廖梓杰+劉日新+張志剛+李春曉+劉萬新

[摘要] 目的 探討老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合的診治方法，分析經皮椎體成形術（PVP）與經皮椎體后凸成形術（PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效。 方法 回顧性分析2011年10月～2012年12月收治的20例老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合患者的臨床資料。15例患者行PVP手術，5例患者行PKP手術。術后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、傷椎前緣、中部高度丟失百分比（%）評估治療效果。 結果 經影像學評估顯示，術后患者病椎高度明顯增加，術后3 d病椎高度[（16.2±2.4）mm]與術前[（12.1±1.5）mm]比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術后3 d患者VAS評分[（1.3±0.2）分]與術前[（8.5±1.1）分]比較差異有統(tǒng)計學意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。 結論 PVP及PKP手術都能有效緩解骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合患者的胸背部疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少，早期療效確切等優(yōu)點，明顯提高了患者的生活質量。

[關鍵詞] 骨質疏松椎體壓縮性骨折；不愈合；微創(chuàng)；椎體成形；后凸成形術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0045-04

骨質疏松癥嚴重的并發(fā)癥之一是椎體壓縮性骨折，骨折愈合困難，嚴重影響著老年人的生活質量，甚至危及患者的生命。由于老年人多數(shù)并存心血管、肺、肝腎等臟器功能障礙，不能承受傳統(tǒng)的開放手術治療。近年來，經皮椎體成形術（PVP）廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療，被認為是一種微創(chuàng)、有效、安全的手術方法。我科從2011年10月～2012年12月采用PVP及經皮椎體后凸成形術（PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，取得較好療效?，F(xiàn)將獲得隨訪1年以上20例患者的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者，男8例，女12例，年齡65～91歲，平均73.2歲。均有腰背部疼痛，無脊髓壓迫及神經根壓迫癥狀，無明確外傷史。病程6個月以上，平均14個月，經臥床休息及規(guī)范抗骨質疏松治療無效。病椎分別為T10椎體1個，T11椎體1個，T12椎體3個，L1椎體6個，L2椎體5個，L3椎體2個，L4椎體2個。

1.2影像學表現(xiàn)

術前常規(guī)拍攝胸腰椎正側位X線片、CT及MRI， X線片及CT檢查可見椎體出現(xiàn)“真空征”（圖1～3）。動力位X線片可見骨塊活動。椎體“真空征”在MRI檢查的T1加權像上呈低信號。

1.3手術方法

全部病例采用局部麻醉，單側椎弓根穿刺進針?；颊吒┡P于脊柱外科手術床，心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。以傷椎為中心調節(jié)手術床使傷椎過伸，并用適當?shù)耐饬κ址▍f(xié)助復位，用C型臂X線機透視確認傷椎復位。然后再在C型臂X線機透視引導下確認傷椎兩側椎弓根體表投影并標記，常規(guī)用碘酒及酒精消毒術野并輔無菌巾后，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉至骨膜，穿刺點用尖刀切開約0.3～0.5 cm皮膚，穿刺針在椎弓根影的左側10點或右側2點的位置進入，并與人體矢狀面呈10°～15°角，術中行C壁X線正側位透視指導進針方向：當針尖至椎弓根的1/2，正位顯示針尖位于椎弓根影的中線處，當側位顯示針尖到達椎體后壁時，正位顯示針尖位于椎弓根影的內側緣，說明穿刺針方向正確。行椎體成形術時，將穿刺針尖鉆至椎體前中1/3處，撥除針芯后注入骨水泥。如行后凸成形術則在穿刺針尖到達椎體后壁時繼續(xù)鉆入2～3 mm停止，撥出針芯后，置入導針，撥出穿刺針，按序沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質前方2～3 mm處。經工作套管將精細鉆緩慢鉆入，將椎體內工作通道擴大，當鉆頭尖到達椎體前緣時，正位透視像上鉆頭尖位于棘突影邊緣。然后導入可擴張球囊，理想位置為側位顯示位于椎體前3/4處，并呈由后上向前下傾斜，使用非離子型造影劑填充球囊內使球囊擴張，通過C壁X線機監(jiān)視球囊擴張和骨折復位情況，當椎體復位滿意或球囊達椎體四周骨皮質時停止增壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥低壓注入椎體內，C型壁X線透視監(jiān)視注入過程，待骨水泥填充滿意后取出骨水泥推入管及工作套管。骨水泥注入量一般為2～6 mL。

