曾仁昌，劉 澍，尹真紅，文桂珠，曾洋鵬

(1.永新縣人民醫(yī)院骨科； 2.永新縣婦幼保健院病案室，江西 永新 343400；3.吉安縣人民醫(yī)院影像科，江西 吉安343100)

舒筋解粘透骨湯熏洗結(jié)合量化功能鍛煉治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后關(guān)節(jié)粘連

曾仁昌1，劉 澍1，尹真紅1，文桂珠2，曾洋鵬3

(1.永新縣人民醫(yī)院骨科； 2.永新縣婦幼保健院病案室，江西 永新 343400；3.吉安縣人民醫(yī)院影像科，江西 吉安343100)

目的探討舒筋解粘透骨湯熏洗結(jié)合量化功能鍛煉治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后患肢大小諸關(guān)節(jié)粘連的臨床療效。方法選取采用橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折行手法整復(fù)小夾板外固定治療的病例182例，將其按患者意愿和配合情況分為治療組和對照組，每組91例。治療組整復(fù)固定后內(nèi)服中藥(按階段減少服藥次數(shù)),同時(shí)采用舒筋解粘透骨湯熏洗(每周4 d)，結(jié)合量化功能鍛煉；對照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行常規(guī)治療：整復(fù)固定后內(nèi)服中藥(藥物配伍同治療組)，每天1副，結(jié)合患者常規(guī)功能鍛煉。2組均治療1周為一療程，6個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療組和對照組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為97.8%、83.5%，患肢其他關(guān)節(jié)功能和肌肉萎縮情況優(yōu)良率分別為98.9%、87.9%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論采用舒筋解粘透骨湯熏洗結(jié)合量化功能鍛煉能使患肢水腫瘀血盡早消散，可極大程度地減少粘連，同時(shí)可有效防治患肢肌腱、韌帶、肌肉廢用萎縮、骨萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，能促進(jìn)骨痂的生長、改造、塑形，加快骨折愈合，康復(fù)快、后遺癥少。該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用，無長時(shí)間內(nèi)服藥帶來的不良反應(yīng)，患者易接受。

橈骨遠(yuǎn)端骨折； 關(guān)節(jié)粘連； 舒筋解粘透骨湯； 量化功能鍛煉

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率約為114/10 000，約占全身骨折的6.7%～11.0%[1]，以中老年女性常見，多因不慎滑倒手掌或手背著地而致。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折以閉合手法復(fù)位外固定為主[2]，保守療法仍然是治療該類骨折的首選方法[3]。對橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折采用中醫(yī)傳統(tǒng)手法整復(fù)小夾板外固定治療雖然有明顯的優(yōu)勢，但患者多會(huì)留下不同程度的關(guān)節(jié)粘連甚至僵硬，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床較重視骨折的對位對線及骨痂的生長固然很好，而忽視了關(guān)節(jié)肌肉、韌帶、肌腱的功能康復(fù)和患肢水腫的消退，這會(huì)導(dǎo)致骨折患者整體康復(fù)質(zhì)量下降，全程恢復(fù)時(shí)間延長，甚至留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后即使獲得解剖形態(tài)的恢復(fù)，也可能存在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、手部力量下降及腕部疼痛不適等癥狀，其原因主要是骨折并發(fā)的軟組織功能修復(fù)不良[4]。本研究采用了舒筋解粘透骨湯熏洗結(jié)合量化功能鍛煉治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后關(guān)節(jié)粘連，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2015年6月永新縣人民醫(yī)院骨科門診(含住院部)采用手法整復(fù)加小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折共182例，均攝片確診，且采用手法整復(fù)小夾板外固定后對位對線良好。其中伸直型骨折(colles骨折)173例，屈曲型骨折(smith骨折)9例，合并尺骨莖突撕裂骨折38例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患肢腫痛，手腕功能部分或完全喪失，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位時(shí)可有餐叉樣畸形，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位時(shí)可呈槍上刺刀狀畸形，無移位或不完全骨折時(shí)，腫脹較輕，僅患肢患部疼痛和壓痛，腕和指運(yùn)動(dòng)不便、握力減弱。

1.3 分組

按患者意愿和配合情況將182例患者分為治療組和對照組，各91例。治療組：男13例，女78例；1～20歲5例，21～40歲12例，41～60歲35例，>60歲39例，平均年齡62歲；受傷時(shí)間0.5 h～16 d。對照組：男15例，女76例；1～20歲4例，21～40歲13例，41～60歲33例，>60歲41例，平均年齡63歲；受傷時(shí)間1 h～12 d。2組年齡、性別、受傷時(shí)間、骨折類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

