王 剛，楊 超，李大強(qiáng)，李 燕，關(guān) 云，陳文彭，潘海洋，崔 岱

(1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院超聲科 221005;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 210029)

論著·臨床研究

甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲診斷與鑒別診斷*

王 剛1，楊 超1，李大強(qiáng)1，李 燕1，關(guān) 云1，陳文彭1，潘海洋1，崔 岱2

(1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院超聲科 221005;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 210029)

目的探討甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲學(xué)影像特征，以對(duì)其進(jìn)行正確診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的64例甲狀腺濾泡狀腺瘤的臨床及超聲學(xué)影像資料，分析腫瘤的最大直徑、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量、回聲高低、外周聲暈(暈環(huán))、回聲均勻性和鈣化等超聲聲像圖特征，并對(duì)誤診原因進(jìn)行探討。結(jié)果腫塊主要為實(shí)性或囊實(shí)混合性回聲、無暈環(huán)或薄壁暈環(huán)、高回聲或等回聲、內(nèi)部粗大鈣化及外周鈣化、回聲結(jié)構(gòu)均勻等為甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲學(xué)影像特征。結(jié)論超聲檢查可較好地對(duì)甲狀腺濾泡狀腺瘤進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

甲狀腺腫瘤；濾泡性；腺瘤；超聲表現(xiàn)

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，發(fā)病人群以20～40歲女性多見，占甲狀腺腫瘤的70%～80%，組織學(xué)分型可分為濾泡型、乳頭和混合型，其中又以濾泡狀腺瘤(follicular adenomas，F(xiàn)A)最為多見[1]。超聲檢查具有方便、無創(chuàng)、可重復(fù)性的特點(diǎn)，對(duì)甲狀腺濾泡狀腺瘤的診斷有著重要的臨床價(jià)值。郭慧菲等[2]在其回顧性研究中認(rèn)為超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)、等回聲腫塊、結(jié)節(jié)最長直徑小于或等于3 cm等為FA的聲像圖特征，而Cordes等[3]認(rèn)為超聲檢查不能準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷FA。本研究的目的為探索FA的超聲學(xué)影像特征，以明確是否可以使用超聲檢查對(duì)FA進(jìn)行合理診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月至2014年8月于本院就診的64例FA患者的超聲影像學(xué)資料和臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。64例FA患者中男15例、女49例，年齡20.2～57.5歲，中位年齡29.4歲。

1.2 超聲檢查方法 使用百勝M(fèi)yLab70或90彩色多普勒超聲診斷儀和GE公司LOGICE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHZ，患者取仰臥位，頸下墊枕，充分暴露頸部。按甲狀腺常規(guī)超聲檢查步驟，選擇合適的觀察切面進(jìn)行檢查。單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)病例盡量選擇甲狀腺長軸切面，使得一個(gè)切面內(nèi)能同時(shí)顯示完整病灶和周邊部分正常組織，若結(jié)節(jié)體積大不能實(shí)現(xiàn)，則選擇甲狀腺短軸切面，以健側(cè)甲狀腺組織作為參照，對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)者僅選擇一個(gè)切面內(nèi)能顯示部分相對(duì)正常組織和可疑病灶作為觀察對(duì)象。

1.3 超聲影像學(xué)分析 由兩名超聲科副主任醫(yī)師以盲法對(duì)64例FA患者的超聲聲像圖進(jìn)行分析，得出一致意見，意見不一致時(shí)與另一名超聲科主任醫(yī)師共同討論決定。記錄每名患者的臨床數(shù)據(jù)：患者的年齡、性別等。需分析的超聲聲像學(xué)特征有，(1)腫瘤最大直徑；(2)結(jié)節(jié)數(shù)量：單發(fā)或多發(fā)(結(jié)節(jié)數(shù)大于或等于2個(gè)為多發(fā))；(3)腫塊實(shí)質(zhì)情況：實(shí)性為主(囊變小于25%、囊實(shí)混合性(囊變25%～75%)、囊性為主(囊變大于75%)；(4)內(nèi)部回聲：高回聲、等回聲、低回聲；(5)回聲結(jié)構(gòu)：均勻、不均勻；(6)鈣化：無鈣化、內(nèi)部微小鈣化(細(xì)小點(diǎn)狀及針狀強(qiáng)回聲，直徑小于或等于2 mm)、內(nèi)部粗大鈣化(直徑大于或等于2 mm)、周邊鈣化(分布在結(jié)節(jié)邊緣的弧形或環(huán)形強(qiáng)回聲)；(7)外周聲暈(暈環(huán))：暈環(huán)厚度均勻、薄壁暈環(huán)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整。

