顏桂明+方臨明+毛佳偉+陳國付+張飛燕

[摘要] 目的 探討真空墊和熱塑膜在肺癌立體定向放療（SBRT）固定時的適用性。 方法 隨機收集浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科22例接受SBRT的周圍型非小細胞肺癌患者，其中12例采用真空墊體位固定技術(shù)，余10例采用熱塑膜體位固定技術(shù)，每次治療前拍攝CBCT（cone-beam CT，錐形束CT）影像與治療計劃進行配準，配準前人工校對得出患者左右、上下、前后方向擺位誤差，比較兩組誤差的大小。 結(jié)果 真空墊組三個方向上的擺位誤差分別為（2.51±0.75）mm、（2.62±0.81）mm、（2.21±0.69）mm，熱塑膜組三個方向上的擺位誤差分別為（2.43±0.82）mm、（2.58±0.77）mm 、（2.35±0.86）mm，兩組擺位誤差值均相近（P>0.05）。在前后（Z軸）方向上熱塑膜組線性誤差>3.5 mm的更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 兩種體位固定技術(shù)在肺癌SBRT中各有優(yōu)劣，但均在可控范圍內(nèi)。相對來說真空墊提高了患者舒適性，更加適合年紀大、身體情況差、強迫體位的患者。

[關(guān)鍵詞] 非小細胞肺癌；立體定向放療；體位固定；錐形束CT

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0148-03

隨著科學技術(shù)的發(fā)展，體部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）廣泛應(yīng)用于因為生理狀況或醫(yī)源性疾病而不能或者不愿意手術(shù)的非小細胞肺癌患者的治療，并取得了良好的效果[1]。SBRT提高了靶區(qū)劑量分布的適形性，而周圍重要正常組織得到很好保護，意味著腫瘤與正常組織之間的劑量梯度增加[2]。但是如果體位的重復(fù)性差而引起實際治療的等中心點相對于計劃的等中心偏移使得實際劑量分布和治療計劃不一致，從而導致腫瘤劑量不足而危及器官劑量過高[3]，和常規(guī)放療相比誤差帶來的危害更大。因此保證每次SBRT時體位的一致性顯得尤為重要。本科肺癌SBRT體位固定技術(shù)主要采用的是真空墊和熱塑膜兩種體位固定技術(shù)，取得了良好的效果。我們根據(jù)每次治療時的CBCT（cone-beam CT，錐形束CT）影像對兩種體位固定技術(shù)進行研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院胸部放療科2014年1～6月因肺癌未手術(shù)患者（均為周圍型非小細胞肺癌）22例，男13例，女9例，年齡66～81歲，中位年齡72.5歲。將22例病例按照體位固定方式的不同隨機分成甲乙兩組，甲組12例采用真空墊固定，乙組10例采用熱塑膜固定，利用CBCT影像進行固定效果的研究。

1.2 體位固定

兩組病例均在普通模擬定位機下制作體膜，制作時真空墊與體膜底板中線均要與定位激光線重合，患者充分暴露上身。甲組仰臥于松軟真空墊上，根據(jù)病變范圍調(diào)整人體上下位置，雙手上舉抱肘置于額頭上呈舒適位，真空墊兩側(cè)與患者貼服緊密，真空泵抽吸真空墊，變硬至成型；乙組患者選用合適型號熱塑膜在放療恒溫水箱中加熱至65℃左右，待熱塑膜變軟后覆蓋于患者胸部并將兩側(cè)固定于底板上，冷卻15 min左右完成塑形，體位同甲組一致。

1.3 CT模擬和計劃設(shè)計

采用PHILIPS大孔徑4D-CT模擬定位機（PHILIPS，Brilliance TM CT Big Bore）獲取患者影像數(shù)據(jù)，掃描層厚為5 mm，層距5 mm，圖像分辨率為512×512。主管醫(yī)生在四維CT圖像上勾畫靶區(qū)（PTV-G、PTV-C）和危及器官（心臟、脊髓），再由物理師根據(jù)勾畫的靶區(qū)在飛利浦公司Pinnacle 3 version9.2治療計劃系統(tǒng)上制作放療計劃。最后經(jīng)過主管醫(yī)生與物理師在CT模擬定位機上對治療中心進行再次確認，并將放療計劃與患者CT圖像傳至VARIAN-TRILOGY加速器治療機的OBI系統(tǒng)。

1.4數(shù)據(jù)采集

兩組患者每次治療前均行CBCT掃描。按治療計劃的數(shù)字圖像核對照射野中心，拍攝CBCT圖像。將治療計劃作為參考圖像疊加在CBCT圖像上先自動配準，然后按照骨性標志進行手動微調(diào)，配準時參考輪廓外形，分別觀察、測量、記錄在左右（X軸）、上下（Y軸）和前后（Z軸）方向上的誤差。每次治療均拍攝CBCT圖像，校準后再治療。整個療程每例患者放療次數(shù)為5次，每天劑量為1 000 cgy，總劑量為5 000 cgy，隔天照射一次。每個患者拍攝5次圖像，總共110次。

