李 莉，沈愛(ài)群，歐陽(yáng)一芹，李懷芳同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065

改良的經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床研究

李 莉，沈愛(ài)群，歐陽(yáng)一芹，李懷芳
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065

目的評(píng)價(jià)自制聚丙烯網(wǎng)片及穿刺錐經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的安全性和治療效果。方法從2005年3月至2013年12月采用自制聚丙烯網(wǎng)片及穿刺錐對(duì)尿失禁門診檢查確診為壓力性尿失禁的230例，行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)。對(duì)術(shù)中的情況及治療后的效果進(jìn)行分析定期隨訪。結(jié)果全部患者在靜脈麻醉或骶麻下完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)中出血30 ml，200例患者術(shù)后24 h去除導(dǎo)尿管后能自行排尿，30例出現(xiàn)殘余尿＞100 ml，經(jīng)留置導(dǎo)尿48 h后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論自制聚丙烯網(wǎng)片及穿刺錐經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)除方法簡(jiǎn)單易學(xué)、操作安全、調(diào)節(jié)懸?guī)删o方便、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短效果確切外，且價(jià)格低廉易為更多的患者所接受。

網(wǎng)片；壓力性尿失禁；手術(shù)治療

壓力性尿失禁是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，據(jù)朱蘭等[1]報(bào)道北京地區(qū)成年女性尿失禁的患病率為38.5%，壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁的患病率分別為22.9%、2.8%和12.4%。Zhang[2]報(bào)道通過(guò)跨省合作進(jìn)行量表統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)壓力性尿失禁的發(fā)病率18.9%。美國(guó)學(xué)者報(bào)道美國(guó)壓力性尿失禁發(fā)病率達(dá)20%[3]，與國(guó)內(nèi)相似。隨著年齡增加混合性尿失禁患病率明顯增加嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。在過(guò)去的十年里，有數(shù)種無(wú)張力尿道懸吊的手術(shù)方法被用于治療壓力性尿失禁，且取得良好的療效。這些方法有TVT、IVS、TVT-O、In-fast、MONARC等。但以上方法的價(jià)格均較昂貴，推廣十分困難。尋找一種簡(jiǎn)單有效，創(chuàng)傷性小，費(fèi)用相對(duì)低廉的術(shù)式以滿足患者需求成為當(dāng)務(wù)之急，也是我們醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。同濟(jì)大學(xué)童曉文教授根據(jù)多年來(lái)從事尿失禁手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，探索了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月起，我院女性尿失禁門診收治根據(jù)病史及誘發(fā)試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)、膀胱容量和膀胱殘余尿測(cè)量等檢查確診的張力性尿失禁患者230例，年齡35～82歲，平均60歲。有各種內(nèi)科合并癥的55例，多胎順產(chǎn)108例，30例曾有子宮切除術(shù)，1例未生育，50例伴有子宮脫垂，30例伴有陰道前壁膨出，30例伴有陰道后壁膨出（表1），術(shù)前均行詳細(xì)的體格檢查、婦科檢查、尿常規(guī)檢查、盆腔B超。

表1 患者一般情況Tab.1 Patients’s general conditions

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，有內(nèi)科合并癥者藥物控制及對(duì)癥處理，術(shù)前禁食6 h，局部備皮，術(shù)前2 h內(nèi)及術(shù)后24 h預(yù)防使用抗生素。

1.2.2 吊帶及穿刺錐制作

聚丙烯網(wǎng)片吊帶為TYCO公司聚丙烯網(wǎng)片3× 10 cm2，大約每片花費(fèi)450元人民幣，可剪裁成2個(gè)網(wǎng)片約1.2 cm×10 cm。穿刺錐由童曉文教授設(shè)計(jì)(圖1)。

圖1 自制穿刺錐及網(wǎng)片F(xiàn)ig.1 Self-made cone and mesh

1.2.3 手術(shù)方法

本組均采用靜脈麻醉或骶麻?；颊呷“螂捉厥唬谀虻劳饪谙路?～1.5 cm處陰道前壁作一向下約2 cm縱行切口，先從黏膜切口向兩旁銳性分離黏膜與其下方的組織間隙達(dá)恥骨降支的前下側(cè)緣，用特制的不銹鋼螺旋穿刺錐，以對(duì)側(cè)食指為導(dǎo)引至恥骨降支內(nèi)側(cè)緣緊貼降支轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺錐穿過(guò)閉孔，并從陰蒂兩側(cè)水平旁開(kāi)4 cm處作皮膚切口并從中穿出，將一根10號(hào)絲線掛于穿刺針頂端下方的凹槽內(nèi)，牽住10號(hào)線退出穿刺針，對(duì)側(cè)同法操作。選取事先裁制的聚丙烯補(bǔ)片1.2 cm×10 cm，四角分別與左右兩根10號(hào)線縫扎在一起，牽拉兩側(cè)絲線，將網(wǎng)片固定于恥骨降支內(nèi)側(cè)緣，調(diào)整網(wǎng)片的松緊度，因無(wú)塑料外套，可省去祛除外套的步驟，待調(diào)整合適，將絲線于皮下剪斷，使網(wǎng)片固定于尿道中段形成“吊床”，陰道壁切口用吸收線縫合。