2 結(jié) 果

本組研究患者男女比例為1∶3.67，女性占76.56%；患者年齡大于40歲者10例(15.62%)，≤40歲者54例(84.37%)。超聲可見甲狀腺局限性增大，腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，包膜完整，大多可見暈環(huán)內(nèi)部回聲較均勻，以等回聲或高回聲多見，少數(shù)見低回聲。彩色多普勒超聲(CDFI)于腫瘤周邊可見環(huán)狀血流信號(hào)。腫塊內(nèi)部的血流信號(hào)與周圍正常甲狀腺組織的血流信號(hào)無明顯差異。超聲所探甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑小于或等于4 cm者49例(76.56%)，最大直徑大于4 cm者15例(23.43%)；腫塊為單發(fā)結(jié)節(jié)有47例(73.43%)，多發(fā)結(jié)節(jié)有14例(26.56%)，腫塊內(nèi)以實(shí)性為主有16例(40.62%)，囊實(shí)混合性有24例(53.12%)，以囊性為主有14例(21.87%)；外周聲暈(暈環(huán))表現(xiàn)為暈環(huán)厚度均勻?yàn)?7例(89.06%)，暈環(huán)厚度不均或不完整為7例(10.93%)；內(nèi)部回聲為高回聲有18例(28.12%)，等回聲27例(42.18%)，低回聲6例(9.37%)，不均勻混合性回聲有13例(20.31%)；結(jié)節(jié)鈣化情況：結(jié)節(jié)內(nèi)部無鈣化有48例(75%)，內(nèi)部微小鈣化僅見2例(3.12%)，內(nèi)部粗大鈣化有14例(21.87%)，結(jié)節(jié)有外周鈣化為12例(18.75%)。

圖1 甲狀腺濾泡狀腺瘤聲像圖

圖2 甲狀腺濾泡狀癌病理切片

3 討 論

FA是一類起源于甲狀腺濾泡上皮，具有濾泡分化、包膜完整、無脈管浸潤的良性腫瘤[1]。Serra等[4]報(bào)道FA可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，亦有惡變的可能，認(rèn)為應(yīng)早期進(jìn)行患側(cè)甲狀腺大部或部分切除。作為無創(chuàng)性檢查，超聲是診斷FA主要的影像學(xué)檢查手段。本組大部分患者無臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊而進(jìn)行超聲檢查，有1例患者因頸部出現(xiàn)腫塊并有局部脹痛就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為FA囊壁血管發(fā)生破裂出血，導(dǎo)致腫塊短期內(nèi)迅速增大產(chǎn)生癥狀。超聲能顯示腫塊內(nèi)部是實(shí)性、囊性，還是囊實(shí)混合性，通過回聲強(qiáng)弱探知腫塊內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)。本組患者甲狀腺探查表現(xiàn)為不增大或局限性增大，F(xiàn)A瘤體呈類圓形、橢圓形或扁形腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚、有包膜，單發(fā)結(jié)節(jié)多見，實(shí)性及囊實(shí)混合性多見，外周聲暈以暈環(huán)厚度均勻?yàn)橹?，少有暈環(huán)厚度不均或不完整，內(nèi)部回聲以高回聲和等回聲為主，可有不均勻混合回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化情況為無鈣化或粗大鈣化，極少有微小鈣化，結(jié)節(jié)外周鈣化較為常見。

