陳 偉

·論著·

吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡和全因死亡關(guān)系的前瞻性隊列研究

陳 偉

目的 探究吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡(CVDM)和全因死亡(ACM)的關(guān)系。方法 選取2000年2月—2010年2月延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的高血壓患者6 457例，分析其人口學(xué)特征、吸煙及血壓情況并進行隨訪，終點事件為CVDM和ACM，隨訪時間截止至2015年3月。采用Cox回歸模型分析吸煙與高血壓患者CVDM和ACM的關(guān)系。結(jié)果 本組患者吸煙率為35.7%?；颊咂骄S訪8.7年，總隨訪56 175.9人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 1 257例，其中655例為CDVM。Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，吸煙患者的CVDM風(fēng)險是不吸煙患者1.235倍〔RR=1.235，95%CI(1.070，1.490)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的1.392倍〔RR=1.392，95%CI(1.040，1.853)〕；每日吸煙量1～10支和>10支患者的CVDM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.217倍〔RR=1.217，95%CI(1.075，1.523)〕、1.325倍〔RR=1.325，95%CI(1.123，1.768)〕，ACM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.226倍〔RR=1.226，95%CI(1.117，1.648)〕、1.374倍〔RR=1.374，95%CI(1.172，1.829)〕；累計吸煙量2～399年支和≥400年支患者的CVDM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.172倍〔RR=1.172，95%CI(1.045，1.556)〕、1.363倍〔RR=1.363，95%CI(1.158，1.758)〕，ACM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.252〔RR=1.252，95%CI(1.162，1.648)〕、1.337倍〔RR=1.337，95%CI(1.266，1.794)〕；吸煙年限1～35年和>35年患者的CVDM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.194倍 〔RR=1.194，95%CI(1.105，1.592)〕、1.341倍〔RR=1.341，95%CI(1.166，1.726)〕，ACM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.324倍〔RR=1.324，95%CI(1.140，1.873)〕、1.405倍〔RR=1.405，95%CI(1.252，1.936)〕；開始吸煙年齡≤20歲和>20歲患者的CVDM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.373倍〔RR=1.373，95%CI(1.172，1.563)〕、1.205倍〔RR=1.205，95%CI(1.087，1.792)〕，ACM風(fēng)險分別是不吸煙患者的1.414倍〔RR=1.414，95%CI(1.284，1.835)〕、1.221倍〔RR=1.221，95%CI(1.256，1.932)〕。累積吸煙量≥400年支且收縮壓≥160 mm Hg的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.352倍〔RR=2.352，95%CI(1.672，3.485)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的3.092倍〔RR=3.092，95%CI(2.118，4.857)〕；累積吸煙量≥400年支且舒張壓≥100 mm Hg的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.633倍〔RR=2.633，95%CI(1.893，3.786)〕,ACM風(fēng)險是不吸煙患者的2.346倍〔RR=2.346，95%CI(1.649，3.475)〕；累積吸煙量≥400年支且脈壓≥70 mm Hg的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.254倍〔RR=2.254，95%CI(1.573，3.452)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的1.936倍〔RR=1.936，95%CI(1.207，2.995)〕；累積吸煙量≥400年支且高血壓分級≥2級患者的CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.336倍〔RR=2.336，95%CI(1.674，3.502)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的2.018倍〔RR=2.018，95%CI(1.152，2.764)〕。結(jié)論 吸煙可增加高血壓患者CVDM和ACM風(fēng)險，且血壓和吸煙量具有協(xié)同作用，可進一步增加CVDM和ACM風(fēng)險。

高血壓；吸煙；心血管疾病死亡；全因死亡；隊列研究

陳偉.吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡和全因死亡關(guān)系的前瞻性隊列研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：5-9.[www.syxnf.net]

Chen W.Relationship between smoking and cardiovascular disease mortality，all-cause mortality in hypertension patients：a prospective cohort study[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：5-9.

