彭金香，鐘衛(wèi)東，于江燕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的護(hù)理體會(huì)

彭金香，鐘衛(wèi)東，于江燕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

目的探討培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的臨床療效和護(hù)理措施。方法對(duì)52例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者采用注射用培美曲塞二鈉聯(lián)合注射用奈達(dá)鉑治療，同時(shí)行相應(yīng)的護(hù)理。觀察52例患者的不良反應(yīng)及臨床療效。結(jié)果完全緩解(CR)2例，部分緩解(PR)21例，疾病穩(wěn)定(SD)23例，疾病進(jìn)展(PD)6例，總有效率為44.23%，疾病控制率為88.46%。不良反應(yīng)主要是脫發(fā)，其次是白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、貧血、便秘及血小板減少。結(jié)論培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑治療復(fù)發(fā)性卵巢癌有較好的療效，且不良反應(yīng)輕，且及時(shí)進(jìn)行不良反應(yīng)的處理和護(hù)理干預(yù)，有助于化療順利完成。

卵巢癌，復(fù)發(fā)性； 培美曲塞； 奈達(dá)鉑； 不良反應(yīng)； 護(hù)理

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中常見的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的第3位，惡性程度高，愈后差[1]。由于缺乏有效的篩查手段，早期診斷較困難，約70%卵巢癌患者確診時(shí)已屬晚期[2]。通過積極的手術(shù)治療及術(shù)后化療，60%～80%的患者一線治療后能獲得臨床完全緩解，而晚期卵巢癌患者中的70%將復(fù)發(fā)并需要接受挽救治療[3]。針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，二線藥物的選擇至關(guān)重要。培美曲塞是一種多靶點(diǎn)的抗葉酸、抗代謝藥物，具有廣泛的抗瘤活性。奈達(dá)鉑是第2代有機(jī)鉑類抗癌藥物，有研究[4]顯示其對(duì)卵巢癌等多種腫瘤有明顯的抑制作用。然而，患者在化療的過程中會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；熎陂g優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率、達(dá)到理想的化療效果起著不可或缺的作用[5]。本研究旨在探討培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的臨床療效和護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1) Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥70分；2)每位患者均要求有影像學(xué)可評(píng)價(jià)的病灶；3)3個(gè)月內(nèi)未接受過放療、化療和激素及其他治療；4)無明顯心、肺、肝、腎及血液學(xué)異常；5)告知患者研究內(nèi)容，并與患者簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)血常規(guī)或心電圖異常；2)有重要的臟器功能不全，合并其他組織器官的惡性腫瘤、合并精神病，有骨髓抑制或凝血機(jī)制障礙、化療禁忌證及預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月的患者。

1.3 研究對(duì)象

選擇2012年2月至2014年2月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者52例，年齡35～69(56.5±7.5)歲。均符合以上入選、排除標(biāo)準(zhǔn)。其中漿液腺癌25例，黏液腺癌12例，混合性上皮細(xì)胞癌4例，子宮內(nèi)膜樣癌5例，透明細(xì)胞癌5例，未分化癌1例。

1.4 治療方法

52例患者化療前1周開始采用葉酸400 μg口服，1次·d-1，連用3周?；熐? d開始采用地塞米松4 mg口服，2次·d-1，連用3 d。化療當(dāng)天，采用注射用培美曲塞二鈉(德州德藥制藥有限公司，批號(hào)：320315030) 500 mg·m-2加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中以15 mg·min-1的速度靜脈滴注。滴注完畢間隔30 min后，采用注射用奈達(dá)鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：E1502012) 80 mg·m-2加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，靜脈滴注時(shí)間>1 h，化療1 d內(nèi)完成。3～4周后開始第2次化療。培美曲塞治療時(shí)暫停使用非甾體類消炎藥，且化療期間同時(shí)采用水化、止吐、護(hù)胃、利尿等治療。52例患者行2～4個(gè)周期化療。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察52例患者的不良反應(yīng)及臨床療效。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)為所有靶病灶消失；部分緩解(PR)為靶病灶最長徑總和與基線狀態(tài)比較，縮小≥30%；疾病穩(wěn)定(SD)為介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間；疾病進(jìn)展(PD)為靶病灶最長徑總和與治療開始之后所紀(jì)錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)新病灶[6]。

不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)藥物急性與亞急性毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

