郭向東+阿曼古+曹麗+安尼瓦爾+張榮+閆鵬

[摘要] 目的 研究兒童布氏桿菌病的特點，減少誤診。 方法 觀察并總結兒童布氏桿菌病患兒的臨床特點、血常規(guī)特點及誤診情況，并與同期住院的成人布氏桿菌病患者進行對比。 結果 兒童布氏桿菌病主要表現(xiàn)為發(fā)熱（100.00%）、大汗（58.33%）、咳嗽（58.33%）、關節(jié)痛（25.00%）。兒童脾大者較成人少（P=0.04）。外周血白細胞正常或輕度下降，淋巴細胞比例升高者占83.33%，單核細胞比例升高者占66.67%，少數(shù)有貧血（25.00%），血小板減少者未見。和成人相比，單核細胞升高者多（P=0.04），血小板減少者少（P=0.04）。兒童布氏桿菌病能夠三日確診者為0，誤診率達到100%，平均確診時間為（24.33±3.86）d；與成人患者比，三日確診例數(shù)少（P=0.06），更容易誤診（P=0.00），確診時間更長（P<0.01）。 結論 兒童布氏桿菌病患兒流行病學史隱匿，表現(xiàn)復雜多樣，容易誤診，需引起高度重視。

[關鍵詞] 布氏桿菌??；兒童；臨床表現(xiàn)；血常規(guī)；誤診

[中圖分類號] R516 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0139-03

布氏桿菌病是由布魯氏桿菌感染所致的人畜共患傳染性疾病，臨床表現(xiàn)為長期發(fā)熱、出汗、關節(jié)痛和肝脾腫大等，在疫區(qū)由于成年人從事農(nóng)牧工作，容易感染，而兒童接觸較少，發(fā)病也較少，因此兒童布病報道少，由于兒童病例采集流行病學史困難，臨床易于誤診。為更好地了解兒童布病特點，現(xiàn)將本科近幾年明確診斷的12例布氏桿菌病患者的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月我科收治的18歲以下兒童布氏桿菌病患者12例作為兒童組，來我院就診時均為初診，未在其他醫(yī)院就診。其中，男9例，女3例；漢族4例，維族8例；年齡3～17歲，平均（9.58±5.08）歲。12例患兒經(jīng)反復詢問，7例確認有牛羊接觸史，2例有飲用生牛奶史，2例喜歡食用涮羊肉，1例其母親近期患過布氏桿菌病。將其與同期在我院初診住院、年齡超過18歲的成人布氏桿菌病68例進行對比分析，成人組中男38例，女30例；漢族29例，維族39例。兒童組和成人組在性別及族別方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。所有病例診斷均符合第7版《傳染病學》診斷標準[1]。即具有相關流行病學接觸史；臨床表現(xiàn)發(fā)熱、多汗、伴或不伴關節(jié)痛等；實驗室分離到病原或試管凝集試驗陽性。

1.2 觀察指標

所有患者均于入院第2天晨空腹采血2 mL，進行血常規(guī)檢查，血常規(guī)分析采用日本SF-3000五分類血細胞分析儀及配套試劑和校準液。所有患者入院后詳細詢問病史，仔細觀察體溫情況，包括最高體溫、體溫持續(xù)時間等以及有無咳嗽、關節(jié)痛、大汗、脾大等。同時詳細記錄患者入院前的診療情況及確診時間、三日確診情況等。不管入院時的初步診斷為何，將入院后經(jīng)過詳細檢查、1周內仍然沒有明確診斷為布氏桿菌病者判斷為誤診病例；1周內明確診斷為布氏桿菌病者，不計算為誤診病例。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

12例患兒均有發(fā)熱，體溫在（37.9～40.1）℃之間，平均（39.19±0.55）℃；其中伴關節(jié)痛者3例，伴大汗者7例，伴咳嗽者7例，伴脾大者1例。和成人組的臨床主要特點對比見表1。

2.2 血常規(guī)情況

12例患兒外周血白細胞降低者2例，淋巴細胞比例>40%者10例，單核細胞比例>10%者8例，貧血者3例，血小板均正常。和成人組血常規(guī)特點對照情況見表2。

2.3 誤診情況

兒童組12例全部誤診，5例誤診為支氣管肺炎，2例誤診為結核，2例誤診為傳染性單核細胞增多癥，2例誤診為傷寒，1例誤診為幼年類風濕關節(jié)炎。成人組20例誤診。兒童組確診時間最短10 d，最長45 d，平均（24.33±3.86）d。和成人組診斷情況對照見表3。