高血壓和吸煙是導(dǎo)致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患者死亡的危險因素[1]，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國高血壓發(fā)病率和吸煙率逐年升高[2]。國內(nèi)外已開展多項有關(guān)吸煙與心血管疾病死亡(cardiovascular disease mortality，CVDM)和全因死亡(all-cause mortality，ACM)關(guān)系的流行病學(xué)研究[3]，但吸煙與高血壓患者CVDM和ACM關(guān)系的研究報道較少，且高血壓患者血壓和吸煙量是否共同影響CVDM和ACM尚未完全清楚。本研究采用前瞻性隊列研究方法對6 457例高血壓患者進行隨訪，旨在探討吸煙與高血壓患者CVDM和ACM的關(guān)系，并分析血壓與吸煙量對CVDM和ACM的共同影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年2月—2010年2月延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的高血壓患者6 457例。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的高血壓診斷標準；(2)吸煙相關(guān)信息完整；(3)患者自愿參加本研究，并能配合調(diào)查及隨訪。排除標準：(1)基線調(diào)查時有心血管疾病者；(2)因精神疾病等不能配合調(diào)查者；(3)失訪者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 制定信息調(diào)查表，采集患者人口學(xué)特征，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙情況(包括是否吸煙、每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限及開始吸煙年齡)、身高、體質(zhì)量及血壓，并計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.2.1 吸煙 吸煙分為目前正在吸煙、不吸煙及戒煙。吸煙：每日吸煙至少1支且持續(xù)時間超過1年；戒煙：過去吸煙但調(diào)查時已經(jīng)不吸煙。由于戒煙者較少，因此本研究將戒煙者與目前正在吸煙者共同視為吸煙者。吸煙葉者按照1.0 g煙葉等同于1支香煙計算吸煙量，其中吸煙年限=調(diào)查時年齡或戒煙年齡-開始吸煙年齡，累計吸煙量=每日吸煙支數(shù)×吸煙年限。參照WHO吸煙量分組標準，每日吸煙量分為1～10支和>10支；累計吸煙量分為2～399年支和≥400年支；吸煙年限分為≤35年和>35年；吸煙開始年齡分為≤20歲和>20歲。

1.2.2 血壓 測量血壓前30 min避免吸煙、飲酒及劇烈運動。在安靜環(huán)境下靜坐5 min后，患者將手臂放置于桌面上，并與心臟保持同一水平，使用校準的水銀血壓計測量右臂血壓，測量3次，每次間隔30 s，取3次平均值。未服用降血壓藥時平均收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥120 mm Hg診斷為高血壓；若患者既往有高血壓病史，即使未達以上標準亦診斷為高血壓。高血壓分級標準：1級：SBP 140～159 mm Hg和/或DBP 90～99 mm Hg；2級：SBP 160～179 mm Hg和/或DBP 100～109 mm Hg；3級：SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg；因3級高血壓患者較少，本研究將2級高血壓和3級高血壓合并為≥2級高血壓。

1.2.3 隨訪 通過門診復(fù)查和電話回訪的方式進行隨訪，終點事件為CVDM和ACM，隨訪時間截止至2015年3月。其中CVDM原因包括慢性冠心病、心肌梗死、缺血性心搏驟停、腦卒中、肺源性心臟病等。

1.3 質(zhì)量控制 參與調(diào)查人員均通過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表和調(diào)查方法，疾病診斷及死因分類標準均按照統(tǒng)一標準。調(diào)查結(jié)束后對調(diào)查表進行復(fù)核，有問題及時糾正，采用雙人、雙錄入方式建立Excel數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；并采用Cox回歸模型分析吸煙與高血壓患者CVDM和ACM的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 6 457例高血壓患者中男3 375例，女3 082例；年齡42～81歲，平均年齡(61.2±12.6)歲；平均BMI為(23.7±2.5)kg/m2；平均SBP、DBP和脈壓(PP)分別為(154±26)mm Hg、(90±12)mm Hg、(64±8)mm Hg。6 457例患者中吸煙者2 308例，吸煙率為35.7%，其中男性吸煙率為58.2%(1 963/3 375)、女性吸煙率為11.2%(345/3 082)。

