蔣黎+方建江+何旭娟+夏菁+劉雪蘭

[摘要] 目的 分析百草枯中毒患者心、肺、肝、腎、胰腺功能損害的變化，探討其對預后的影響。 方法 將我院救治的急性百草枯中毒患者77例根據(jù)入院30 d時的結(jié)局，分成存活組和死亡組；檢測中毒患者不同時間心、肺、肝、腎、胰腺功能的多項指標，比較兩組患者指標的差異。 結(jié)果 中毒時間及預后是器官功能損害的影響因素。CK-MB、LDH、Cr、Amy入院第3天達到峰值；ALT、TBIL、Lactic Acid 1周達到峰值；PaCO2第3天達到谷值。兩組患者的Lactic Acid差異在1周內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），1周后有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其他指標在各個時間節(jié)點的比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 急性百草枯中毒患者早期出現(xiàn)多器官功能損害，重要器官的嚴重損害可能是預后不良的指標。

[關鍵詞] 百草枯；中毒；器官功能；預后

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0081-04

百草枯（paraquat，PQ）是農(nóng)業(yè)上廣泛使用的一種除草劑，極小劑量即可造成急性中毒，導致組織器官功能損害，甚至死亡。百草枯攝入量和血尿濃度被視為評價預后的重要因素，但患者常不能提供準確的服毒量信息，基層單位不能常規(guī)開展百草枯濃度的檢測，早期判斷百草枯中毒患者的預后較為困難。因此，尋找對預后有評價價值、簡單可行的客觀指標非常重要。研究發(fā)現(xiàn)中毒患者存在心、肺、肝、腎等器官的功能損害，而這些實驗室指標較易于獲得。因此，本研究通過分析我院診治的百草枯中毒患者的臨床資料，擬研究中毒患者心、肺、肝、腎等器官功能損害的動態(tài)變化，探討其與患者病情嚴重程度及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2013年11月我院急診病房、急診重癥監(jiān)護病房（EICU）、監(jiān)護病房（ICU）、腎內(nèi)科救治的急性百草枯中毒患者77例為研究對象。根據(jù)入院后30 d時結(jié)局，分為存活組和死亡組。存活組25例，其中男12例，女13例，平均年齡（37.4±11.7）歲；死亡組52例，其中男22例，女30例，平均年齡（35.9±15.7）歲。入選標準：單一口服20%百草枯溶液（商品名不限），既往無心、肺、肝、腎及胰腺炎病史，服藥后24 h內(nèi)入院。排除標準：合并其他藥物中毒者，既往有心、肺、肝、腎功能損害者。

1.2 治療方法[1]

去除污染衣服，清洗皮膚。予洗胃、導瀉、激素、抗氧化、護胃、保護肝腎功能、糾正電解質(zhì)酸堿失衡等。所有患者均行血液灌流（hemoperfusion，HP）治療（3～5 d治療方案）；出現(xiàn)呼吸衰竭時，給予低流量吸氧或氣管插管+呼吸機輔助通氣。

1.3 觀察指標

分別于入院第1、3、7天及第14天，抽取靜脈血檢測心、肝、腎功能及胰腺炎標記物，包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、肌酐（Cr）、淀粉酶（Amy）。抽取動脈血，行血氣分析檢測，包括乳酸（Lactic Acid）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，方差齊性采用F檢驗，組間均數(shù)比較采用t檢驗，單個因變量與多個獨立因素間的關系采用單因變量多因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌酶譜活性的表達

兩組患者心肌酶譜的活性呈現(xiàn)出動態(tài)升高，且在第3天達到峰值，隨后逐漸下降。與存活組相比，死亡組患者的CK-MB及LDH水平在各個時間點均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者動脈血氣分析指標比較

存活組患者的PaCO2在入院3 d左右出現(xiàn)谷值，隨后逐漸回升；死亡組患者的PaCO2在入院第3天左右也出現(xiàn)谷值，隨后維持在較低的水平上。與存活組相比，死亡組患者的PaCO2在各個時間點均明顯降低，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。存活組患者的Lactic Acid逐漸上升，在1周左右出現(xiàn)峰值，隨后逐漸回落；死亡組患者的Lactic Acid一直處于上升狀態(tài)，且在一周左右上升最為明顯。與存活組相比，死亡組患者的Lactic Acid在1周內(nèi)的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組間差異在1周后有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者血清ALT及TBIL指標比較

