tissue mass,bone marrow edema,soft tissue edema,calcification,hemorrhage,tumour maximal radial line and enhancing features were performed the statistical analysis.Results13 cases were the low-grade chondrosarcomas,including atypical cartilaginous tumour and grade 1 chondrosarcomas,10 cases were high-grade chondrosarcomas (8 cases of grade Ⅱ chondrosarcomas,1 case of gradeⅢ chondrosarcomas and 1 case of dedifferentiated chondrosarcomas).Cortical destruction,soft tissue mass and soft tissue oedema had statistical differences between the low-grade and high-grade.Bone marrow had statistically significant difference.Calcification +(SC<1/3ST) had statistical difference between the low-grade and the high-grade.Calcification ++(1/3 ST

low-grade chondrosarcoma;high-grade chondrosarcoma;long bone;MRI

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.012

重慶市研究生教育教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目(Yjg110227)。

：鄧曉娟(1982-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)研究?！?/p>

，E-mail:wgzhang01@163.com。

R738.3;R814.4

A

1671-8348(2015)26-3637-03

2015-04-08

2015-04-12)