毛明輝+田乃宜+李勇+葉興德+譚頂嶺+張冬梅+王景華

[摘要] 目的 采用射頻消融技術(shù)，探索骨巨細(xì)胞瘤新的治療方法并研究其療效。 方法 將骨巨細(xì)胞瘤患者隨機(jī)分為兩組，分別采用射頻消融+囊內(nèi)刮除+骨水泥填塞術(shù)和傳統(tǒng)的瘤體整塊切除術(shù)治療，比較兩組術(shù)后的緩解時間、切口愈合等級、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等是否具有差異。 結(jié)果 射頻消融組的緩解時間明顯長于整塊切除組[（66.25±25.59）個月vs （50.16±21.72）個月，P<0.01]。在切口愈合等級和關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面，兩組間均無差異（P>0.05）。 結(jié)論成功建立了骨巨細(xì)胞瘤的射融消融治療新技術(shù)，且其術(shù)后緩解時間明顯長于傳統(tǒng)的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 射頻消融；骨巨細(xì)胞瘤；囊內(nèi)刮除

[中圖分類號] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0136-03

骨巨細(xì)胞瘤是常見的侵襲性原發(fā)骨腫瘤，又叫破骨細(xì)胞瘤，盡管表現(xiàn)為良性腫瘤，但該類腫瘤的侵蝕性較強(qiáng)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，高發(fā)于青壯年，對患者的肢體功能和身心健康都會造成嚴(yán)重影響。目前，骨巨細(xì)胞瘤的治療手段較多，但都難以達(dá)到理想的治療效果。我院采用射頻消融+囊內(nèi)刮除+骨水泥填塞的方法對 36 例骨巨細(xì)胞瘤患者進(jìn)行治療并臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2002年6月～2013年12月我院骨科收治的 68 例四肢骨巨細(xì)胞瘤患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為射頻消融組和整塊切除組。射頻消融組36例，整塊切除組32例，兩組在年齡、性別、部位以及病理分級方面無顯著差異（P>0.05），見表1。其中，男39例，女29例，男：女=1.34：1，年齡22～57歲，平均（37.4±7.3）歲；上肢遠(yuǎn)端9例，近端10例，下肢遠(yuǎn)端26例，近端23例；病理分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級21例，Ⅲ級30例。

1.2 治療

所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查懷疑骨巨細(xì)胞瘤，再行穿刺活檢確診后，隨機(jī)抽樣分為射頻消融組和整塊切除組。整塊切除組采用瘤體整塊切除+關(guān)節(jié)置換25例，瘤體整塊切除+同種異體骨置入+鋼板內(nèi)固定7例，所有病人均未截肢；射頻消融治療組的手術(shù)儀器為美國RITA射頻消融系統(tǒng)，儀器參數(shù)：頻率480 kHz，功率200 W，電流2 A，電極針規(guī)格17 G多極電極，針尖長度3 cm，切開充分暴露病變部位后，射頻電極穿刺進(jìn)入腫瘤組織并呈傘狀展開 “鎖定”腫瘤，局部溫度80～100～120℃遞增，時間5～10～15 min，直徑超過5 cm可多次重疊消融，術(shù)后選取骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的一側(cè)和非負(fù)重骨區(qū)部位作為開窗區(qū)域，本著五瘤的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合刮匙和高速磨鉆反復(fù)磨刮瘤體病變部位，最大限度地刮除瘤體組織，不傷及病灶周圍的軟組織、神經(jīng)、血管和關(guān)節(jié)軟骨。術(shù)畢采用生理鹽水沖洗，拭干后選擇適量的骨水泥團(tuán)對病變區(qū)進(jìn)行填充，兩組術(shù)后均予二膦酸鹽治療[0.9%生理鹽水100 mL+注射用唑來膦酸4 mg，iv，1次/月]。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]

自術(shù)后開始隨訪每一例病例，到患者復(fù)發(fā)為止，統(tǒng)計緩解時間，比較兩組之間是否有差異；觀察兩組的近期傷口愈合，甲級為愈合優(yōu)良；乙級為愈合欠佳；丙級為切口化膿，需切開引流。根據(jù)MSTS系統(tǒng)對所有患者的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，包括整體功能、疼痛、支持物接受程度、行走功能和步態(tài)六項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)滿分為5分，關(guān)節(jié)功能優(yōu)24～30分，良18～23分，中12～17分，差<12分，并比較兩組愈合和關(guān)節(jié)功能情況之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。各組間的比較采用t檢驗(yàn)、u檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組緩解時間對比

射頻消融組15～126個月，平均（66.25±25.59）個月，整塊切除組10～88個月，平均（50.16±21.72）個月，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布（P<0.05），故采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及u檢驗(yàn)。

計算得T=887.5，當(dāng)n1和n2均>10時，進(jìn)行u檢驗(yàn)，計算得u=-2.661，查u界值表，u0.01=2.576，|u|> u0.01，P<0.01，故兩組緩解時間相比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組術(shù)后愈合等級比較

見表3。

射頻消融組 35 例甲級愈合，1 例出現(xiàn)骨水泥排異反應(yīng)延期愈合，為乙級愈合，丙級 0例；整塊切除組 31 例甲級愈合，1 例因同種異體骨排異反應(yīng)延期愈合，為乙級愈合，丙級0 例。兩組比較，χ2=0.007<3.84（P=0.05），P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