兩組患者的ALT和TBIL呈現(xiàn)出動態(tài)升高，均在一周左右出現(xiàn)峰值，隨后逐漸回落。與存活組相比，死亡組患者的ALT和TBIL在各個時間點均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

2.4 兩組患者血清Cr及Amy指標比較

兩組患者的Cr及Amy呈現(xiàn)出動態(tài)升高，均在3 d左右出現(xiàn)峰值，隨后逐漸回落。與存活組相比，死亡組患者的Cr及Amy在各個時間點均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表4。

3 討論

1966年英國Bullivant首先報道了百草枯中毒可導致死亡[2]。成人口服20%百草枯溶液5～15 mL可致死[1]。目前尚無特效解毒劑，死亡率高。國外報道死亡率為25%～76%[3]，有些文獻報道甚至在80%以上[4]。本次研究中總體死亡率達67.53%（52/77），與各國報道水平相仿。目前對百草枯中毒病情嚴重程度及預后缺乏公認的評估標準。百草枯的攝入量及血液、尿中百草枯的濃度被認為是評價中毒嚴重程度及預后最為重要的客觀指標[5，6]。急性中毒患者服毒量往往受主觀因素影響較大，且急性中毒患者多為自殺，服毒時往往情緒激動，事后難以準確判定其服毒量[7]。百草枯濃度的監(jiān)測需要很高的實驗條件，難以在臨床上廣泛應用，因此也不能作為早期判斷預后的指標。尋找對預后有評估價值、有操作可行性的客觀變量非常必要。endprint

既往研究證實，急性百草枯中毒可引起人體多器官功能損害，包括心、肺、肝、腎、胰腺等器官。但這些研究普遍存在一定的局限性：①研究多集中于對單一器官功能的影響，如肺功能（氧分壓、氧飽和度、pH及乳酸等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）；②對心臟、肝臟和胰腺損傷的研究較少；③研究多集中于對特定器官某一時間節(jié)點（如入院時或入院24 h）功能的影響。本研究全面分析百草枯急性中毒患者主要器官功能損害情況及進一步功能損害的動態(tài)變化情況。

百草枯與肺有特殊的親和力，肺組織中百草枯濃度為其他組織中的10～90倍。如服毒量較大，患者往往死于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭。如果服毒量較小，早期接受了洗胃及血液灌流等處理，早期胸片、胸部CT并未出現(xiàn)明顯的肺損傷，此時的肺損傷是以炎性滲出為主；肺部損傷往往發(fā)生在服毒2周以上，主要表現(xiàn)在肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)二氧化碳分壓下降，二氧化碳分壓越低，預后越差；這與既往研究的報道一致[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平在中毒早期雖有輕度升高，但由于通氣換氣功能未出現(xiàn)明顯障礙，死亡組和存活組患者的乳酸水平無明顯差異；出現(xiàn)呼吸衰竭后，乳酸水平快速上升，這部分患者預后不良。

百草枯經(jīng)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原型從腎臟排出，因此腎臟組織中百草枯的濃度較其他組織（肺除外）為高，腎功能損傷也較常見，且發(fā)生較早。百草枯中毒患者往往在早期即接受洗胃和血液灌流等處理，殘留在腎臟組織的百草枯濃度下降很快；加上腎臟自身修復能力較強，因此血肌酐在短時間內(nèi)先上升，后逐漸下降。本研究中腎功能于入院時即已經(jīng)出現(xiàn)，3 d左右達到高峰。胡峰等[10]對百草枯中毒患者的腎臟活檢發(fā)現(xiàn)，腎損傷主要以腎小管和間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)在小管上皮細胞刷狀緣脫落、萎縮及間質(zhì)纖維化。如果腎臟功能損害嚴重，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織百草枯的蓄積和損傷，最終影響預后[11]。本研究也證實了這一點，即死亡組患者的血肌酐水平在入院后的各個時間段均較存活組患者明顯升高（P<0.01）。