1)治療組采用舒筋解粘透骨湯早期患肢熏洗結(jié)合早期量化功能鍛煉，內(nèi)服中藥與對照組同，但每周只服3 d中藥(周二、周四、周六),中藥熏洗每周4 d(周一、周三、周五、周七)。外固定行攝片復(fù)查對位對線均達(dá)滿意后，第1周：第1—3天，內(nèi)服中藥，每日1副，分2次水煎服；囑患者行患肢小幅度握拳鍛煉早、中、晚各10次，患肢肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉早中晚各3次。第4—7天，自擬中藥熏洗方即舒筋解粘透骨湯(伸筋草20 g，透骨草12 g，紅花10 g，赤芍12 g，半邊蓮15 g，川芎8 g，威靈仙12 g，當(dāng)歸20 g，海桐皮25 g，羌活8 g，木瓜10 g，五加皮12 g，乳香12 g，甘草8 g，每日1副，加水3 000 mL，武火煎水30 min后，行患肢熏透1～3 min后，溫度適宜時(shí)行患肢掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)敷洗，同時(shí)適當(dāng)行屈伸活動(dòng)，每次10～15 min，每日2次。第2周攝片復(fù)查對位對線仍良好后調(diào)整小夾板外扎帶松緊度，第2、4、6天內(nèi)服中藥，第1、3、5、7 天行舒筋解粘透骨湯熏透敷洗，結(jié)合量化功能鍛煉(握拳鍛煉早中晚各兩遍，每遍15次。肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉早中晚各1遍，每遍5次。肩關(guān)節(jié)后伸、搭肩、上舉鍛煉，早中晚各1遍，每遍5次)。第3周攝片復(fù)查對位對線良好的情況下再調(diào)整小夾板扎帶的松緊度，服藥熏洗同上周。量化功能鍛煉新增動(dòng)作：腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉(早晨5次·遍-1，共2遍，上午和下午每隔2 h鍛煉1遍，5次·遍-1，晚飯后做1遍，5次·遍-1)，其余量化鍛煉在第2周的基礎(chǔ)上酌情遞增。第4周攝片復(fù)查、調(diào)整外固定、服藥、熏洗同上周。量化功能鍛煉新增動(dòng)作：前臂旋前旋后鍛煉(早晨3次·遍-1，共2遍，上午和下午每隔2 h及晚飯后鍛煉1遍，3次·遍-1)。其余量化鍛煉在上周的基礎(chǔ)上酌情遞增。第5周達(dá)到臨床愈合后解除小夾板外固定，內(nèi)服中藥停止(未達(dá)臨床愈合者繼續(xù)服中藥)，繼續(xù)行舒筋解粘透骨湯熏洗和量化功能鍛煉。量化功能鍛煉新增動(dòng)作：腕關(guān)節(jié)橈傾側(cè)偏鍛煉(早晨3次·遍-1、2遍，上午、下午、晚飯后各做1遍，5次·遍-1)。其余量化鍛煉在上1周的基礎(chǔ)上酌情遞增。第6周停止內(nèi)服中藥，每日熏洗患肢，量化功能鍛煉在上周基礎(chǔ)上依次遞增。

2)對照組手法整復(fù)小夾板外固定行X線攝片證實(shí)對位對線良好后，按骨折三期辯證內(nèi)服中藥，每天1副，分2次水煎服，醫(yī)生囑咐患者行患肢功能鍛煉，待解除患肢外固定后酌情行中藥熏洗,功能鍛煉2～3周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2組均在保證骨折位置固定安全的前提下，治療組早期內(nèi)外兼治，對照組按照常規(guī)治療的程序，2組均在8周后進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]?；贾渌P(guān)節(jié)功能和患肢肌肉萎縮評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1)優(yōu)，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能正常，患者肩周無疼痛不適。肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常，無疼痛不適?；颊咧T掌指關(guān)節(jié)功能正常，無腫痛不適?；颊咧T指間關(guān)節(jié)功能正常，無腫痛不適?；贾∪鉄o萎縮。2)良，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能活動(dòng)基本正常，肩周偶有酸痛不適，肘關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常，屈伸度數(shù)跟健側(cè)相比少于5°，患肘偶有不適。諸掌指關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常，握拳力量較健側(cè)稍弱。諸指間關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常，握拳力量較健側(cè)稍弱?；贾∪鉄o萎縮，但肌力較健側(cè)稍弱。3)可，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限(上舉、搭肩、后伸、外展均有不同程度受限)，且有活動(dòng)痛。肘關(guān)節(jié)屈伸輕微受限，屈伸度數(shù)跟健側(cè)相比少于10°，患肘偶有疼痛。諸掌指關(guān)節(jié)屈伸功能輕度受限，握拳力量較健側(cè)弱。諸指間關(guān)節(jié)屈伸功能輕度受限，握拳力量較健側(cè)弱?；贾∪廨p度萎縮，肌力較健側(cè)弱。4)差，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，上舉、搭肩、后伸、外展均明顯受限，有肩周壓痛、明顯活動(dòng)痛。肘關(guān)節(jié)屈伸明顯受限，跟健側(cè)相比大于10°，患肘伴疼痛、活動(dòng)痛。諸掌指關(guān)節(jié)屈伸功能受限，不能握拳。諸指間關(guān)節(jié)屈伸功能受限，不能握拳?；贾∪饷黠@萎縮，肌力較差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用χ2、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組腕關(guān)節(jié)和患肢其他關(guān)節(jié)功能和肌肉萎縮情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。治療組未見不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)胃部不適5例，腹瀉1例。