1.4 術后處理及隨訪

本組15例患者行PVP手術，5例患者行PKP手術。術后囑患者平臥6 h，12 h后可坐起，24 h后在支具保護下可離床下地行走。隨訪1年，隨訪均拍攝脊柱正側位X線片（圖4、5）。術后常規(guī)給予鈣劑和骨化三醇口服，根據(jù)骨質疏松情況加用阿侖膦酸鈉或鮭魚降鈣素治療，并依據(jù)骨密度情況調整用藥。

1.5觀察指標

術前、術后第3天及術后1個月對患者進行疼痛視覺模擬評分（VAS），VAS 疼痛評分范圍為 0～10 分，0 分表示患者身體無任何疼痛，10 分表示患者疼痛劇烈，難以承受，必須借助鎮(zhèn)痛藥物止痛。通過 X 線片測量患者手術前后病變椎體的前緣、中部高度丟失百分比（%）評估治療效果。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對各時間段手術指標采用方差分析，兩組比較采用t檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例手術時間為30～70 min，出血量為5～10 mL。20例患者均順利完成手術，無術中死亡病例，無神經根及脊損傷，無肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)急性反應。單節(jié)椎體注入骨水泥量為2 ～ 6 mL，平均3.6 mL，有1個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），為行PVP手術患者，但無明顯臨床癥狀。

經影像學評估顯示，術后患者病椎高度明顯增加，術后3 d病椎高度與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術后3 d患者VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。見表1。

3 討論

3.1骨質疏松性椎體骨折不愈合的治療選擇

骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合傳統(tǒng)的治療方法是臥床休息、抗骨質疏松、止痛等[1]，但骨折一般不會自然愈合，成為患者疼痛的根源，由于長時間臥床往往會造成進一步的骨量丟失，反而導致脊柱畸形加重等并發(fā)癥，嚴重影響生活質量，而老年患者多伴有心血管、呼吸、肝腎功能差等內科疾患，不能承受外科手術治療，故保守治療常常無效。近年來隨著微創(chuàng)技術和手術器械的發(fā)展，經皮穿刺椎體成形術（PVP）及經皮后凸成形術（PKP）能有效地緩解骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛，使患者能較快離床恢復正常生活[2，3]。PVP和PKP均是目前微創(chuàng)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折較好的選擇。兩者均有優(yōu)缺點：PVP手術系統(tǒng)價格相對較便宜，但它在治療時不能恢復患椎丟失的高度且骨水泥滲漏率較高；而PKP不但能部分恢復患椎的高度，還能相對減少骨水泥的滲漏率，但其手術系統(tǒng)價格昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應用[4]。對經濟條件較好者，可盡可能選用PKP，使骨水泥滲漏的風險降低。

3.2 椎體內骨水泥的填充量與止痛

盡管PVP和PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，可以迅速而有效的緩解疼痛，減少臥床時間。然而傷椎體內注入多少量的骨水泥才能取得最好的效果，目前仍然沒有定論。椎體成形術的主要目的是恢復傷椎的生物力學強度，因此，從理論上認為骨水泥的注入量越多，傷椎的生物力學強度越高，臨床效果也越好。但骨水泥的注入量越多，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也越高。Reidy等[5]報道在椎體內注入7 mL骨水泥，椎體內壓力可以升高6倍，發(fā)生滲漏的可能性增大；另外有學者報道椎體內只需注入骨水泥1 mL，即足以緩解疼痛達到滿意的臨床效果[6]；經單則椎弓根注入3.5 mL骨水泥即可增加椎體的強度，單側穿刺并不會增加另一側椎體塌陷的危險性[7]。因此，骨水泥的注入量與患者疼痛緩解程度并不呈正相關，而與骨水泥的滲漏呈正相關。本組病例均選用一側椎弓根穿刺，骨水泥每個患椎注入量是2～6 mL，平均3.5 mL?；颊咝乇巢刻弁窗Y狀均緩解明顯。僅1例行PVP手術患者有1個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），但無明顯臨床癥狀。