FA的病理組織結(jié)構(gòu)決定了其超聲聲像圖特征：FA結(jié)節(jié)由大小不等的濾泡組成，內(nèi)充滿黏稠膠狀物，較易形成囊變，Zaheer等[5]的研究顯示，囊性變?yōu)镕A的特征性表現(xiàn)；暈環(huán)的定義為環(huán)繞腫瘤的低回聲邊緣，代表著檢查切面內(nèi)環(huán)繞實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的囊壁，本組FA腫瘤大體標(biāo)本中囊壁增厚均勻，少有不規(guī)則增厚，與超聲暈環(huán)均勻完整表現(xiàn)相符；FA作為良性腫瘤，實(shí)質(zhì)均勻，內(nèi)部呈高回聲或等回聲，發(fā)生囊性變或伴出血時(shí)呈混合性回聲；鈣化分為內(nèi)部微小鈣化、粗大鈣化及外周鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部微小鈣化與甲狀腺惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而粗大鈣化及外周鈣化作為營養(yǎng)不良性鈣化，通常認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)，本組15例鈣化病例中僅有1例微小鈣化并伴外周鈣化，其余均為粗大鈣化。

有多種甲狀腺疾病表現(xiàn)為結(jié)節(jié)生成，進(jìn)行超聲檢查時(shí)由于處于不同的進(jìn)展時(shí)期，甲狀腺組織的破壞、增生、修復(fù)程度不同，其超聲影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。不同的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病有著若干相同的聲像圖特征，相互交織、相互重疊，給FA的鑒別診斷帶來一定困難，易造成誤診。本組研究有1例患者因甲狀腺單發(fā)腫塊，由于邊界欠清晰、顯示不完整包膜、暈環(huán)不明顯、血供不豐富而誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；亦有1例FA腫塊體積較大，邊界清晰，囊腔內(nèi)出現(xiàn)分隔，囊壁光滑，囊腔內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)等聲像圖表現(xiàn)，誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；有2例FA因形態(tài)欠規(guī)則、腫塊體積較大、內(nèi)部可見液化、腫塊周邊可見豐富的血流信號(hào)而誤診為甲狀腺濾泡狀癌(follicular carcinomas，F(xiàn)C)。

FA與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫性質(zhì)不同，治療原則亦不相同：FA為良性腫瘤性生長，手術(shù)切除為首選治療方案，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是非炎癥、非腫瘤性增生結(jié)節(jié)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般無包膜，病程較長時(shí)可見到不完整包膜，瘤體較大，邊界欠清晰，周圍無聲暈或見不明顯的聲暈，血流不豐富；而FA瘤體較小，本研究中FA的平均直徑多數(shù)小于4 cm，有完整的包膜，邊界清晰、整齊，外周有厚度均勻的暈環(huán)，血流較豐富。甲狀腺是否雙側(cè)葉腫大，結(jié)節(jié)是否單發(fā)．有無包膜．有無聲暈，邊界是否清楚，血供是否豐富等為FA與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別要點(diǎn)。

