任建立，張義和，劉 虎，藺亞莉

·療效比較研究·

老年冠心病患者在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床療效及近期心功能變化的對比研究

任建立，張義和，劉 虎，藺亞莉

目的 比較老年冠心病患者在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床療效及近期心功能變化。方法 選取2012年6月—2015年3月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的老年冠心病患者98例，按是否在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)分為體外循環(huán)組(n=35)與非體外循環(huán)組(n=63)。兩組患者術(shù)前均常規(guī)全身麻醉，體外循環(huán)組患者在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)組患者在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)。比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況、術(shù)前及術(shù)后3個月心功能指標(biāo)〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)〕及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 非體外循環(huán)組患者手術(shù)時間、ICU治療時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間均短于體外循環(huán)組(P<0.05)；兩組患者手術(shù)前后LVEF和LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；體外循環(huán)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為68.6%，高于非體外循環(huán)組的28.6%(P<0.05)。結(jié)論 在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)對老年冠心病患者近期心功能均無明顯影響，但在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床療效較優(yōu)，能縮短患者手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間，且安全性更高。

冠心?。焕夏耆?；體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；心功能；療效比較研究

任建立，張義和，劉虎，等.老年冠心病患者在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床療效及近期心功能變化的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：56-58.[www.syxnf.net]

Ren JL，Zhang YH，Liu H，et al.Comparative study for clinical effect on aged coronary heart disease and the impact on recent cardiac function between coronary artery bypass grafting under extracorporeal circulation and non-extracorporeal circulation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：56-58.

冠心病是臨床常見的心血管疾病，主要發(fā)病機制是由冠狀動脈粥樣硬化所致冠狀動脈管腔阻塞或狹窄，導(dǎo)致心肌供氧、供血不足，進而誘發(fā)心臟病變[1]，其主要臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死。近年來，流行病學(xué)資料顯示，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其以高齡人群為主，其主要臨床治療方法為冠狀動脈旁路移植術(shù)，旨在改善患者心肌供血、優(yōu)化心功能[2]。以往臨床行冠狀動脈旁路移植術(shù)常在體外循環(huán)心臟停搏條件下，但部分學(xué)者認(rèn)為，體外循環(huán)可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心、腦、腎等臟器受累，進而影響術(shù)后康復(fù)效果[3]。也有研究認(rèn)為，在非體外循環(huán)下進行冠狀動脈旁路移植術(shù)對機體創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且患者術(shù)后住院時間短、恢復(fù)速度快[4]。為此，本研究比較了老年冠心病患者在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床療效及近期心功能變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2015年3月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的老年冠心病患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病；年齡≥70歲；單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)；單支冠狀動脈狹窄率>70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟瓣膜疾病及室壁腫瘤者；嚴(yán)重精神疾病者。按是否在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)將患者分為體外循環(huán)組(n=35)與非體外循環(huán)組(n=63)。體外循環(huán)組中男23例，女12例；年齡70～84歲，平均年齡(75.9±3.2)歲；平均體質(zhì)量(72.1±5.2)kg；合并疾?。焊哐獕?8例，腦卒中10例，糖尿病12例。非體外循環(huán)組中男42例，女21例；年齡71～86歲，平均年齡(76.1±2.9)歲；平均體質(zhì)量(71.9±6.1)kg；合并疾病：高血壓24例，腦卒中13例，糖尿病15例。兩組患者性別(χ2=0.009)、年齡(t=0.315)、體質(zhì)量(t=0.164)及合并疾病(χ2值分別為1.633、0.789、1.267)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)全身麻醉，體外循環(huán)組患者在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)組患者在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.2.1 體外循環(huán)組 患者靜脈滴注肝素3.5 mg/kg進行全身肝素化處理，經(jīng)升主動脈、右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，灌注心肌保護液、含血冷停搏液，心包腔內(nèi)放入冰屑做局部降溫處理?；颊咝呐K停搏后作橈動脈遠(yuǎn)端、大隱靜脈橋近端與冠狀動脈的端側(cè)吻合，手術(shù)過程中維持鼻咽腔溫度在31 ℃左右，遠(yuǎn)端吻合完畢后作左前降支與乳內(nèi)動脈吻合，完畢后開放升主動脈，待患者心臟恢復(fù)搏動后，鉗夾升主動脈，完成血管與主動脈吻合處理。