3.3 并發(fā)癥的預防

PVP和PKP手術是微創(chuàng)經椎弓根穿刺進入椎體內，成功后注入骨水泥固定傷椎，其并發(fā)癥的發(fā)生與術者的操作技巧、經驗技術等有關。主要的并發(fā)癥是穿刺損傷神經血管，骨水泥滲漏、肺栓塞等，其中骨水泥滲漏最常見，主要向椎管內、神經根管、椎間盤和椎旁靜脈叢滲漏[8，9]。有學者報道PVP的滲漏率為30%～70%[10，11]。在預防并發(fā)癥方面，我們的體會是：術前應對患者的影像資料如X線照片、CT、MRI等進行詳細地研究分析，了解椎弓根的大小、方向，脊柱有無畸形如：側彎、旋轉、后突，傷椎后緣的完整性及損傷壓縮程度。穿刺過程中必須在C臂X線透視指導下進行。骨水泥要充分調配至粘稠期，注入骨水泥時要密切透視監(jiān)測骨水泥的填充及擴散情況，如骨水泥達到椎體的邊緣特別是接近后緣時即停止注入，防止因骨水泥外滲而引起的并發(fā)癥。一般骨水泥的注入量胸椎為2～4 mL，腰椎為4～6 mL。骨水泥如有少量滲漏致椎體前緣或椎間隙無癥狀者不需處理，但有滲漏至椎管或神經根管出現(xiàn)神經癥狀時，需立即手術清除滲漏的骨水泥[12]。本組病例由于嚴格掌握手術適應證及規(guī)范手術操作技術，無一例出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導至脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。

本組病例術后病椎前緣高度均較術前明顯增加，全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解。由此可見，PVP和PKP手術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，能夠較快地解除患者因骨質疏松椎體壓縮性骨折所致的疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、早期療效確切等優(yōu)點，明顯提高了患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 楊惠林，王根林，牛國旗，等. 骨質疏松性胸腰椎骨折不愈合的診斷與治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（9）：682-686.

[2] 王正飛，盛曉文，薛峰. 球囊擴張椎體后凸成形術的臨床應用[J]. 實用醫(yī)學雜志，2011，27（2）：273-275.

[3] 丁惠宇，夏建龍. PVP、PKP治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的療效評價標準研究進展[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（14）：101-103.

[4] 陳維東. 球囊擴張椎體后凸成形術在骨質疏松性胸腰椎骨折不愈合中的應用[J]. 中外醫(yī)學研究，2013，11（35）：127-128.

[5] Reidy D，Ahn H，Mousavi P，et al. A biomechanical analysis of intravertebral pressures during vertebroplasty of cadaveric spines with and without simulated metastases[J]. Spine（Phila Pa 1976），2003，28（14）：1534-1539.

[6] Diamond TH，Champion B，Clsrk WA. Management of acute osteoporotic vrtebral fracture： A nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J]. A m J Med，2003，114（4）：257-265.

[7] Molloy S，Riley LH，Belkoff SM. Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebroplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005， 26（2）：401-404.

[8] Liu J， Li X， Tang D， et al. Comparing pain reduction following vertebroplasty and conservative treatment forosteoporotic ver-tebral compression fractures：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Physician，2013， 16（5）：455-464.

[9] 吳紅言. 經皮穿刺椎體成形術的手術配合體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：52-53.

[10] 林堅，李卓永，梁金平. 骨質疏松性椎體壓縮骨折的經皮椎體成形術[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：28-30，封3.

[11] 張興，官安紅，侯善振. 單、雙側PVP對治療骨質疏松性椎體骨折的優(yōu)越性探討[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（19）：17-19.

[12] 鐘遠鳴，付拴虎，張家立，等. 經皮穿刺椎體成形術中骨水泥滲漏的原因及預防[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（4）：294-298.

（收稿日期：2014-07-30）

經影像學評估顯示，術后患者病椎高度明顯增加，術后3 d病椎高度與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術后3 d患者VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。見表1。

3 討論

3.1骨質疏松性椎體骨折不愈合的治療選擇

骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合傳統(tǒng)的治療方法是臥床休息、抗骨質疏松、止痛等[1]，但骨折一般不會自然愈合，成為患者疼痛的根源，由于長時間臥床往往會造成進一步的骨量丟失，反而導致脊柱畸形加重等并發(fā)癥，嚴重影響生活質量，而老年患者多伴有心血管、呼吸、肝腎功能差等內科疾患，不能承受外科手術治療，故保守治療常常無效。近年來隨著微創(chuàng)技術和手術器械的發(fā)展，經皮穿刺椎體成形術（PVP）及經皮后凸成形術（PKP）能有效地緩解骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛，使患者能較快離床恢復正常生活[2，3]。PVP和PKP均是目前微創(chuàng)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折較好的選擇。兩者均有優(yōu)缺點：PVP手術系統(tǒng)價格相對較便宜，但它在治療時不能恢復患椎丟失的高度且骨水泥滲漏率較高；而PKP不但能部分恢復患椎的高度，還能相對減少骨水泥的滲漏率，但其手術系統(tǒng)價格昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應用[4]。對經濟條件較好者，可盡可能選用PKP，使骨水泥滲漏的風險降低。

