黃晨容同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院肛腸科，上海 200065

低位切開結(jié)合分次緊線掛線法治療高位肛瘺療效觀察

黃晨容
同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院肛腸科，上海 200065

目的比較兩種不同掛線方法對高位肛瘺的療效。方法隨機將80例高位肛瘺患者分為治療組和對照組，治療組采用低位切開結(jié)合分次緊線掛線法，對照組采用高位肛瘺切開掛線法，比較兩組療效。結(jié)果治療組在總有效率、術(shù)后肛門括約肌功能方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論低位切開結(jié)合分次緊線掛線法治療高位肛瘺療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，便于臨床推廣。

高位肛瘺；低位切開結(jié)合分次緊線掛線法；療效對比

肛瘺是肛腸科常見病、多發(fā)病，是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，多為肛門直腸周圍膿腫的后遺癥。高位肛瘺具有病變部位高深（病灶累及或超過肛直腸環(huán)）、瘺管數(shù)目不定且走行多變、內(nèi)口或外口缺如不易辨認等諸多臨床特點，手術(shù)難度大、肛門功能損傷等手術(shù)并發(fā)癥較多，是肛腸科難治性疾病之一。本研究采用低位切開結(jié)合分次緊線掛線法治療高位肛瘺，并與高位肛瘺切開掛線法作對比，觀察兩者的療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的高位肛瘺及高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，妊娠與哺乳期婦女，惡性腫瘤與傳染病患者；(2)克羅恩病性肛瘺，結(jié)核性肛瘺及癌性肛瘺。

1.3 一般資料

所有病例均來自我院肛腸科2010年1月至2013年12月間住院手術(shù)患者，符合高位肛瘺及高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，共80例。隨機分為治療組和對照組，每組40例。其中，治療組男38例，女12例，年齡（32.5±7.8）歲，病程(36.1±2.2)個月；對照組男36例，女14例，年齡（33.0±9.1）歲，病程(37.2±1.8)個月。兩組在性別、年齡、病程無差異。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理

治療組采用低位切開高位掛浮線引流法：采用骶管麻醉，側(cè)臥位（病側(cè)向下），常規(guī)術(shù)區(qū)及肛管內(nèi)消毒鋪巾，用探針從外口（如外口封閉則以手術(shù)刀適當(dāng)挑開皮膚及皮下組織暴露管道后再行探察）探入，沿瘺管探清管道走行方向和深度并確定內(nèi)口位置；先部分切開肛門入處主管道齒線下部，將銀質(zhì)探針帶橡皮筋循主管切開處探入再自內(nèi)口引出，固定但不收緊橡皮筋，予浮掛處理；如無法探及內(nèi)口，則用尖頭槽針于瘺管頂段附近腸壁最薄弱處穿通腸壁后同樣掛線處理，如有2個高位瘺管可分別掛線處理；擴創(chuàng)切開部分齒線下瘺管至V型創(chuàng)面，仔細探查有無分支管道或空腔，如有一并切開；對部分分支管道延伸距離過長或為半馬蹄型、全馬蹄型肛瘺時，外管道不可完全切開，選擇適當(dāng)位置做開窗引流創(chuàng)口，予對口引流即可。

對照組采用高位肛瘺切開掛線法，操作步驟同治療組，區(qū)別在于對內(nèi)口以上超過肛管直腸環(huán)平面的高位肛瘺部分，在置入橡皮筋后適當(dāng)扎緊橡皮筋，維持對肛直腸環(huán)及瘺道壁的一定張力，以達到慢性切割的作用。

術(shù)后處理：(1)術(shù)后每日便后用痔疾洗液坐浴，甲硝唑注射液反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)口，每次換藥時適當(dāng)提拉橡皮筋以利引流分泌液排出，主管創(chuàng)面置九華膏紗條引流。(2)術(shù)后每隔1周收緊1次橡皮筋；緊橡皮筋的次數(shù)和松緊程度根據(jù)掛線高度、所掛組織厚度、肛直腸環(huán)硬化程度作不同調(diào)整，依病情一般每例患者緊線1～3次不等。橡皮筋脫落后仍按開放性創(chuàng)口原則換藥，直至創(chuàng)口痊愈；對照組除無分次緊線外，術(shù)后處理換藥同治療組。

1.5 觀察項目

術(shù)后隨訪觀察兩組患者的療效、創(chuàng)面愈合時間、掛線時間、括約肌功能。出院后繼續(xù)門診隨訪半年以上，觀察有無復(fù)發(fā)。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：臨床癥狀及體癥均消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮?。晃从喊Y狀及體癥均無變化。

肛門括約肌功能良好：術(shù)后干稀大便及氣體完全能自控；不完全失禁：術(shù)后稀便及氣體不能自控，成形大便能自控；完全失禁：術(shù)后成形大便不能自控。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用Redit分析方法。