2.4 治療與轉歸

12例患兒中8歲以下兒童7例，采用頭孢哌酮鈉/舒巴坦12 h 1次靜滴，至體溫正常后3 d，但不少于7 d；后序貫為復方新諾明口服。同時聯(lián)合利福平每天1次頓服?？偗煶?周。8歲以上兒童及成人按照世界衛(wèi)生組織推薦的標準方案給予利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療，療程6周。所有病例均治療結束后隨訪半年。12例兒童布氏桿菌病均治愈，68例成人布氏桿菌病其中1例反復住院4次，最后并發(fā)心內膜炎并二尖瓣脫垂而死亡，另有2例患者復發(fā)再次住院治療，其他65例均治愈。

3 討論

布氏桿菌病是由布魯菌引起的人畜共患傳染病，主要流行于內蒙古、山西、黑龍江、河北、吉林、陜西和新疆等牧區(qū)[2]。有資料顯示，近年來布氏桿菌病疫情在我國呈持續(xù)增長態(tài)勢[3]，筆者所在農(nóng)一師地區(qū)疾控中心進行流行病學調查顯示，近年來感染率也呈現(xiàn)增長趨勢[4]。主要感染從事牧業(yè)及相關職業(yè)的成人，但隨著近年來的疫情特點變化，非職業(yè)人群及非牧區(qū)的布氏桿菌病感染率相對呈上升趨勢[5，6]。在流行區(qū)，小兒布氏桿菌病一般占當?shù)匕l(fā)病數(shù)的20%左右[1]，本資料中兒童病例占到了15%?？赡芘c病例來源相對局限及可能仍然有部分布氏桿菌病患兒未能明確診斷等因素有關。

本組兒童布氏桿菌病病例，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱（100.00%）、大汗（58.33%）、咳嗽（58.33%）、關節(jié)痛（25.00%）。外周血白細胞正?；蜉p度下降，淋巴細胞比例升高（83.33%），單核細胞比例升高（66.67%），少數(shù)有貧血（25.00%），血小板減少者未見。與梁晨等[7]報道的資料基本一致。和成人組臨床表現(xiàn)相比兒童布氏桿菌病伴有關節(jié)痛者較少，但差異無統(tǒng)計學意義，伴有脾大者少見，差異有統(tǒng)計學意義，可能與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善有一定關系。血常規(guī)表現(xiàn)中，淋巴細胞比例升高者更多，尤其單核細胞增多意義更為明顯，和成人相比差異有統(tǒng)計學意義，這可能與兒童骨髓增生活躍、細胞免疫功能更強有關。同時在細胞內細菌布魯菌感染誘導，更容易分化為單核細胞。本組患兒未見血小板降低者，但成人組有26.47%的病例出現(xiàn)血小板降低，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因，可能與兒童組脾臟增大者少見以及兒童骨髓造血功能比較強大有關，具體原因需要進一步探討。endprint

從本研究可以看出，兒童布氏桿菌病較成人布氏桿菌病更容易誤診，12例兒童病例100%誤診。兒童確診時間也較成人明顯延長，這樣勢必給患兒增加痛苦，給家庭造成經(jīng)濟負擔，同時也浪費醫(yī)療資源。傳播途徑改變是引起誤診的主要原因之一。通常給病畜接羔是布氏桿菌病的主要傳播途徑，其次剝牛、羊皮和剪羊毛、切病畜肉等也可受染，進食被布魯菌污染的生乳、未煮熟的病畜肉類等可經(jīng)消化道進入體內。另外，病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可以通過呼吸道進入人體發(fā)生感染[8，9]。還有報道布氏桿菌病可以通過人-人傳播[10]。因此，臨床醫(yī)生僅憑無牛、羊接觸史即排除本病，易導致誤診。分析兒童布氏桿菌病誤診原因可能主要是因為兒童病例的傳播途徑比較隱匿，在流行病學采集方面容易忽視和比較困難。本研究兒童病例中，經(jīng)反復詢問，7例確認有牛羊接觸史，2例有飲用生牛奶史，2例喜歡食用測羊肉，1例其母親近期患過布氏桿菌病。另外，布氏桿菌可侵犯全身器官，常累及肝、脾、骨髓、淋巴結，還可累及骨、關節(jié)、血管、神經(jīng)，以及內分泌和生殖系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)復雜，常見長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)疼痛及肝、脾大，但缺乏特異性[11，12]，也是容易誤診的原因。

因此，我們醫(yī)務人員有必要加強對兒童布氏桿菌病的認識。特別是屬于疫區(qū)的醫(yī)務人員更應加強進行布氏桿菌病知識的培訓，以提高認識，應對布氏桿菌病誤診這一難題。對長期發(fā)熱伴有多汗等表現(xiàn)，同時血白細胞正?；蜉p度下降、淋巴細胞比例升高、單核細胞比例升高的患兒應該進行詳細的流行病學史問診、查體和相應的實驗室檢查。以盡早診斷和治療，從而減少誤診，減輕患兒痛苦，同時防止發(fā)生全身各臟器的損害甚至更為嚴重的并發(fā)癥等。

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（收稿日期：2014-10-11）endprint