3.2 椎體內骨水泥的填充量與止痛

盡管PVP和PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，可以迅速而有效的緩解疼痛，減少臥床時間。然而傷椎體內注入多少量的骨水泥才能取得最好的效果，目前仍然沒有定論。椎體成形術的主要目的是恢復傷椎的生物力學強度，因此，從理論上認為骨水泥的注入量越多，傷椎的生物力學強度越高，臨床效果也越好。但骨水泥的注入量越多，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也越高。Reidy等[5]報道在椎體內注入7 mL骨水泥，椎體內壓力可以升高6倍，發(fā)生滲漏的可能性增大；另外有學者報道椎體內只需注入骨水泥1 mL，即足以緩解疼痛達到滿意的臨床效果[6]；經單則椎弓根注入3.5 mL骨水泥即可增加椎體的強度，單側穿刺并不會增加另一側椎體塌陷的危險性[7]。因此，骨水泥的注入量與患者疼痛緩解程度并不呈正相關，而與骨水泥的滲漏呈正相關。本組病例均選用一側椎弓根穿刺，骨水泥每個患椎注入量是2～6 mL，平均3.5 mL?；颊咝乇巢刻弁窗Y狀均緩解明顯。僅1例行PVP手術患者有1個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），但無明顯臨床癥狀。

3.3 并發(fā)癥的預防

PVP和PKP手術是微創(chuàng)經椎弓根穿刺進入椎體內，成功后注入骨水泥固定傷椎，其并發(fā)癥的發(fā)生與術者的操作技巧、經驗技術等有關。主要的并發(fā)癥是穿刺損傷神經血管，骨水泥滲漏、肺栓塞等，其中骨水泥滲漏最常見，主要向椎管內、神經根管、椎間盤和椎旁靜脈叢滲漏[8，9]。有學者報道PVP的滲漏率為30%～70%[10，11]。在預防并發(fā)癥方面，我們的體會是：術前應對患者的影像資料如X線照片、CT、MRI等進行詳細地研究分析，了解椎弓根的大小、方向，脊柱有無畸形如：側彎、旋轉、后突，傷椎后緣的完整性及損傷壓縮程度。穿刺過程中必須在C臂X線透視指導下進行。骨水泥要充分調配至粘稠期，注入骨水泥時要密切透視監(jiān)測骨水泥的填充及擴散情況，如骨水泥達到椎體的邊緣特別是接近后緣時即停止注入，防止因骨水泥外滲而引起的并發(fā)癥。一般骨水泥的注入量胸椎為2～4 mL，腰椎為4～6 mL。骨水泥如有少量滲漏致椎體前緣或椎間隙無癥狀者不需處理，但有滲漏至椎管或神經根管出現(xiàn)神經癥狀時，需立即手術清除滲漏的骨水泥[12]。本組病例由于嚴格掌握手術適應證及規(guī)范手術操作技術，無一例出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導至脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。

本組病例術后病椎前緣高度均較術前明顯增加，全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解。由此可見，PVP和PKP手術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，能夠較快地解除患者因骨質疏松椎體壓縮性骨折所致的疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、早期療效確切等優(yōu)點，明顯提高了患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 楊惠林，王根林，牛國旗，等. 骨質疏松性胸腰椎骨折不愈合的診斷與治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（9）：682-686.

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[4] 陳維東. 球囊擴張椎體后凸成形術在骨質疏松性胸腰椎骨折不愈合中的應用[J]. 中外醫(yī)學研究，2013，11（35）：127-128.

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[6] Diamond TH，Champion B，Clsrk WA. Management of acute osteoporotic vrtebral fracture： A nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J]. A m J Med，2003，114（4）：257-265.

[7] Molloy S，Riley LH，Belkoff SM. Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebroplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005， 26（2）：401-404.

[8] Liu J， Li X， Tang D， et al. Comparing pain reduction following vertebroplasty and conservative treatment forosteoporotic ver-tebral compression fractures：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Physician，2013， 16（5）：455-464.

[9] 吳紅言. 經皮穿刺椎體成形術的手術配合體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：52-53.

[10] 林堅，李卓永，梁金平. 骨質疏松性椎體壓縮骨折的經皮椎體成形術[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：28-30，封3.

[11] 張興，官安紅，侯善振. 單、雙側PVP對治療骨質疏松性椎體骨折的優(yōu)越性探討[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（19）：17-19.

[12] 鐘遠鳴，付拴虎，張家立，等. 經皮穿刺椎體成形術中骨水泥滲漏的原因及預防[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（4）：294-298.