見表4。

射頻消融組優(yōu)20例，良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率83.33%；整塊切除組優(yōu)20例，良7例，中5例，差0例，優(yōu)良率84.38%。兩組比較，χ2=2.04<5.99（P=0.05），P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

雖然以往的文獻(xiàn)將骨巨細(xì)胞瘤列入良性腫瘤[2]，但其具有較強(qiáng)侵襲性，是潛在性惡性腫瘤[3]，多發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)，易造成骨折，嚴(yán)重影響患者的正常生活，臨床治療也較為復(fù)雜，治療原則是：治療或控制局部疾病，保存患肢功能。但是治療方式一直未能達(dá)到統(tǒng)一，臨床常見的治療方法包括病灶刮除殘腔充填、節(jié)段截除異己骨置入鋼板內(nèi)固定、動脈栓塞和放、化療等，近年來雙膦酸鹽治療骨巨細(xì)胞瘤的研究有所進(jìn)展，干擾素治療也逐步展開，傳統(tǒng)常見的外科治療是整塊切除+關(guān)節(jié)置換或者整塊切除+同種異體骨置入[4]，取得了較好的治療效果，因手術(shù)創(chuàng)傷較大，最終仍然容易復(fù)發(fā)，被部分患者所不能接受。動脈栓塞常選擇骶骨或脊柱骨巨細(xì)胞瘤，是因?yàn)槠涫中g(shù)難度較大[5]，而對于化療缺點(diǎn)明顯多于優(yōu)點(diǎn)：化療不敏感，毒副作用大，免疫抑制，療效差[6]，目前化療主要應(yīng)用于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的骨巨細(xì)胞瘤患者，但療效仍未取得一致的臨床效果。因此臨床常采用外科手術(shù)結(jié)合雙膦酸鹽的方法治療骨巨細(xì)胞瘤。endprint

囊內(nèi)刮除適用于病骨最大破壞橫截面在50%以下或受累關(guān)節(jié)面的破壞在25%以下者[7]，但對病骨最大破壞橫截面達(dá)到50%～80%或者受累關(guān)節(jié)面的破壞達(dá)到25%～50%時，由于發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險加大，部分骨巨細(xì)胞簡單刮除復(fù)發(fā)率非常高[8]，對病灶累及軟骨下骨的患者廣泛刮除時經(jīng)常會損害到鄰近的關(guān)節(jié)面，造成功能障礙。對于病骨破壞較大，關(guān)節(jié)面破壞超過50%的患者廣泛切除能明顯降低復(fù)發(fā)率[9]，但多數(shù)患者對近關(guān)節(jié)的病灶進(jìn)行關(guān)節(jié)置換較為抵觸。為能降低復(fù)發(fā)率同時又不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，本組病例囊內(nèi)刮除前采用射融消融治療，充分利用了破骨細(xì)胞的熱敏性，激活熱休克蛋白使腫瘤盡快凝固壞死，另外利用射頻電極的熱輻射使周圍不能刮除的腫瘤細(xì)胞在熱休克蛋白的作用下，呈多米諾骨牌效應(yīng)程序性凋亡[10]，因此本組病例不僅近期內(nèi)取得和整塊切除相當(dāng)?shù)寞熜?，從遠(yuǎn)期隨訪情況看，復(fù)發(fā)時間延長，可能與射頻消融熱輻射有關(guān)。

骨巨細(xì)胞瘤的治療還很復(fù)雜，雙膦酸鹽治療通過抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收達(dá)到控制病變的作用，可以明顯降低復(fù)發(fā)率[11]，本組病例常規(guī)使用雙膦酸鹽治療也取得了較好的療效，但由于病例數(shù)量少，需擴(kuò)大病例數(shù)量進(jìn)一步完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ODonnell RL，Springfield DS，Motwani HK，et al. Recurrence of giant cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement[J]. Bone Joint Surg（Am），1994， 76：1827-1833.

[2] Salerno M，Avnet S，Alberghini M，et al. Histogenetic characterization of giant cell tumor of bone[J]. Clin Orthop Relat Res，2008，466（6）：2081-2091.

[3] 楊英年. 骨巨細(xì)胞瘤的治療策略[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014， 3（21）：173-177.

[4] Branstetter DG，Nelson SD，Manivel JC，et al. Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant cell tumor of bone[J]. Clin Cancer Res，2012，18（16）：4415-4424.

[5] Lin PP，Guzel VB，Moura MF，et al. Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization[J]. Cancer，2002，95（6）：1317-1325.

[6] 張志才，邵增務(wù). 骨巨細(xì)胞瘤輔助性化療現(xiàn)代觀點(diǎn)[J]. 國際骨科雜志，2007，28（1）：5-7.

[7] Campanacci M，Baldim M，Boriani S，et al. Ciant-cell tumor of bone[J]. J Bone Joint Surg Am，1987，69（1）：106-114.

[8] 陳濤，楊文成. 囊內(nèi)刮除骨水泥填充治療骨巨細(xì)胞瘤43例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2010，10（21）：5224.

[9] Szendroi M. Giant cell tumor of bone[J]. J Bone Joint Surg Br，2004，86（1）：5-12.

[10] 孫崇啟，王飛，紀(jì)海霞，等. 超聲引導(dǎo)下重疊布針射頻消融肝癌的臨床療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010， 20（12）：1839-1842.

[11] 鄭小飛，尹慶水，楊傳紅，等. 雙膦酸鹽誘導(dǎo)骨巨細(xì)胞瘤細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（3）：219-222.

（收稿日期：2014-09-26）endprint