2.2 隨訪結(jié)果 6 457例患者平均隨訪8.7年，總隨訪56 175.9人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 1 257例，其中CDVM 655例，ACM率和CDVM率分別為19.47%、10.14%。不吸煙者4 149例，總隨訪36 096.3人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 644例，其中CDVM 370例，ACM率和CDVM率分別為15.52%、8.92%；吸煙者2 308例，總隨訪20 079.6人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 613例，其中CDVM 285例，ACM率和CDVM率分別為26.56%、12.35%。吸煙者ACM率和CDVM率均高于非吸煙者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為115.253、19.148，P<0.05)。

2.3 吸煙對CVDM和ACM的影響 將吸煙、每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限及開始吸煙年齡作為自變量(賦值見表1)，分別將CVDM和ACM作為因變量進行Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示，與不吸煙者相比，吸煙、每日吸煙量1～10支和>10支、累計吸煙量2～399年支和≥400年支、吸煙年限1～35年和>35年、開始吸煙年齡≤20歲和>20歲者CVDM和ACM發(fā)生風(fēng)險增高，見表2、3。

表1 變量賦值

注：CVDM=心血管疾病死亡，ACM=全因死亡

2.4 血壓和吸煙量共同對CVDM和ACM的影響 累積吸煙量≥400年支且SBP≥160 mm Hg的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.352倍〔RR=2.352，95%CI(1.672，3.485)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的3.092倍〔RR=3.092，95%CI(2.118，4.857)〕；累積吸煙量≥400年支且DBP≥100 mm Hg的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.633倍〔RR=2.633，95%CI(1.893，3.786)〕,ACM風(fēng)險是不吸煙患者的2.346倍〔RR=2.346，95%CI(1.649，3.475)〕；累積吸煙量≥400年支且PP≥70 mm Hg的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.254倍〔RR=2.254，95%CI(1.573，3.452)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的1.936倍〔RR=1.936，95%CI(1.207，2.995)〕；累積吸煙量≥400年支且高血壓分級≥2級的患者CVDM風(fēng)險是不吸煙患者的2.336倍〔RR=2.336，95%CI(1.674，3.502)〕，ACM風(fēng)險是不吸煙患者的2.018倍〔RR=2.018，95%CI(1.152，2.764)〕。

表2 吸煙與高血壓患者CVDM風(fēng)險關(guān)系的Cox回歸模型分析

Table 2 Cox regression analysis on relationship between smoking and occurrence risk of CVDM in patients with hypertension

變量BSEWaldχ2值RR(95%CI)P值吸煙0.2320.36212.4751.235(1.070,1.490)<0.001每日吸煙量(支) 不吸煙----- 1～100.3740.40310.3831.217(1.075,1.523)<0.001 >100.2040.31914.3901.325(1.123,1.768)<0.001累計吸煙量(年支) 不吸煙----- 2～3990.3950.48310.1931.172(1.045,1.556)<0.001 ≥4000.2090.31115.4231.363(1.158,1.758)<0.001吸煙年限(年) 不吸煙----- 1～350.2180.39311.2351.194(1.105,1.592)<0.001 >350.2880.29413.4031.341(1.166,1.726)<0.001開始吸煙年齡(歲) 不吸煙----- ≤200.3020.29314.8741.373(1.172,1.563)<0.001 >200.2980.32311.9381.205(1.087,1.792)<0.001

表3 吸煙與高血壓患者ACM風(fēng)險關(guān)系的Cox回歸模型分析

Table 3 Cox regression analysis on relationship between smoking and occurrence risk of ACM in patients with hypertension