FC和FA的預(yù)后不同，正確診斷及鑒別診斷是制訂適宜治療方案的前提，有著重要的臨床意義。FC同F(xiàn)A同樣起源于甲狀腺濾泡上皮，分化較好的FC細(xì)胞異型性小，和FA在細(xì)胞形態(tài)上不易區(qū)別，病理診斷主要依靠結(jié)節(jié)是否有包膜浸潤和血管侵犯[4]。Moon等[6]的研究顯示，實(shí)性結(jié)節(jié)、暈環(huán)厚度不均或不完整、低回聲、回聲結(jié)構(gòu)不均勻、內(nèi)部無微小鈣化等超聲征象多出現(xiàn)在FC病例中，其研究認(rèn)為隨著結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，癌的可能性出現(xiàn)下降，F(xiàn)C很少出現(xiàn)囊性改變。與FA相比，F(xiàn)C多表現(xiàn)為以實(shí)性為主，分析其原因可能為惡性細(xì)胞快速增殖，增殖的速度快于細(xì)胞壞死、降解的速度，細(xì)胞多而膠質(zhì)少，不易形成囊變病灶，可以與FA鑒別。以暈環(huán)征像的改變來鑒別甲狀腺腫瘤的良惡性還存在爭議[4]，Zhang等[7]的研究中暈環(huán)厚度不均及暈環(huán)不完整在FC中明顯多于FA，認(rèn)為是FC的超聲特征之一，可能的原因?yàn)槟承盒阅[瘤緩慢增長，細(xì)胞分裂反應(yīng)或纖維化進(jìn)展造成囊壁不規(guī)則增厚，可以與FA的囊壁均勻增厚相鑒別。Sillery等[8]認(rèn)為低回聲結(jié)節(jié)惡性的可能性大于等回聲或高回聲結(jié)節(jié)，惡性腫瘤更多表現(xiàn)為低回聲，其研究中低回聲在FC的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于FA，分析原因?yàn)闉V泡細(xì)胞快速無序的生長破壞了甲狀腺正常有序的濾泡結(jié)構(gòu)，造成癌腫組織回聲低于鄰近正常實(shí)質(zhì)，此外，癌腫組織的壞死、出血也造成回聲低于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，可以與FA腫塊實(shí)質(zhì)的高回聲及等回聲鑒別。結(jié)節(jié)內(nèi)部微小鈣化與甲狀腺惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，特別對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌更具有診斷意義。但是FC無沙粒體，因此沒有微小鈣化，外周鈣化也較少出現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道FC的外周鈣化及內(nèi)部粗大鈣化發(fā)生率均低于FA病例[5-8]，可以與FA相鑒別。

有研究報(bào)道單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)病率沒有差別[8]，也有研究報(bào)道多發(fā)結(jié)節(jié)的FC發(fā)病率較高[9]，本研究中FA以單發(fā)為主，可以與惡性腫瘤鑒別。Tay等[10]建議大結(jié)節(jié)為惡性甲狀腺腫瘤的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)大于4 cm與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10-13]，亦有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)大小不能預(yù)測(cè)或排除惡性腫瘤[7]。本研究中FA的平均直徑多數(shù)小于4 cm，而誤診病例體積較大，應(yīng)引起注意。本研究的不足之處在于作為回顧性研究，選擇性偏倚不可避免，而且研究者不能實(shí)時(shí)觀察患者的超聲表現(xiàn)，這可能會(huì)影響對(duì)征象的觀察及評(píng)價(jià)。本組研究發(fā)現(xiàn)2例微小鈣化并伴外周鈣化FA病例，是否提示結(jié)節(jié)雖然有微小鈣化，但合并外周鈣化是良性結(jié)節(jié)的相關(guān)因素[11-16]，還需擴(kuò)大樣本例數(shù)進(jìn)行觀察。

綜上所述，F(xiàn)A多數(shù)無自覺癥狀，表現(xiàn)為頸前區(qū)無痛單發(fā)腫塊，有明顯包膜感，可隨吞咽移動(dòng)。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛。FA腫塊主要為實(shí)性或囊實(shí)混合性回聲、無暈環(huán)或薄壁暈環(huán)、高回聲或等回聲、內(nèi)部粗大鈣化及外周鈣化、回聲結(jié)構(gòu)均勻。超聲檢查可較好地對(duì)FA進(jìn)行診斷和鑒別診斷，為臨床醫(yī)師及時(shí)正確診斷和選擇合理治療方案提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

[1]McHenry CR,Phitayakorn R.Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid giand [J].Oncoiogist,2011,16(5):585-593.

[2]郭慧菲，薛恩生，林禮務(wù)，等．甲狀腺濾泡狀癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤超聲表現(xiàn)與鑒別[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2013，10(2)：106-109．

[3]Cordes M,Kondrat P,Uder M,et al.Differential diagnostic ultrasound criteria of papillary and follicular carcinomas:a multivariate analysis [J].Rofo,2014,186(5):489-495.

[4]Serra S,Asa SL.Controversies in thyroid pathoiogy:the diagnosis of follicular neoplasms [J].Endocr Pathoi,2008,19(3):156-165.