2 結(jié)果

2.1 療效

兩組共80例，隨訪半年，治療組總有效率優(yōu)于對照組（表1）。

表1 治療組和對照組療效比較Tab.1 Comparison of the efficacy between treatment group and control group

2.2 術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、掛線脫落時間

兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間無差異，對照組掛線脫落時間明顯短于治療組（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及掛線脫落時間比較（）Tab.2 Comparison of postoperative wound healing time and hanging line fall-off time between treatment group and control group

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及掛線脫落時間比較（）Tab.2 Comparison of postoperative wound healing time and hanging line fall-off time between treatment group and control group

注：與對照組比較（1）P＜0.05

組別治療組對照組n 40 40創(chuàng)面愈合時間（d）30.13±2.14 29.97±1.09掛線脫落時間（d）15.72±1.31（1）8.06±0.74

2.3 肛門括約肌功能

治療組術(shù)后肛門括約肌功能良好，無不完全失禁或肛門變形；對照組肛門括約肌功能良好33例，7例肛門變形或不完全失禁，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

高位肛瘺是指位于肛管直腸環(huán)平面以上的肛瘺。手術(shù)治療是治愈高位肛瘺的有效方法。因手術(shù)牽涉肛門核心結(jié)構(gòu)肛直環(huán)，術(shù)中過度損傷肛直環(huán)會導(dǎo)致不可逆的肛門損傷及患者一系列心理和經(jīng)濟負擔(dān)[3]。對于高位肛瘺，傳統(tǒng)的治療手段是切割掛線療法。切割掛線療法可使肛瘺術(shù)后肛門失禁發(fā)生率明顯降低，但由于損傷了部分肛管直腸環(huán)使其括約能力下降，故仍有部分患者發(fā)生肛門失禁[4]，因而切割掛線治療高位肛瘺受到一定限制。多年來眾多學(xué)者在此基礎(chǔ)上予以改進，形成了許多掛線法改良術(shù)式，如切開掛線曠置術(shù)、切掛對口引流術(shù)、定向掛線術(shù)、隧道式拖線術(shù)等[5]，這些改良術(shù)式的應(yīng)用明顯提高了高位肛瘺的療效，降低了術(shù)后并發(fā)癥。

本術(shù)式亦改良了傳統(tǒng)切開掛線法，采用手術(shù)時松掛，通過掛線的異物刺激使直腸環(huán)纖維化，減少肌肉彈性并與周圍組織適當(dāng)粘連后，再予以分次緊線、緩慢切開，這樣切開后直腸環(huán)組織缺損少，瘢痕組織范圍小，對肛門精細感覺影響小，可杜絕肛門失禁和肛門變形等手術(shù)并發(fā)癥；同時緩慢切開過程中橡皮筋又起到很好的引流作用，有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。本術(shù)式的技術(shù)關(guān)鍵是合理掌握分次緊線的次數(shù)和緊線松緊度。有些高位肛瘺患者的直腸環(huán)很淺，掛線時間宜短，一次緊線即可脫線；但對于涉及直腸環(huán)范圍大，直腸環(huán)硬化程度低，每次緊線不宜過緊，掛線時間可延長至3周以上。

本研究表明，低位切開結(jié)合分次緊線掛線法治療高位肛瘺總有效率優(yōu)于切開掛線法，無肛門不完全失禁等術(shù)后并發(fā)癥，操作簡便，值得臨床推廣。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國肛腸病雜志，2004，24(4)：42-43.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出社，1996.

[3] 鄭麗華.高位肛瘺治療的國內(nèi)外現(xiàn)狀分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2015，29(1)：44-46.

[4] 錢海華，曾莉.低位切開結(jié)合引流法治療高位肛瘺55例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27(5)：428-430.

[5] 雷超，王業(yè)皇.掛線療法對高位肛瘺的治療進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17(2)：125-127.

Observation of low incision combined with fractional tightening line and hanging line in the treatment of high anal fistula

HUANG Chenrong
Department of Proctology，Shanghai Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo compare the efficacy of two different hanging line methods for the treatment of high anal fistula.Method80 cases of high anal fistula patients were randomly divided into treatment group and control group，treatment group adopted low incision combined with fractional tightening line and hanging line，control group adopted high anal fistula incision hanging line.The effects of two groups were compared.ResultsThe total effective rate，postoperative anal sphincter function in treatment group is more superior to that control group(P＜0.05).ConclusionLow incision combined with fractional tight line hanging line may be effective，less postoperative complications in the treatment of high anal fistula，and it is easy to popularized.

High anal fistula；Low incision；Hanging line method；Effect

657.1

A

2095-378X（2015）02-0078-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.003

黃晨容（1970—），男，碩士，副主任醫(yī)師；電子信箱：ahuang006@163.com