馮艷林，馮艷惠

·短篇論著 ·

阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察

馮艷林，馮艷惠

目的 觀察阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的臨床療效。方法 選擇2013年7月—2014年6月在延安市人民醫(yī)院心內(nèi)科門診就診或住院的UAP患者192例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各96例。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療，兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。判定兩組患者臨床療效，記錄患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較兩組患者治療前后血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕、同型半胱氨酸(Hcy)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。結(jié)果 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組(u=3.068，P=0.002)。治療前兩組患者心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者心絞痛發(fā)作頻率低于對照組，心絞痛持續(xù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy及NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清TC、TG、LDL-C、Hcy及NT-proBNP水平低于對照組，血清HDL-C水平高于對照組(P<0.05)。治療期間觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.0%，對照組為3.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療UAP的臨床療效確切，能有效改善患者心絞痛癥狀、血脂，降低血清Hcy及NT-proBNP水平，且安全性較高。

心絞痛，不穩(wěn)定型；阿托伐他?。惶娓袢鹇?；治療結(jié)果

馮艷林，馮艷惠.阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：62-64.[www.syxnf.net]

Feng YL，F(xiàn)eng YH.Clinical effect of atorvastatin combined with ticagrelor on unstable angina pectoris[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：62-64.

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是急性冠脈綜合征的一種類型，約15%的患者可進(jìn)展為急性心肌梗死(AMI)或猝死[1]。其主要發(fā)病機(jī)制為血栓堵塞冠狀動(dòng)脈造成心肌供血不足，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺血缺氧，繼而出現(xiàn)心前區(qū)絞痛癥狀[2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平不斷提高，我國人群脂肪攝入量嚴(yán)重超標(biāo)，導(dǎo)致近年來UAP發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且有年輕化趨勢[3]。由于UAP極易進(jìn)展為AMI或發(fā)生猝死，因此，對UAP患者及時(shí)采取有效治療措施可預(yù)防AMI或猝死。目前，臨床上治療UAP的常用藥物有抗凝藥、鈣離子拮抗劑、抗血小板藥及硝酸酯類等[4]，且聯(lián)合用藥以他汀類藥物聯(lián)合氯吡格雷較常見，但氯吡格雷的藥動(dòng)學(xué)具有延時(shí)性，且會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛為新一代P2Y12受體拮抗劑，能可逆性抑制血小板，且其本身就是活性形式，無需在肝臟加工，因此具有起效快、臨床療效穩(wěn)定安全的特點(diǎn)。本研究采用阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療UAP取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2014年6月在延安市人民醫(yī)院心內(nèi)科門診就診或住院的UAP患者192例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”中UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且排除有藥物過敏史、肝腎功能不全、傳染性疾病及行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各96例。觀察組中男58例，女38例；年齡39～75歲，平均年齡(50.6±11.3)歲；病程1～5年，平均病程(2.8±1.4)年。對照組中男56例，女40例；年齡41～72歲，平均年齡(51.2±10.5)歲；病程1～5年，平均病程(2.7±1.2)年。兩組患者性別(χ2=0.769)、年齡(t=0.381)及病程(t=0.531)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得延安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括抗凝劑、抗心肌缺血藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β受體阻滯劑等。對照組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀(商品名：立普妥，生產(chǎn)廠家：美國輝瑞公司，規(guī)格20 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051408)聯(lián)合氯吡格雷〔商品名：波立維，生產(chǎn)廠家：賽洛菲(杭州)制藥有限公司，規(guī)格75 mg/片，批號(hào)：4A757〕，具體用法：阿托伐他汀20 mg/次，1次/d，口服；氯吡格雷首劑量300 mg，之后75 mg/次，1次/d，口服。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：90 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20120486)治療，具體用法：阿托伐他汀治療方法同對照組，替格瑞洛首劑量180 mg，之后90 mg/次，2次/d，口服。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后判定兩組患者臨床療效，記錄患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，比較兩組患者治療前后血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕、同型半胱氨酸(Hcy)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。兩組患者治療前后均采集空腹靜脈血15 ml，3 500 r/min離心5 min，將分離的血清置于-20 ℃冰箱冷藏待測。采用雙試劑酶法檢測血清TC、TG、LDL-C及HLD-C水平，采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy水平，采用化學(xué)發(fā)光法(ECLIA)檢測血清NT-proBNP水平。血脂指標(biāo)及Hcy試劑盒由浙江愛康生物有限公司提供；NT-proBNP試劑盒由美國羅氏公司提供。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間均減少80%以上，心電圖基本恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間減少50%以上，心電圖顯示ST段降低回升>0.05 mV；無效：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間減少≤50%，心電圖基本無改變；加重：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間均增加，心電圖顯示出現(xiàn)惡化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組(u=3.068，P=0.002，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較 治療前兩組患者心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者心絞痛發(fā)作頻率低于對照組，心絞痛持續(xù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of attack frequency and duration of angina pectoris between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)發(fā)作頻率(次/周)治療前 治療后持續(xù)時(shí)間(min/次)治療前 治療后對照組969.38±4.375.26±2.357.84±3.624.53±1.68觀察組969.46±4.512.16±1.877.91±3.691.62±0.97t值0.12510.1100.13314.690P值0.450<0.0000.447<0.000

2.3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)、血清Hcy及NT-proBNP水平比較 治療前兩組患者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy及NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清TC、TG、LDL-C、Hcy及NT-proBNP水平低于對照組，血清HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)、Hcy及NT-proBNP水平比較

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Hcy=同型半胱氨酸，NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體