表1 2組腕關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)功能比較 例

*P<0.05與對照組比較。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折后引起患肢關(guān)節(jié)粘連的病理特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端骨折大都發(fā)生于年齡較大的老年人，而老年人全身各關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱和骨骼都在逐漸退變，加之體力漸弱而缺乏應(yīng)有的鍛煉容易產(chǎn)生靜脈和淋巴瘀滯致血液循環(huán)緩慢導(dǎo)致靜脈和淋巴回流不暢，組織發(fā)生水腫，患部組織間隙中漿液纖維滲出物和纖維蛋白堆積，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)外組織發(fā)生粘連，這是產(chǎn)生患肢粘連的主要原因，橈骨遠(yuǎn)端骨折有時(shí)伴有手指嚴(yán)重腫脹，這種反應(yīng)性創(chuàng)傷性水腫也是導(dǎo)致粘連的另一因素。

3.2 舒筋解粘透骨湯熏洗結(jié)合量化功能鍛煉的優(yōu)勢

1)舒筋解粘透骨湯采用舒筋活血散瘀力強(qiáng)、辛散芳香穿透力好的中藥組成，早期熏洗通過溫度和藥性的合力作用促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，使瘀血水腫盡快消散。解除外固定后可以直接熏洗患肢前臂諸關(guān)節(jié)，原方加桂枝、川椒溫通效果更佳。2)量化功能鍛煉能使患者功能鍛煉落實(shí)到實(shí)處，不留于口頭形式，不會(huì)錯(cuò)過功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，因人而異的個(gè)體量化使得患肢時(shí)常保持骨折位置不變的相對靜止?fàn)顟B(tài)下的主動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)，能使患肢肌肉的松縮運(yùn)動(dòng)起到肌肉泵的作用，能促使靜脈回流，水腫的消散、吸收，肌肉韌帶肌腱彈性的康復(fù)，骨骼血運(yùn)代謝的正常進(jìn)行，可明顯降低粘連、廢用性肌萎縮、骨萎縮的概率，且骨痂生長、改造、塑形明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。3)因?yàn)檠春土炕δ苠憻捊Y(jié)合相得益彰，尤其是早期進(jìn)行，很大程度上防止了患肢諸關(guān)節(jié)的粘連，即使發(fā)生了也能減小到最低程度?？祻?fù)全程時(shí)間明顯縮短，使患者盡早回歸到正常的勞動(dòng)、工作、學(xué)習(xí)當(dāng)中去。4)解除外固定后，患肢諸關(guān)節(jié)的功能及肌肉的萎縮度和肌力都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，6～18個(gè)月隨訪患者滿意度高。

3.3 治療務(wù)必注意的問題

1)雖然保守治療是橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方法，但對于不穩(wěn)定骨折如復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位較大的粉碎性骨折、開放性骨折，還是應(yīng)選擇手術(shù)內(nèi)固定治療。2)量化功能鍛煉的第一周，一定要注意觀察患肢小夾板的扎帶的松緊度，及時(shí)調(diào)到最佳松緊度，握拳鍛煉力度適宜，在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，目的是操練手部的肌腱、肌肉、各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，而腕關(guān)節(jié)應(yīng)盡量保持相對的靜止，以防固定后發(fā)生再次移位致復(fù)位位置丟失。3)治療時(shí)要注意患者的年齡、素質(zhì)、骨折的類型、損傷程度以及骨質(zhì)疏松的程度，是否有基礎(chǔ)病、慢性病，因人而異采用個(gè)體化治療。4)患者對骨折整復(fù)后可能導(dǎo)致的不良后果，如粘連、僵硬，包括骨折再變位認(rèn)識(shí)不足。對醫(yī)囑無所謂，沒有引起足夠的重視，也就是患者不配合醫(yī)生導(dǎo)致中藥熏洗和量化功能鍛煉無法實(shí)施，是臨床療效欠佳的主要因素，因此，醫(yī)者一定要和患者溝通好，把工作做到位。5)患者聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，但醫(yī)務(wù)人員沒有詳細(xì)跟患者講清楚怎樣鍛煉，具體方法怎樣實(shí)施，鍛煉的量是多少比較模糊，而往往這類患者因?yàn)閼峙洛憻?，?dǎo)致患肢關(guān)節(jié)粘連。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2015-09-29

R687.3

A

1009-8194(2015)12-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.016