1.2.4 術(shù)后處理

陰道內(nèi)置凡士林紗卷6 h后取出，常規(guī)14號(hào)Foley導(dǎo)尿管留置6 h后拔除，鼓勵(lì)患者飲水并及時(shí)排尿，若6 h無(wú)法排尿或尿頻尿急則置Foley導(dǎo)尿管48 h后拔除。

1.2.5 隨診觀察

記錄術(shù)中術(shù)后有關(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)后1、3、6、12月門診及電話隨訪，以患者主觀感覺(jué)、主訴及標(biāo)準(zhǔn)化尿墊實(shí)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)。每年填寫(xiě)ICIQ-FLUTS問(wèn)卷隨訪癥狀改變及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）主觀療效判定：患者腹壓增加時(shí)無(wú)不自主漏尿、平時(shí)不必再使用護(hù)墊為治愈；腹壓增加時(shí)不自主漏尿癥狀明顯減少為好轉(zhuǎn)；不自主漏尿癥狀無(wú)改善者為無(wú)效；（2）客觀療效判定：采用膀胱容量標(biāo)準(zhǔn)化尿墊試驗(yàn)，溢尿0～2 g為輕度；溢尿2～10 g為中度；溢尿＞10 g為重度。無(wú)溢尿?yàn)橹斡灰缒蛄枯^術(shù)前減少≥50%為好轉(zhuǎn)；＜50%者為無(wú)效；（3）性生活影響：采用改良的布里斯托問(wèn)卷。問(wèn)卷中Q14評(píng)分：性生活受漏尿影響的程度，0分表示無(wú)影響；1分表示偶爾影響；2分表示有時(shí)影響；3分表示嚴(yán)重影響。Q15評(píng)分：性生活時(shí)漏尿情況，0分表示無(wú)漏尿；1分表示偶爾漏尿；2分表示有時(shí)漏尿；3分表示嚴(yán)重漏尿。依據(jù)Q14、Q15項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行判定，Q14、Q15項(xiàng)評(píng)分相加后得出S評(píng)分，比較術(shù)前、術(shù)后評(píng)分差異；（4）安全性評(píng)價(jià)：觀察有無(wú)吊帶侵蝕和排異、手術(shù)部位疼痛和不適感、泌尿系感染及排尿異常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。用K-S法對(duì)各個(gè)變量做正態(tài)分布的檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以來(lái)表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用Wliconxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本230例患者全部在靜脈麻醉或骶麻下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～45 min（平均30 min），術(shù)中出血10～100 ml（平均30 ml），術(shù)中無(wú)1例血管神經(jīng)損傷，無(wú)尿道損傷，無(wú)膀胱損傷，全部患者在手術(shù)后疾病癥狀消失，術(shù)后無(wú)出血、水腫、感染及排異反應(yīng)。術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管200例（86.9%）排尿正常，30例（13%）發(fā)生尿潴留，B超測(cè)殘余尿＞100 ml。術(shù)后1、3、6、12、24、36、48、56個(gè)月隨訪無(wú)再次尿失禁發(fā)生。對(duì)于發(fā)生尿潴留患者通過(guò)術(shù)后留置導(dǎo)尿2～7天后拔出，均自行緩解。230例患者術(shù)后隨訪平均27.6個(gè)月(隨訪期限14～56個(gè)月)，無(wú)網(wǎng)片外露或侵蝕等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咧饔^及客觀療效(表2、3)。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：TVT-O手術(shù)治療后，S評(píng)分中位數(shù)分別為4分和4分，較術(shù)前4分、0分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示性生活改善。

表2 術(shù)后患者主觀療效（例%）Tab.2 Patients’subjective cure rate after operation

表3 術(shù)后尿墊實(shí)驗(yàn)提示客觀療效（例%）Tab.3 Objective cure rate after operation

3 討論

多年來(lái)，治療壓力性尿失禁的手術(shù)方法高達(dá)200余種，但沒(méi)有一種方法可以長(zhǎng)期有效的根治。近年來(lái)對(duì)引起女性尿失禁機(jī)理的認(rèn)識(shí)多傾向于尿道關(guān)閉的“吊床”理論[4]，把尿失禁的機(jī)理歸結(jié)為尿道中段下結(jié)締組織松弛及恥骨尿道韌帶對(duì)尿道的支持力不夠引起的?；谏鲜隼碚?，1996年Ulmsten等[5]首先推出了經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT），類似的手術(shù)有IVS、In-fast吊帶術(shù)，手術(shù)目的是通過(guò)放置網(wǎng)片樣吊帶以加強(qiáng)恥骨尿道韌帶及尿道周圍組織，同時(shí)吊帶周圍產(chǎn)生的纖維組織反應(yīng)，可進(jìn)一步加強(qiáng)韌帶及周圍組織，以重新獲得對(duì)排尿的控制。另外一些手術(shù)方式為恥骨后懸吊，目前臨床研究顯示經(jīng)陰道的尿道中段懸吊術(shù)較經(jīng)陰道恥骨后懸吊術(shù)，在有效性方面無(wú)差異，但在創(chuàng)傷方面經(jīng)閉孔手術(shù)相對(duì)小[6]。