（收稿日期：2014-07-30）

經影像學評估顯示，術后患者病椎高度明顯增加，術后3 d病椎高度與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術后3 d患者VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術后1個月與術后3 d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。見表1。

3 討論

3.1骨質疏松性椎體骨折不愈合的治療選擇

骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合傳統(tǒng)的治療方法是臥床休息、抗骨質疏松、止痛等[1]，但骨折一般不會自然愈合，成為患者疼痛的根源，由于長時間臥床往往會造成進一步的骨量丟失，反而導致脊柱畸形加重等并發(fā)癥，嚴重影響生活質量，而老年患者多伴有心血管、呼吸、肝腎功能差等內科疾患，不能承受外科手術治療，故保守治療常常無效。近年來隨著微創(chuàng)技術和手術器械的發(fā)展，經皮穿刺椎體成形術（PVP）及經皮后凸成形術（PKP）能有效地緩解骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛，使患者能較快離床恢復正常生活[2，3]。PVP和PKP均是目前微創(chuàng)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折較好的選擇。兩者均有優(yōu)缺點：PVP手術系統(tǒng)價格相對較便宜，但它在治療時不能恢復患椎丟失的高度且骨水泥滲漏率較高；而PKP不但能部分恢復患椎的高度，還能相對減少骨水泥的滲漏率，但其手術系統(tǒng)價格昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應用[4]。對經濟條件較好者，可盡可能選用PKP，使骨水泥滲漏的風險降低。

3.2 椎體內骨水泥的填充量與止痛

盡管PVP和PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，可以迅速而有效的緩解疼痛，減少臥床時間。然而傷椎體內注入多少量的骨水泥才能取得最好的效果，目前仍然沒有定論。椎體成形術的主要目的是恢復傷椎的生物力學強度，因此，從理論上認為骨水泥的注入量越多，傷椎的生物力學強度越高，臨床效果也越好。但骨水泥的注入量越多，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也越高。Reidy等[5]報道在椎體內注入7 mL骨水泥，椎體內壓力可以升高6倍，發(fā)生滲漏的可能性增大；另外有學者報道椎體內只需注入骨水泥1 mL，即足以緩解疼痛達到滿意的臨床效果[6]；經單則椎弓根注入3.5 mL骨水泥即可增加椎體的強度，單側穿刺并不會增加另一側椎體塌陷的危險性[7]。因此，骨水泥的注入量與患者疼痛緩解程度并不呈正相關，而與骨水泥的滲漏呈正相關。本組病例均選用一側椎弓根穿刺，骨水泥每個患椎注入量是2～6 mL，平均3.5 mL?；颊咝乇巢刻弁窗Y狀均緩解明顯。僅1例行PVP手術患者有1個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），但無明顯臨床癥狀。

3.3 并發(fā)癥的預防

PVP和PKP手術是微創(chuàng)經椎弓根穿刺進入椎體內，成功后注入骨水泥固定傷椎，其并發(fā)癥的發(fā)生與術者的操作技巧、經驗技術等有關。主要的并發(fā)癥是穿刺損傷神經血管，骨水泥滲漏、肺栓塞等，其中骨水泥滲漏最常見，主要向椎管內、神經根管、椎間盤和椎旁靜脈叢滲漏[8，9]。有學者報道PVP的滲漏率為30%～70%[10，11]。在預防并發(fā)癥方面，我們的體會是：術前應對患者的影像資料如X線照片、CT、MRI等進行詳細地研究分析，了解椎弓根的大小、方向，脊柱有無畸形如：側彎、旋轉、后突，傷椎后緣的完整性及損傷壓縮程度。穿刺過程中必須在C臂X線透視指導下進行。骨水泥要充分調配至粘稠期，注入骨水泥時要密切透視監(jiān)測骨水泥的填充及擴散情況，如骨水泥達到椎體的邊緣特別是接近后緣時即停止注入，防止因骨水泥外滲而引起的并發(fā)癥。一般骨水泥的注入量胸椎為2～4 mL，腰椎為4～6 mL。骨水泥如有少量滲漏致椎體前緣或椎間隙無癥狀者不需處理，但有滲漏至椎管或神經根管出現(xiàn)神經癥狀時，需立即手術清除滲漏的骨水泥[12]。本組病例由于嚴格掌握手術適應證及規(guī)范手術操作技術，無一例出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導至脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。

本組病例術后病椎前緣高度均較術前明顯增加，全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解。由此可見，PVP和PKP手術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，能夠較快地解除患者因骨質疏松椎體壓縮性骨折所致的疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、早期療效確切等優(yōu)點，明顯提高了患者的生活質量。

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（收稿日期：2014-07-30）