CR 2例，PR 21例，SD 23例，PD 6例，總有效率為44.23%，疾病控制率為88.46%。

2.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要是脫發(fā)，其次是白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、貧血、便秘及血小板減少。見表1。

表1 52例患者的不良反應(yīng) 例

3 護(hù)理

3.1 化療前的護(hù)理

3.1.1 心理的護(hù)理

目前，對(duì)腫瘤的治療方法只能延緩病情進(jìn)展及延長患者帶瘤生存時(shí)間，致使患者對(duì)治療缺乏信心[7]。培美曲塞價(jià)格昂貴，患者反復(fù)治療，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。另外，本組患者均為接受過多療程化療后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)化療的不良反應(yīng)存在恐懼心理。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分考慮并理解患者的心理反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行安慰、疏導(dǎo)，取得患者的信任，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬給予患者家庭支持，減輕患者無助感，使患者保持樂觀、積極心態(tài)，配合治療。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行抽血，檢測血常規(guī)、生化以及行心電圖檢查。

3.1.3 化療藥物的準(zhǔn)備

護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好化療藥物及稀釋劑，并在專用的配置室配藥。

3.2 化療中的護(hù)理

3.2.1 用藥的護(hù)理

在化療過程中護(hù)理人員應(yīng)囑患者及家屬藥物滴注的注意事項(xiàng)，不可擅自調(diào)整輸液的速度。密切觀察患者的面色、表情及情緒等，同時(shí)多與患者進(jìn)行溝通，并詳細(xì)詢問有無不適。化療后，建議患者多飲水，保持尿量在2 500 mL·24 h-1，并注意觀察尿液的顏色和性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損害。

3.2.2 預(yù)防藥液外滲的護(hù)理

當(dāng)患者化療時(shí)，應(yīng)選擇彈性好、回流通暢、內(nèi)徑較粗、便于觀察及穿刺的血管。經(jīng)常更換輸注的血管，有利于血管損傷的修復(fù)。避免在24 h內(nèi)被輸注過的血管下方再穿刺，以防化療藥物從前1次穿刺點(diǎn)外滲。

3.2.3 骨髓抑制的護(hù)理

在每次化療開始、化療后第1天對(duì)患者每隔1 d檢測血常規(guī)并持續(xù)2周。當(dāng)白細(xì)胞 Ⅱ 度減少時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞藥物；當(dāng)血小板 Ⅱ 度減少時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用升血小板藥物，嚴(yán)重時(shí)可輸注血小板；當(dāng)血紅蛋白 Ⅲ—Ⅳ 度減少時(shí)，口服含鐵的藥物或皮下注射重組人血小板生成素；當(dāng)拔針時(shí)，應(yīng)按壓5～10 min，避免或減少皮下出血。另外，采取預(yù)防感染和預(yù)防出血的措施，定時(shí)對(duì)病房通風(fēng)換氣，減少病房內(nèi)人員流動(dòng)和家屬探視。囑患者避免到人多的地方，減少被感染的機(jī)會(huì)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素、低脂飲食。

3.2.4 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

在化療期間患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、口腔黏膜炎等[8]。本組病例中出現(xiàn) Ⅰ 度惡心嘔吐16例，Ⅱ 度惡心嘔吐7例，Ⅱ 度便秘18例，Ⅱ 度腹瀉8例。護(hù)理人員對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者在飲食上進(jìn)行了指導(dǎo)。當(dāng)患者食欲下降時(shí)，應(yīng)進(jìn)食以清淡、易消化食物為主，如蔬菜、水果，少食多餐；當(dāng)患者食欲增加時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的口味進(jìn)行進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。另外，在化療前30 min 及化療后2 d遵醫(yī)囑給予止嘔藥物進(jìn)行預(yù)防性處理，但當(dāng)發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂，并注意口腔護(hù)理，保持口腔的清潔。此外，當(dāng)發(fā)生腹瀉時(shí)，囑患者注意飲食衛(wèi)生，避免生、冷、不潔食物，同時(shí)注意觀察糞便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)和量，有無黏液和膿血便等，并在每次便后清洗肛周皮膚；當(dāng)發(fā)生便秘時(shí)，囑患者多飲水，飲食以粗纖維食物為主，多吃蔬菜、水果和蜂蜜，下床活動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予潤腸通便的藥物(四磨湯、乳果糖等)，嚴(yán)重時(shí)可灌腸。