隨著TVT的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了各種手術(shù)并發(fā)癥，為減少這些并發(fā)癥有學(xué)者提出了經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O，MONARC）[7]，該術(shù)式與TVT手術(shù)通路相比，膀胱損傷的發(fā)生率低，因此術(shù)中不要求行膀胱鏡檢查。經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是尿道的損傷，為了避免這種損傷，于尿道外口下做陰道切口可選擇較寬的切口，以便小指指尖可以觸及恥骨降支骨緣，通過(guò)手指感覺(jué)，穿刺針尖穿至骨后，可避免尿道損傷。手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻明確螺旋錐的走行、穿刺針的位置，這樣就可以降低臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)中，放置吊帶的角度同樣關(guān)鍵，Mellier等[8]認(rèn)為放置吊帶的角度應(yīng)是尿道外口上外側(cè)，45°為宜，螺旋錐的出針點(diǎn)應(yīng)在恥骨降支外側(cè)緣，緊靠?jī)?nèi)收肌長(zhǎng)腱下方，與陰蒂平行，這樣兩側(cè)吊帶形成以尿道為頂點(diǎn)的90°夾角。90°的角度為最理想，因?yàn)樗朴趷u骨尿道韌帶。De Lancey[9]強(qiáng)調(diào)這些韌帶承擔(dān)著控尿的生理機(jī)械裝置的角色，并通過(guò)TVT-O術(shù)后的尸體解剖證實(shí)了這一點(diǎn)。通過(guò)TVT-O手術(shù)，吊帶在尿道下形成一個(gè)新式的吊床，在咳嗽時(shí)尿道被吊帶收緊，就像在生理情況下被恥骨尿道韌帶收緊[8，10]。

本術(shù)式的穿刺徑路與TVT-O完全相同，由于使用特別的穿刺錐及自制的聚丙烯網(wǎng)片使手術(shù)成本大大降低，約為TVT-O的十分之一，而手術(shù)成功率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與TVT-O相比無(wú)任何差異[11]。尋找一種適合中國(guó)國(guó)情，療效穩(wěn)定，推廣容易，適應(yīng)證廣，廉價(jià)的方法迫在眉睫。本術(shù)式是對(duì)經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)的改良，目的是在保持該術(shù)式優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上創(chuàng)造出適合中國(guó)國(guó)情的術(shù)式。近期隨訪的令人樂(lè)觀的結(jié)果顯示該術(shù)式值得進(jìn)一步的研究和推廣。齊玲等[12]對(duì)照了TVT-O與改良TVT-O的手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)改良TVT-O較TVT-O組手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間均有所縮短，出血量較對(duì)照組少。我們同時(shí)比較了同期我院運(yùn)用TVTO進(jìn)行壓力性尿失禁手術(shù)的患者，兩組患者治愈率無(wú)明顯差異，但手術(shù)費(fèi)用較強(qiáng)生公司明顯降低。開(kāi)展改良TVT-O手術(shù)對(duì)降低我國(guó)此類疾病醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本有積極的促進(jìn)作用。

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Clinical study of a Tong’s modified TVT-O treatment of female stress urinary incontinence

LI Li，SHEN Aiqun，OUYANG Yiqin，LI Huaifang
Department of Gynecology and Obstetrics，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of polypropylene suburetheal tape via obturator route to treat female stress urinary incontinence.Methods230 women diagnosed of stress urinary incontinence(SUI)were treated with middle urethra sling via obturator route with self-made polypropylene tape，from March 2005 to December 2013.All patients’surgical procedure and follow-up information were analyzed.ResultsAll the operations were done in the status of intravenous anethesia or caudal block.The mean operating time was 20 minutes，the mean blood loss were 30 ml.230 patients can urinate automatically after pulling out urine duct at 24 hours post-operation，30 patients complicated with residual urine more than 100ml，and no urinary incontinence symptoms were recurred in 6-12 months of following up.These 30 patients were asked to keep catheterization for another 48 hours，and found to be recovered themselves.ConclusionOwing to easy sling adjusting，short recover duration，self-made polypropylene tape middleurethra slingplasty via obturator route is a safe and high efficiency procedure for treating female stress urinary incontinence.

Mesh；Stress urinary incontinence；Surgery

R694

A

2095-378X（2015）02-0107-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.010

李 莉（1969—），女，碩士，副主任醫(yī)師，從事婦科腫瘤微創(chuàng)治療及女性盆底障礙性疾病診治

李懷芳，電子信箱：huaifangli@126.com