2.4 不良反應(yīng) 治療期間觀察組出現(xiàn)輕微惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.0%；對照組出現(xiàn)輕微出血1例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.1%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.199，P>0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平不斷提高，脂肪攝入量特別是動(dòng)物脂肪攝入量不斷增加，導(dǎo)致越來越多的人出現(xiàn)血脂代謝異常[5]。大量研究表明，血脂代謝異常和炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)發(fā)生慢性病變，特別是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化[6]。UAP在臨床亦被稱為梗死前綜合征，其主要發(fā)病原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊破裂、脫落后引起出血和栓塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣，心肌細(xì)胞缺血缺氧而表現(xiàn)出胸痛癥狀[7-8]。因此，血脂代謝異常和炎性反應(yīng)與UAP發(fā)生具有密切關(guān)系。UAP確診后如未采取及時(shí)有效的治療措施，栓塞可進(jìn)一步惡化而導(dǎo)致血管堵塞，極易進(jìn)展為AMI或猝死。目前，UAP的治療雖取得一定進(jìn)展，但由于治療藥物種類繁多，且多數(shù)藥物主要作用為緩解患者臨床癥狀，因此，在選擇用藥時(shí)應(yīng)考慮其安全性及是否能有效改善血脂及抑制炎性反應(yīng)等。

替格瑞洛2011年在美國上市后，被很多臨床指導(dǎo)機(jī)構(gòu)推薦用于治療急性冠脈綜合征，并于2012年獲批進(jìn)入中國。替格瑞洛是一種非噻吩并吡啶類腺苷二磷酸受體拮抗劑，屬于環(huán)戊基三嘧啶類化合物，還具有核苷酸類似結(jié)構(gòu)。替格瑞洛在人體內(nèi)不需要經(jīng)過肝臟代謝激活，其藥物本身及其代謝產(chǎn)物均具有活性，因此具有強(qiáng)效、快速及可逆性抑制血小板的特點(diǎn)[9]。與傳統(tǒng)噻吩并吡啶類藥物抑制血小板機(jī)制不同，替格瑞洛通過非競爭方式直接作用于P2Y12受體，且這一過程幾乎不需要G蛋白偶聯(lián)受體參與[10]。研究表明，替格瑞洛較氯吡格雷起效快、使用劑量小，且其對血小板抑制作用明顯[11]。此外，有研究表明，替格瑞洛能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈痙攣[9]，但其是否具有抗炎作用尚未明確。阿托伐他汀是第二代選擇性3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMC-CoA)還原酶抑制劑，其能減少人體內(nèi)膽固醇合成，同時(shí)還能增加肝臟細(xì)胞表面LDL-C受體數(shù)量，增強(qiáng)肝細(xì)胞對LDL-C的分解代謝作用，從而降低血清LDL-C水平。

有研究表明，多數(shù)冠心病患者血中TC、TG、LDL-C水平均高于參考范圍，而HDL-C水平低于參考范圍[5]。Hcy是一種血管損傷后反應(yīng)性氨基酸，其參與動(dòng)脈粥樣硬化早期病理形成過程[12]，而高同型半胱氨酸血癥是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立預(yù)測因子，與UAP病情密切相關(guān)，可作為UAP的預(yù)后評估指標(biāo)[13]。NT-proBNP與心功能不全存在密切關(guān)系，其可作為急性冠脈綜合征診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評價(jià)的重要指標(biāo)[14]。本研究采用阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療UAP，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清TC、TG、LDL-C、Hcy及NT-proBNP水平低于對照組，血清HDL-C水平高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療UAP的臨床療效確切，能有效改善患者心絞痛癥狀及血脂代謝異常，降低血管炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of Atorvastatin Combined with Ticagrelor on Unstable Angina Pectoris

FENGYan-lin，F(xiàn)ENGYan-hui.DepartmentofGeriatrics，People′sHospitalofYan′an，Yan′an716000，China

Objective To observe the clinical effect of atorvastatin combined with ticagrelor on unstable angina pectoris.Methods A total of 192 patients with unstable angina pectoris were selected in the People′s Hospital of Yan′an from July 2013 to June 2014，and they were divided into control and observation group according to random number table，each of 96 cases.Based on conventional treatment，patients of control group were given atorvastatin combined with clopidogrel，while patients of observation were given atorvastatin combined with ticagrelor；both groups treated for 1 month.Clinical effect，attack frequency and duration of angina pectoris，incidence of adverse reactions during treatment，blood lipids index(including TC，TG，LDL-C and HDL-C)，Hcy and NT-proBNP levels were compared between the two groups.Results The clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(u=3.068，P=0.002).No statistically significant differences of attack frequency or duration of angina pectoris was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，attack frequency of angina pectoris of observation group was statistically significantly lower than that of control group，and duration of angina pectoris of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of TC，TG，LDL-C，HDL-C，Hcy or NT-proBNP was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，serum levels of TC，TG，LDL-C，Hcy and NT-proBNP of observation group were statistically significantly lower than those of control group，while serum HDL-C level of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).The incidence of adverse reactions during treatment of observation group was 1.0%，that of control group was 3.1%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).Conclusion Atorvastatin combined with ticagrelor has certain clinical effect in treating unstable angina pectoris，can effectively relieve the angina symptoms and blood lipid metabolism，reduce the serum levels of Hcy and NT-proBNP，and is safe.

Angina，unstable；Atorvastatin；Ticagrelor；Treatment outcome

716000陜西省延安市人民醫(yī)院老年病科(馮艷林)；延安大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科(馮艷惠)

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.017

2015-08-16；

2015-11-16)