百草枯對心肌損傷的可能機制為百草枯中毒后，在體內(nèi)生成大量的活性氧自由基，可引起機體組織器官細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成器官功能損害，組織缺氧。百草枯中毒造成胰腺損害的機制尚不十分明確，可能的機制是百草枯經(jīng)口進入消化道直接刺激胃黏膜，甚至引起消化性潰瘍，產(chǎn)生大量胃泌素，繼而分泌大量胃酸，引起十二指腸分泌腸促胰液素，使胰酶分泌增多；胰酶的大量分泌導致胰腺自身損害，加重了全身的炎性反應。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒早期即可引起CK-MB、LDH和血清淀粉酶上升。本研究結(jié)果與之一致，并且發(fā)現(xiàn)上述指標在死亡組患者中高于存活組（P<0.01）。

動物研究發(fā)現(xiàn)，百草枯灌胃24 h的大鼠血漿中的ALT、AST明顯升高[15]，本研究與之一致。Hong等[16]在回顧性分析中指出ALT、AST的高低與患者死亡率有關。由于ALT主要分布在肝臟，而AST主要分布于心臟，因而ALT水平能更好地反映肝臟受損情況，因而本研究采用ALT，結(jié)果顯示不同時間段死亡組ALT均顯著高于存活組（P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后TBIL持續(xù)上升，于1周左右達到高峰，死亡組患者TBIL明顯高于存活組，與既往報道一致[17，18] 。

百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)多個器官的功能損害，救治過程中應強調(diào)重要器官，如心、肺、肝、腎及胰腺等的保護并盡早干預。如果在中毒早期即出現(xiàn)嚴重的器官功能損害，無論是單個器官還是多個器官，往往提示預后不良。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-05-23）endprint

既往研究證實，急性百草枯中毒可引起人體多器官功能損害，包括心、肺、肝、腎、胰腺等器官。但這些研究普遍存在一定的局限性：①研究多集中于對單一器官功能的影響，如肺功能（氧分壓、氧飽和度、pH及乳酸等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）；②對心臟、肝臟和胰腺損傷的研究較少；③研究多集中于對特定器官某一時間節(jié)點（如入院時或入院24 h）功能的影響。本研究全面分析百草枯急性中毒患者主要器官功能損害情況及進一步功能損害的動態(tài)變化情況。

百草枯與肺有特殊的親和力，肺組織中百草枯濃度為其他組織中的10～90倍。如服毒量較大，患者往往死于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭。如果服毒量較小，早期接受了洗胃及血液灌流等處理，早期胸片、胸部CT并未出現(xiàn)明顯的肺損傷，此時的肺損傷是以炎性滲出為主；肺部損傷往往發(fā)生在服毒2周以上，主要表現(xiàn)在肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)二氧化碳分壓下降，二氧化碳分壓越低，預后越差；這與既往研究的報道一致[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平在中毒早期雖有輕度升高，但由于通氣換氣功能未出現(xiàn)明顯障礙，死亡組和存活組患者的乳酸水平無明顯差異；出現(xiàn)呼吸衰竭后，乳酸水平快速上升，這部分患者預后不良。

百草枯經(jīng)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原型從腎臟排出，因此腎臟組織中百草枯的濃度較其他組織（肺除外）為高，腎功能損傷也較常見，且發(fā)生較早。百草枯中毒患者往往在早期即接受洗胃和血液灌流等處理，殘留在腎臟組織的百草枯濃度下降很快；加上腎臟自身修復能力較強，因此血肌酐在短時間內(nèi)先上升，后逐漸下降。本研究中腎功能于入院時即已經(jīng)出現(xiàn)，3 d左右達到高峰。胡峰等[10]對百草枯中毒患者的腎臟活檢發(fā)現(xiàn)，腎損傷主要以腎小管和間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)在小管上皮細胞刷狀緣脫落、萎縮及間質(zhì)纖維化。如果腎臟功能損害嚴重，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織百草枯的蓄積和損傷，最終影響預后[11]。本研究也證實了這一點，即死亡組患者的血肌酐水平在入院后的各個時間段均較存活組患者明顯升高（P<0.01）。