3.2.5 肝功能異常的護(hù)理

在化療后，患者需每周檢測肝功能，并注意觀察患者有無疲乏、無力，皮膚黃、厭食等癥狀。當(dāng)肝功能異常時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告知患者不必緊張，是由于藥物引起的肝功能損害，沒有傳染性，經(jīng)保肝、降酶藥治療后是可以康復(fù)的。讓患者保持樂觀情緒，多臥床休息，給予清淡飲食。

3.2.6 腎功能異常的護(hù)理

注射用奈達(dá)鉑的腎毒性較強(qiáng)，患者在化療期間應(yīng)進(jìn)行充分的水化，每天補(bǔ)液量在2 500 mL，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水、多排尿。尿量少的患者給予碳酸氫鈉堿化尿液，呋塞米片20 mg口服，保持尿量在2 500 mL·24 h-1。

3.2.7 皮疹的護(hù)理

在化療過程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的皮膚有無瘙癢、皮疹、皮膚脫屑等。當(dāng)患者出現(xiàn)瘙癢時(shí)，建議患者穿棉質(zhì)柔軟的內(nèi)衣并常洗、常換，保持床單及衣服干凈，修剪指甲，勿抓撓；保持皮膚清潔，勿用堿性肥皂等刺激性物品擦洗皮膚；室內(nèi)溫度應(yīng)適宜，過高將導(dǎo)致患者出汗而加重皮膚瘙癢。

3.2.8 脫發(fā)的護(hù)理

對(duì)于患者的脫發(fā)，護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋脫發(fā)的原因和性質(zhì)，并開導(dǎo)、安慰。鼓勵(lì)患者正確面對(duì)，使患者認(rèn)識(shí)到脫發(fā)只是暫時(shí)的，化療停止后可長出新發(fā)。建議患者需要時(shí)可戴帽子和戴假發(fā)。

4 討論

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率較高。由于起病隱匿，早期診斷較為困難。因此，大部分卵巢癌患者就診時(shí)已屬晚期，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療是目前卵巢癌治療的主要方法[9]。雖然大多數(shù)患者通過腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和一線化療可獲得CR，但最終大多患者會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后，存活時(shí)間一般少于3年[10]。目前，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)將紫杉醇聯(lián)合卡鉑作為卵巢癌一線化療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌患者目前尚無統(tǒng)一化療方案。

培美曲塞為新型、多靶點(diǎn)抗葉酸化療藥物，作用于葉酸代謝過程中的多種酶，包括胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酰胺核苷酸甲?；D(zhuǎn)移酶等。抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而使腫瘤細(xì)胞的增殖停滯于 S 期，致使腫瘤細(xì)胞死亡。多項(xiàng)臨床研究[12]證實(shí)，培美曲塞不管是單藥還是聯(lián)合奈達(dá)鉑治療復(fù)發(fā)性卵巢癌，都取得了滿意的療效。Matulonis 等[13]研究證實(shí)，培美曲塞對(duì)復(fù)發(fā)卵巢癌治療有效。奈達(dá)鉑屬于新一代鉑類抗癌藥物，通過阻礙 DNA 復(fù)制而發(fā)揮抗腫瘤作用。腎毒性和消化道毒性較順鉑明顯減輕，與順鉑、卡鉑無完全交叉耐藥性。有研究[4]表明，在卵巢癌化療中奈達(dá)鉑的抗腫瘤活性顯著高DDP。Socinski 等[14]研究顯示，培美曲塞聯(lián)合鉑類具有協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，52例患者中CR 2 例，PR 21 例，SD 23 例，PD 6 例，總有效率為44.23%，疾病控制率 88.46%，其與漆輝雄等[15-16]報(bào)道的結(jié)果基本一致。

對(duì)于培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑治療的患者，由于擔(dān)心療效、經(jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)首先行心理引導(dǎo)，并以高度的責(zé)任心和同情心開導(dǎo)患者，使其保持樂觀向上的心態(tài)，積極參與治療；在用藥過程中嚴(yán)格掌握藥物的用量、用法，嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能，血常規(guī)和用藥后不良反應(yīng)，制定合理、有效的護(hù)理措施，將不良反應(yīng)降至最低，可使患者順利完成治療，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量[17]。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

2015-07-06

R473.71； R737.31

A

1009-8194(2015)12-0081-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.034