變量BSEWaldχ2值RR(95%CI)P值吸煙0.3840.43611.4531.392(1.040,1.853)<0.001每日吸煙量(支) 不吸煙----- 1～100.2880.32510.4541.226(1.117,1.648)<0.001 >100.2090.37612.8741.374(1.172,1.829)<0.001累計吸煙量(年支) 不吸煙----- 2～3990.2990.36311.4841.252(1.162,1.648)<0.001 ≥4000.2120.26914.0981.337(1.266,1.794)<0.001吸煙年限(年) 不吸煙----- 1～350.2760.33712.7631.324(1.140,1.873)<0.001 >350.3820.38315.3921.405(1.252,1.936)<0.001開始吸煙年齡(歲) 不吸煙----- ≤200.2830.33215.1391.414(1.284,1.835)<0.001 >200.2930.34713.4371.221(1.256,1.932)<0.001

3 討論

吸煙已被證實是CVDM和ACM的危險因素。Patel等[4]對法國88 902例高血壓患者進行前瞻性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與不吸煙者相比，吸煙可增加高血壓患者CVDM風(fēng)險，其中<55歲和≥55歲高血壓吸煙患者的CVDM風(fēng)險分別是不吸煙患者的2.542倍和1.563倍。歐洲一項前瞻性隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙可增加冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭患者的CVDM、ACM風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓吸煙患者的CVDM和ACM風(fēng)險分別是高血壓不吸煙患者的1.235倍、1.392倍。

胡文斌等[6]收集并分析2 284例高血壓吸煙患者的臨床資料和隨訪資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日吸煙量1～9支、10～20支及>20支患者的CVDM和ACM風(fēng)險間無明顯差異，每日吸煙量與CVDM和ACM風(fēng)險不存在線性關(guān)系，但該研究僅探討了每日吸煙量與CVDM和ACM的關(guān)系，且未對其他吸煙指標進行分析。本研究分析了每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限及開始吸煙時間對高血壓患者CVDM和ACM的影響，結(jié)果顯示，與不吸煙高血壓患者相比，吸煙、每日吸煙量1～10支和>10支、累計吸煙量2～399年支和≥400年支、吸煙年限1～35年和>35年、開始吸煙年齡≤20歲和>20歲均能增加高血壓患者CVDM和ACM風(fēng)險。Lim等[7]在韓國進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每日吸煙量每增加20支，CVDM和ACM風(fēng)險分別增加30.3%和43.1%。Khan等[8]報道，累計吸煙量與CVDM存在線性關(guān)系，本研究結(jié)果與之相一致。

本研究進一步探討血壓和吸煙量共同對CVDM和ACM風(fēng)險的影響，結(jié)果顯示累計吸煙量≥400年支且SBP≥160 mm Hg或DBP≥100 mm Hg或PP≥70 mm Hg或高血壓分級≥2級的患者CVDM風(fēng)險分別是不吸煙患者的2.352倍、2.633倍、2.254倍和2.336倍，ACM風(fēng)險分別是不吸煙患者的3.092倍、2.346倍、1.936倍和2.018倍。一項包含50 000例美國印第安人的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，吸煙量和血壓同時升高可增加CVDM和ACM風(fēng)險[9]，本研究結(jié)果與之相一致。

綜上所述，吸煙可增加高血壓患者CVDM和ACM風(fēng)險，且血壓和吸煙量具有協(xié)同作用，可進一步增加CVDM和ACM風(fēng)險。鑒于我國是目前世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費國，高血壓和吸煙人群數(shù)量大，在對高血壓患者開展降壓指導(dǎo)時應(yīng)進行戒煙指導(dǎo)，以降低CVDM和ACM風(fēng)險。

【本文亮點】

目前，我國高血壓患者數(shù)量已突破2億且仍在不斷增多。國內(nèi)外多項研究證實，吸煙可增加高血壓患者心血管疾病死亡(CVDM)和全因死亡(ACM)風(fēng)險，而本研究將吸煙相關(guān)信息細分地更為具體，分析了每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限、開始吸煙年齡等對高血壓患者CVDM或ACM的影響，并探討了血壓和吸煙量共同對CVDM或ACM的影響，立題角度較為新穎，思路開闊，值得借鑒與參考。