百草枯對心肌損傷的可能機制為百草枯中毒后，在體內(nèi)生成大量的活性氧自由基，可引起機體組織器官細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成器官功能損害，組織缺氧。百草枯中毒造成胰腺損害的機制尚不十分明確，可能的機制是百草枯經(jīng)口進入消化道直接刺激胃黏膜，甚至引起消化性潰瘍，產(chǎn)生大量胃泌素，繼而分泌大量胃酸，引起十二指腸分泌腸促胰液素，使胰酶分泌增多；胰酶的大量分泌導致胰腺自身損害，加重了全身的炎性反應。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒早期即可引起CK-MB、LDH和血清淀粉酶上升。本研究結(jié)果與之一致，并且發(fā)現(xiàn)上述指標在死亡組患者中高于存活組（P<0.01）。

動物研究發(fā)現(xiàn)，百草枯灌胃24 h的大鼠血漿中的ALT、AST明顯升高[15]，本研究與之一致。Hong等[16]在回顧性分析中指出ALT、AST的高低與患者死亡率有關。由于ALT主要分布在肝臟，而AST主要分布于心臟，因而ALT水平能更好地反映肝臟受損情況，因而本研究采用ALT，結(jié)果顯示不同時間段死亡組ALT均顯著高于存活組（P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后TBIL持續(xù)上升，于1周左右達到高峰，死亡組患者TBIL明顯高于存活組，與既往報道一致[17，18] 。

百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)多個器官的功能損害，救治過程中應強調(diào)重要器官，如心、肺、肝、腎及胰腺等的保護并盡早干預。如果在中毒早期即出現(xiàn)嚴重的器官功能損害，無論是單個器官還是多個器官，往往提示預后不良。

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[7] 姜凱麗，張錫剛，江云，等. 百草枯中毒患者預后早期判斷指標的研究[J]. 中國急救與災害醫(yī)學雜志，2010，5（7）：617-619.

[8] 周夷霞，方建江，何旭娟. 早期動脈血堿剩余、二氧化碳分壓對急性百草枯中毒患者預后的預測價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（4）：58-60.

[9] 劉曉偉，劉盛業(yè)，劉志. 早期監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓對急性百草枯中毒患者預后的預測價值[J]. 中國全科醫(yī)學，2012，14（4B）：1285-1286.

[10] 胡峰，張賀，陳浩，等. 百草枯中毒患者腎臟損害的病理形態(tài)學改變（附4例報告）[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2012，29（11）：991-993.

[11] Lin JL，Lin-tan DT，Chen KH. Repeatedpulse of methylpred-nigolone and cyclophosehtunide with continuous dexamethagone therapy for patients with severe paraquat poisoning[J]. Crit Care Med，2006，34（20）：368-373.

[12] 高渝峰，史晶，劉青，等. 急性百草枯中毒早期多器官損害的臨床分析與預警作用[J]. 熱帶醫(yī)學雜志，2010， 10（3）：294-296.

[13] 魯廣建，宋志善，張群妹. 急性百草枯中毒患者的心肌酶譜動態(tài)變化的意義及其預后的判斷[J]. 中國民康醫(yī)學，2010，22（1）：37-39.

[14] 陳永忠，許志忠，鄒德平，等. 急性百草枯中毒患者血清淀粉酶及C反應蛋白變化的研究[J]. 臨床薈萃，2010， 25（6）：502-503.

[15] 高艷敏，趙雄，丁佳，等. 百草枯中毒大鼠的肝損傷及抗氧化藥物對其保護作用[J]. 肝臟，2009，14（3）：210.

[16] Hong SY，Yang DH，Hwang KY. Associationgs between laboratory parameters and outcome of paraquat poisoning[J].Toxicol Let，2000，118（1-2）：53-59.

[17] 王敬靈，曹書華，王勇強，等. 急性百草枯中毒患者肝功能變化及意義[J]. 天津醫(yī)科大學學報，2011，17（3）：379-381.

[18] 孫國慶，孫昊，呂清泉，等. 百草枯中毒患者肝功能損害及血液凈化治療對預后的影響[J]. 世界華人消化雜志，2012，20（36）：3782-3786.