[5]Zaheer S,Tan A,Ang ES,et al.Post-thyroidectomy neck ultrasonography in patients with thyroid cancer and a review of the literature[J].Singapore Med J,2014,55(4):177-182.

[6]Moon SJ,Kim DW,Kim SJ,et al.Ultrasound assesment of degrees of extrathyroidal extension in papillart thyroid microcarcinoma[J].Endocr Pract,2014,33(1):1-25.

[7]Zhang JZ,Hu B.Sonographic features of thyroid follicular carcinoma in comparison with thyroid follicular adenoma[J].J Ultrasound Med,2014,33(2):221-227.

[8]Sillery JC,Reading CC,Charboneau JW,et al.Thyroid follicuiar carcinoma:Sonographic features of 50 cases[J].AJR Am J Roentgenoi,2010,194(1):44-54.

[9]黃麗華，李玲，趙開銀，等．高頻超聲對(duì)甲狀腺腺瘤的診斷價(jià)值[J]．西部醫(yī)學(xué)，2011，23(6)：1125-1127．

[10]Tay SY,Chen CY,Chan WP.Sonographic criteria predictive of benign thyroid nodules useful in avoiding unnecessary ultrasound-guided fine needle aspiration[J].J Formos Med Assoc,2014,24(5):373-378.

[11]毛明鋒，楊順實(shí)，戴晴，等．超聲對(duì)150例甲狀腺微小癌的診斷分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(7)：779-781．

[12]Yoon RG,Baek JH,Lee JH,et al.Diagnosis of thyroid follicular neoplasm:fine-needle aspiration versus core-needle biopsy[J].Thyroid,2014,24(11):1612-1617.

[13]Sriphrapradang C,Sornmayura P,Chanplakorn N,et al.Fine-needle aspiration cytology of parathyroid carcinoma mimic hurthle cell thyroid neoplasm[J].Case Rep Endocrinol,2014:680876.

[14]Nikiforov YE,Carty SE,Chiosea SI,et al.Highly accurate diagnosis of cancer in thyroid nodules with follicular neoplasm/suspicious for a follicular neoplasm cytology by ThyroSeq v2 next-generation sequencing assay[J].Cancer,2014,120(23):3627-3634.

[15]Bae JS,Choi SK,Jeon S,et al.Impact of NRAS Mutations on the Diagnosis of Follicular Neoplasm of the Thyroid[J].Int J Endocrinol,2014:289834.

[16]Zhu G,Musumeci F,Byrne P.Induction of thyroid neoplasm following plant medicine marine algae (sargassum):a rare case and review of the literature[J].Curr Pharm Biotechnol,2013,14(9):859-863.

Ultrasonographic diagnosis and differential diagnosis of thyroid follicular adenoma*

WangGang1,YangChao1,LiDaqiang1,LiYan1,GuanYun1，ChenWenpeng1,PanHaiyang1,CuiDai2

(1.DepartmentofUltrasound,XuzhouMunicipalTumorHospital,Xuzhou,Jiangsu221005,China; 2.DepartmentofUltrasound,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China)

ObjectiveTo investigate the ultrasonic imaging features of thyroid follicular adenoma for conducting the correct diagnosis and differentiation diagnosis.MethodsThe clinical and imaging data in 64 cases of pathologically proven thyroid follicular adenoma were analyzed on the maximal diameter of tumor,nodularity number,high and low echogenicity,peripheral halo,echo homogeneity,calcifications,and so on.The misdiagnosis causes were investigated.ResultsThe mass was mainly solid or cystic-solid mixed echo.The ultrasonic imaging features of thyroid follicular adenoma were non-peripheral halo or thin wall halo,hyperecho or isoecho,internal macrocalcifications and peripheral calcifications,homogeneous echo structure.ConclusionThe ultrasonographic examination can provide the better diagnosis and differentiation diagnosis on thyroid follicular carcinoma.

thyroid neoplasm;follicular;adenoma;ultrasonography

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.008

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30800416)

：王剛(1971-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷方面的研究。

R736.1

A

1671-8348(2015)26-3625-03

2015-04-08

2015-06-11)