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(本文編輯：謝武英)

Relationship between Smoking and Cardiovascular Disease Mortality，All-cause Mortality in Hypertension Patients：A Prospective Cohort Study

CHENWei.TheThirdDepartmentofInternalMedicine，TraditionalChineseMedicineHospitalofYan′an，Yan′an716000，China

Objective To investigate the relationship between smoking and cardiovascular disease mortality，all-cause mortality in hypertension patients.Methods A total of 6 457 patients with hypertension were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yan′an from February 2000 to February 2010，their demographic information，smoking status and blood pressure were collected，and they were followed up until March 2015，cardiovascular disease mortality and all-cause mortality served as endpoint events.Cox regression model was used to analyze the relationship between smoking and cardiovascular disease mortality，all-cause mortality in hypertension patients.Results The smoking rate of the 6 457 patients was 35.7%.The average follow-up time was 8.7 years，the total follow-up time was 56 175.9 man-year.During follow-up，a total of 1 257 patients occurred all-cause mortality，thereinto 655 patients occurred cardiovascular disease mortality.Cox regression model analysis showed that，the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients was 1.235 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.235，95%CI(1.070，1.490)〕，that of all-cause mortality of was 1.392 mulriples〔RR=1.392，95%CI(1.040，1.853)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with daily smoking at 1 to 10 or over 10 was 1.217，1.325 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.217，95%CI(1.075，1.523)；RR=1.325，95%CI(1.123，1.768)〕，respectively，that of all-cause mortality 10 was 1.226，1.374 mulriples〔RR=1.226，95%CI(1.117，1.648)；RR=1.374，95%CI(1.172，1.829)〕，respectively；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking at 2 to 399 or equal or over 400 was 1.172，1.363 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.172，95%CI(1.045，1.556)；RR=1.363，95%CI(1.158，1.758)〕，respectively，that of all-cause mortality was 1.252，1.337 mulriples〔RR=1.252，95%CI(1.162，1.648)；RR=1.337，95%CI(1.266，1.794)〕，respectively；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with smoking time at 1 to 35 years or over 35 years was 1.194，1.341 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.194，95%CI(1.105，1.592)；RR=1.341，95%CI(1.166，1.726)〕，respectively，that of all-cause mortality of was 1.324，1.405 mulriples〔RR=1.324，95%CI(1.140，1.873)；RR=1.405，95%CI(1.252，1.936)〕，respectively；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with smoking age below or equal 20 years old or over 20 years old was 1.373，1.205 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.373，95%CI(1.172，1.563)；RR=1.205，95%CI(1.087，1.792)〕，respectively，that of all-cause mortality was 1.414，1.221 mulriples〔RR=1.414，95%CI(1.284，1.835)；RR=1.221，95%CI(1.256，1.932)〕，respectively.The occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and SBP equal or over 160 mm Hg was 2.352 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.352，95%CI(1.672，3.485)〕，that of all-cause mortality was 3.092〔RR=3.092，95%CI(2.118，4.857)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and DBP equal or over 100 mm Hg was 2.633 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.633，95%CI(1.893，3.786)〕，that of all-cause mortality was 2.346〔RR=2.346，95%CI(1.649，3.475)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and PP equal or over 70 mm Hg was 2.254 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.254，95%CI(1.573，3.452)〕，that of all-cause mortality was 1.936 〔RR=1.936，95%CI(1.207，2.995)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and equal or over 2-grade hypertension was 2.336 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.336，95%CI(1.674，3.502)〕，that of all-cause mortality was 2.018〔RR=2.018，95%CI(1.152，2.764)〕.Conclusion Smoking can increase the occurrence risk of cardiovascular disease mortality and all-cause mortality，and there is synergistic effect between smoking and blood pressure.

Hypertension；Smoking；Cardiovascular disease mortality；All-cause mortality；Cohort studies

716000陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.002

2015-07-26；

2015-11-07)