（收稿日期：2014-05-23）endprint

既往研究證實，急性百草枯中毒可引起人體多器官功能損害，包括心、肺、肝、腎、胰腺等器官。但這些研究普遍存在一定的局限性：①研究多集中于對單一器官功能的影響，如肺功能（氧分壓、氧飽和度、pH及乳酸等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）；②對心臟、肝臟和胰腺損傷的研究較少；③研究多集中于對特定器官某一時間節(jié)點（如入院時或入院24 h）功能的影響。本研究全面分析百草枯急性中毒患者主要器官功能損害情況及進一步功能損害的動態(tài)變化情況。

百草枯與肺有特殊的親和力，肺組織中百草枯濃度為其他組織中的10～90倍。如服毒量較大，患者往往死于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭。如果服毒量較小，早期接受了洗胃及血液灌流等處理，早期胸片、胸部CT并未出現(xiàn)明顯的肺損傷，此時的肺損傷是以炎性滲出為主；肺部損傷往往發(fā)生在服毒2周以上，主要表現(xiàn)在肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)二氧化碳分壓下降，二氧化碳分壓越低，預后越差；這與既往研究的報道一致[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平在中毒早期雖有輕度升高，但由于通氣換氣功能未出現(xiàn)明顯障礙，死亡組和存活組患者的乳酸水平無明顯差異；出現(xiàn)呼吸衰竭后，乳酸水平快速上升，這部分患者預后不良。

百草枯經(jīng)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原型從腎臟排出，因此腎臟組織中百草枯的濃度較其他組織（肺除外）為高，腎功能損傷也較常見，且發(fā)生較早。百草枯中毒患者往往在早期即接受洗胃和血液灌流等處理，殘留在腎臟組織的百草枯濃度下降很快；加上腎臟自身修復能力較強，因此血肌酐在短時間內(nèi)先上升，后逐漸下降。本研究中腎功能于入院時即已經(jīng)出現(xiàn)，3 d左右達到高峰。胡峰等[10]對百草枯中毒患者的腎臟活檢發(fā)現(xiàn)，腎損傷主要以腎小管和間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)在小管上皮細胞刷狀緣脫落、萎縮及間質(zhì)纖維化。如果腎臟功能損害嚴重，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織百草枯的蓄積和損傷，最終影響預后[11]。本研究也證實了這一點，即死亡組患者的血肌酐水平在入院后的各個時間段均較存活組患者明顯升高（P<0.01）。

百草枯對心肌損傷的可能機制為百草枯中毒后，在體內(nèi)生成大量的活性氧自由基，可引起機體組織器官細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成器官功能損害，組織缺氧。百草枯中毒造成胰腺損害的機制尚不十分明確，可能的機制是百草枯經(jīng)口進入消化道直接刺激胃黏膜，甚至引起消化性潰瘍，產(chǎn)生大量胃泌素，繼而分泌大量胃酸，引起十二指腸分泌腸促胰液素，使胰酶分泌增多；胰酶的大量分泌導致胰腺自身損害，加重了全身的炎性反應。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，百草枯中毒早期即可引起CK-MB、LDH和血清淀粉酶上升。本研究結(jié)果與之一致，并且發(fā)現(xiàn)上述指標在死亡組患者中高于存活組（P<0.01）。

動物研究發(fā)現(xiàn)，百草枯灌胃24 h的大鼠血漿中的ALT、AST明顯升高[15]，本研究與之一致。Hong等[16]在回顧性分析中指出ALT、AST的高低與患者死亡率有關。由于ALT主要分布在肝臟，而AST主要分布于心臟，因而ALT水平能更好地反映肝臟受損情況，因而本研究采用ALT，結(jié)果顯示不同時間段死亡組ALT均顯著高于存活組（P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)百草枯中毒后TBIL持續(xù)上升，于1周左右達到高峰，死亡組患者TBIL明顯高于存活組，與既往報道一致[17，18] 。

百草枯中毒患者早期即可出現(xiàn)多個器官的功能損害，救治過程中應強調(diào)重要器官，如心、肺、肝、腎及胰腺等的保護并盡早干預。如果在中毒早期即出現(xiàn)嚴重的器官功能損害，無論是單個器官還是多個器官，往往提示預后不良。

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（收稿日期：2014-05-23）endprint