1.5統(tǒng)計學分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對擺位誤差值進行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成治療，無真空墊漏氣和熱塑膜明顯變形情況的出現(xiàn)。兩組患者不同方向的擺位誤差：真空墊擺位誤差60組數(shù)據(jù)，熱塑膜組50組數(shù)據(jù)。兩種固定方法最大偏差均發(fā)生在上下（Y軸）方向，但無明顯差異（P>0.05）。兩組患者三維方向線性誤差比較，熱塑膜組在前后（Z軸）方向上>3.5 mm的次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組擺位誤差值均相近（P>0.05 ）。兩組患者在左右（X軸）、上下（Y軸）、前后（Z軸）方向上的擺位誤差情況對比分析，見表1、表2。

3討論

胸部腫瘤常規(guī)放療時正常肺組織受照射體積與劑量均較大，限制了腫瘤劑量的提高，直接導致局部控制不佳，影響總生存率[4]。目前臨床應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)提高了腫瘤治療的增益比，但常規(guī)分割照射仍不能達到理想的生物學效應(yīng)。近年來開展的SBRT技術(shù)，大分割低分次精確放療，成為不愿或者不能手術(shù)的早期腫瘤患者首選，且表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[5]。與其他放療技術(shù)相比，SBRT具有治療次數(shù)少、療程短、單次劑量高、單次治療時間長的特點[6-8]。因此良好的體位固定技術(shù)是SBRT質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)。endprint

SBRT需要進行多次擺位治療。體位重復(fù)性是提高放療精度的最大障礙[9-11]。胸腹部腫瘤放療常見的體位固定技術(shù)有熱塑膜固定技術(shù)和真空墊固定技術(shù)，國內(nèi)外同仁報道的也較多。張龍等[12]認為在腹部、盆腔部位的腫瘤患者放療體位固定使用熱塑膜較真空墊固定技術(shù)精確度高，特別是在前后和頭腳方向上更為明顯。吳云來等[13]建議對有條件者建議優(yōu)先使用熱塑體膜固定體位，減小治療過程中身體不經(jīng)意活動造成的體位改變。葉森林等[14]則認為體位固定受皮膚牽拉影響比較大的腫瘤患者，如肥胖體型者，應(yīng)首先考慮使用真空墊固定體位。筆者參考國內(nèi)外文獻以及在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)熱塑膜體位固定技術(shù)存在以下問題：因體重改變導致身體和熱塑膜之間的服貼程度改變；皮膚牽拉引起標記點改變；制作熱塑膜時需要溫度控制，防止因制作時和使用時溫差過大導致熱塑膜的收縮而產(chǎn)生誤差[15]。

因為早期非小細胞肺癌的首選治療手段是外科手術(shù)，所以選擇SBRT治療的一般都是高齡、肺功能差、心臟疾患等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者[16]?；颊咂つw松弛、身體抵抗力較差，對于制作時的室溫敏感。熱塑膜為防止收縮變形，制作時室溫不能太高，制作好后需放置一定時間（本單位24 h以上）才能定位，在一定程度上降低了工作效率。本研究采用的熱塑膜組得以順利治療，可能和放置24 h后再使用、且療程短（一般可在制作熱塑膜后兩個星期左右完成治療）、患者體重改變相較其他放療方式（適形調(diào)強、常規(guī)放療）較小有一定的關(guān)系。通過本研究數(shù)據(jù)表明，兩種體位固定技術(shù)擺位最大偏差均發(fā)生在Y軸方向，可能由于患者皮膚彈性的改變而引起定位標記與體內(nèi)相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的位移；熱塑膜組在Z軸方向上線性誤差大于3.5 mm次數(shù)更多，可能與高齡體弱患者肺功能較差、用熱塑膜固定體位后出現(xiàn)氣喘氣急癥狀，呼吸困難導致胸部起伏幅度過大有關(guān)。真空墊制作不需要控制室溫，減少患者因溫度控制帶來的不適以及避免了溫差帶來的收縮變形。真空墊制作好后馬上可以使用，提高了工作效率。相較于熱塑膜組患者直接躺在體架上，真空墊組患者躺在松軟的真空墊上，再塑形成與人體輪廓一致的凹槽，因此舒適性要明顯高于熱塑膜。對于年紀較大、一般情況差的患者顯得尤其重要，也是體位重復(fù)性高的重要因素之一。本研究真空墊組的患者均順利完成治療，真空墊的質(zhì)量也是需要考慮的問題。所用真空墊我們一般給患者使用3人次后就報廢，以免漏氣導致誤差增大甚至需要重新定位重新制定治療計劃，給工作人員增加勞動強度。另外很多同仁都提出了使用真空墊導致肢體旋轉(zhuǎn)的問題，本研究采用了在患者身體縱軸和真空墊上畫上標志線，一定程度減少了誤差，但是相較于熱塑膜組旋轉(zhuǎn)度還是略大。本研究顯示在肺癌SBRT中兩種體位固定方式的擺位誤差上如表1所示均相近（P>0.05），兩種體位固定方式均能順利完成治療，但在舒適性上真空墊組較高。

綜上所述，在肺癌立體定向放療中熱塑膜和真空墊兩種體位固定技術(shù)各有優(yōu)劣。如果患者年紀大、身體情況差，特別是強迫體位時，選擇真空墊固定技術(shù)更加適合。

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（收稿日期：2014-08-05）endprint