1.2.2 非體外循環(huán)組 游離大隱靜脈、左乳內(nèi)動脈、左橈動脈作為旁路移植材料，麻醉成功后作全身半量肝素化處理，應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率，胸骨處作正中切口，游離左乳內(nèi)動脈，使用罌粟堿鹽水包繞備用，切開心包并懸吊，充分暴露心臟，作心包牽引，暴露心臟側(cè)后靶血管。輔助使用心臟固定器固定心臟，切開冠狀動脈，以內(nèi)流栓阻斷冠狀動脈吻合口血流，輔助使用過濾高壓二氧化碳散開吻合口血液，行左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，橈動脈遠(yuǎn)端、大隱靜脈橋近端與冠狀動脈的端側(cè)吻合，之后使用側(cè)壁鉗鉗夾部分升主動脈作血管近端吻合處理。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況，包括術(shù)后靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量、手術(shù)操作時間、術(shù)后機械通氣時間、ICU治療時間、術(shù)后住院時間等；術(shù)前及術(shù)后3個月行超聲心動圖檢查，比較兩組患者近期心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 兩組患者靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；非體外循環(huán)組患者手術(shù)時間、ICU治療時間、術(shù)后機械通氣時間及住院時間均短于體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups

組別例數(shù)靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)(個)手術(shù)時間(h)ICU治療時間(h)術(shù)后機械通氣時間(h)住院時間(d)體外循環(huán)組353.5±0.33.7±0.884.4±17.26.5±3.513.6±6.4非體外循環(huán)組633.4±0.53.0±0.371.6±18.35.1±1.310.2±4.2t值1.0786.2213.3882.8493.169P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)前后LVEF和LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of cardiac function index between the two groups before and after surgery

組別例數(shù) LVEF(%)術(shù)前 術(shù)后3月 LVEDD(mm)術(shù)前 術(shù)后3月體外循環(huán)組3547.2±6.847.5±7.152.6±9.351.2±12.4非體外循環(huán)組6349.4±13.351.3±11.954.5±14.250.3±9.1t值0.9131.7240.7100.410P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 體外循環(huán)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為68.6%，高于非體外循環(huán)組患者的28.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.700，P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

Table 3 Incidence of postoperative complications between the two groups

組別例數(shù)心房纖顫心律失常胃腸道反應(yīng)愈合不良切口感染體外循環(huán)組355(14.3)8(22.9)7(20.0)2(5.7)2(5.7)非體外循環(huán)組636(9.5)9(14.3)2(3.2)1(1.6)0

3 討論

冠心病常見于中老年人群，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已引起醫(yī)學(xué)界高度重視[5]。冠狀動脈旁路移植術(shù)是常見的心臟外科手術(shù)，亦是冠心病的主要治療方法，其主要通過取自身健康動靜脈血管移植物建立動脈、冠狀動脈通道，重建富氧血流，恢復(fù)遠(yuǎn)端狹窄冠狀動脈血流。但目前國內(nèi)外研究者對在體外循環(huán)還是非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)尚存在一定爭議[6-7]。有學(xué)者認(rèn)為，體外循環(huán)可為冠狀動脈旁路移植術(shù)提供清晰、無血的手術(shù)視野，創(chuàng)造靜止的吻合條件，確保手術(shù)的順利完成；但體外循環(huán)對機體創(chuàng)傷大，可影響各臟器功能[8]。而非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)則可避免多臟器損害、減少機體創(chuàng)傷、縮短康復(fù)時間，尤其對老年患者而言，其耐受性較高，且有微創(chuàng)性優(yōu)勢[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)間無差異，但非體外循環(huán)組患者手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間短于體外循環(huán)組，分析原因可能為體外循環(huán)引起冠心病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進而延遲患者蘇醒時間；此外，亦與體外循環(huán)后患者發(fā)生肺水腫有關(guān)。近期有臨床研究顯示，與在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路植入術(shù)相比，在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)可縮短患者住院時間、機械通氣時間，并降低心房纖顫、腦血管并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，非體外循環(huán)組患者ICU治療時間和住院時間均短于體外循環(huán)組，兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)間無差異，且非體循環(huán)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于體外循環(huán)組，進一步肯定了在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療老年冠心病的臨床療效。

梁榮鑫等[12]研究認(rèn)為，老年冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)有較高風(fēng)險，尤其是80以上高齡人群，其自身機體耐受性差，且多合并基礎(chǔ)疾病。但單純高齡并不能作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的禁忌證，目前老年患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)尚未確定理想的手術(shù)指征，多取決于患者自身綜合評估結(jié)果[13]。有臨床研究顯示，病變程度較輕、未合并其他臟器損傷、生活質(zhì)量要求較高的冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)可獲益[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)間無差異，提示在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)對老年冠心病患者的近期心功能均無明顯影響。

綜上所述，在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)對老年冠心病患者近期心功能均無明顯影響，但在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床療效較優(yōu)，能縮短患者手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間，且安全性更高，值得臨床推廣。

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(本文編輯：謝武英)

716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.015

2015-09-20；

2015-11-08)