肖 林，王嫻默，熊昌源，李彥林，徐 澄，△，張忠貴

(1.湖北省荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科/長江大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，荊州 434000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)骨傷教研室,武漢 430065；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科,昆明 650500)

正交設(shè)計(jì)下膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻消融治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

肖 林1，2，3，王嫻默1，熊昌源2，李彥林3，徐 澄1，2△，張忠貴1

(1.湖北省荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科/長江大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，荊州 434000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)骨傷教研室,武漢 430065；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科,昆明 650500)

目的 無空例正交設(shè)計(jì)下探索一種新的治療方法：在神經(jīng)定位儀下，對膝關(guān)節(jié)的外周神經(jīng)支實(shí)施選擇性射頻消融術(shù)，治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)。方法根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、發(fā)病部位、病程、術(shù)前VAS評分，將36例患者先分為9組每組4例，再次隨機(jī)分配到4組每組9例，設(shè)計(jì)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)在神經(jīng)定位儀下射頻消融術(shù)治療，分為4因素3水平無空例正交設(shè)計(jì)，每次9例，為減少抽樣誤差重復(fù)4次。取其術(shù)后1周與術(shù)前VAS差值。結(jié)果射頻消融治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳組合是A3B3C(1-3)D(1-3),每個神經(jīng)定位儀下膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)支選擇性射頻消融術(shù)的靶點(diǎn)射頻溫度90 ℃時間120 s，利多卡因濃度(0.5%～2%)及利多卡因計(jì)量(0.5～1.5 mL)。結(jié)論神經(jīng)定位儀下對膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)支進(jìn)行選擇性射頻消融術(shù)在A3B3C(1-3)D(1-3)組合下治療效果定位精確、安全、簡便且效率高。

膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；射頻消融術(shù)；神經(jīng)定位儀；正交設(shè)計(jì)

Jingzhou，Hubei434000，China；2.ReaserchOfficeofBoneFracture,HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan,Hubei

430065，China;3.DepartmentofSportMedicine，KunmingMedicalUniversity，Kunming,Yunnan650500，China)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee joint osteoarthritis,KOA)是一種涉及年齡、性別、基因、體質(zhì)量等多種因素，而其主要特征癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛和不同程度的功能障礙，常見于中老年人及運(yùn)動員等，是臨床上最常見的一種關(guān)節(jié)疾病[1]。2007年中國骨科專家們參考?xì)W美國家制定的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治標(biāo)準(zhǔn)，又結(jié)合東方人種特點(diǎn)，制定出了中國膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治指南[2]。但本病的治療方法雖然很多，但多數(shù)對膝關(guān)節(jié)周圍組織有不同程度的影響，有的甚至對膝關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨有明顯的破壞作用，且費(fèi)用昂貴。實(shí)驗(yàn)證明膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)切斷對關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨無明顯的破壞作用[3]。故本科行正交設(shè)計(jì)神經(jīng)定位儀選擇膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻消融治療，為膝關(guān)節(jié)疼痛患者探討其效率高的溫度、時間和麻藥劑量及濃度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本實(shí)驗(yàn)選擇荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科于2011年7～8月收入院36例患者。其中，男16例，女20例；年齡48～57歲，平均53.2歲；發(fā)病部位：左膝8例，右膝11例，雙膝17例；病程0.5～11.0年，平均4.5年；體質(zhì)量61～87 kg。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、發(fā)病部位、病程、VAS評分，將36例患者先分為9組每組4例，再次分為4組每組9例，設(shè)計(jì)膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)在神經(jīng)定位儀下射頻消融術(shù)治療，分為4因素3水平無空例正交設(shè)計(jì)，每次9例，為減少抽樣誤差重復(fù)4次。觀察時間1個月。見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]按照美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)：(1)年齡大于或等于50歲；(2)晨僵小于30 min；(3)關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；(4)膝部檢查示骨性肥大；(5)有骨壓痛；(6)無明顯滑膜升溫；(7)放射學(xué)檢查有骨贅形成。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列9項(xiàng)中的5項(xiàng)：(1)年齡大于50歲；(2)晨僵小于30 min；(3)關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；(4)膝檢查示骨性肥大；(5)有骨壓痛；(6)無明顯滑膜升溫；(7)血沉小于40 mm/h；(8)類風(fēng)濕因子(RF)<1∶40；(9)滑膜液有骨關(guān)節(jié)炎征象。

表1 實(shí)驗(yàn)溫度、時間、濃度、計(jì)量及其水平比較

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)治療過程中同意放棄其他治療措施；(3)依從性好并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、腦、血管及有顯著臟器器質(zhì)性病變者；(2)合并有惡性腫瘤的患者；(3)合并有半月板破裂、關(guān)節(jié)腔游離體及有交鎖征者；(4)合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、骨髓炎或急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷患者；(5)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者；(6)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴(yán)重創(chuàng)傷者；(7)精神疾病患者；(8)膝關(guān)節(jié)周圍有皮膚感染者。

1.4方法[4]膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)在神經(jīng)定位儀下行射頻消融術(shù)治療：患者仰臥，患膝后側(cè)墊一薄枕，膝關(guān)節(jié)稍屈15°，將神經(jīng)定位儀調(diào)到6.0 Hz定位尋找膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)并全部用記號筆標(biāo)記，各點(diǎn)間距最少約1.0 cm。重點(diǎn)是髕骨上兩側(cè)股神經(jīng)皮支、隱神經(jīng)返支髕骨下內(nèi)側(cè)、脛股關(guān)節(jié)間隙韌帶旁處及鵝掌腱周圍處標(biāo)記神經(jīng)定位儀明顯密集。常規(guī)消毒鋪巾后用實(shí)驗(yàn)量利多卡因作局部麻醉，對用神經(jīng)定位儀定位的記號注射實(shí)驗(yàn)要求的計(jì)量和濃度，之后用長5 cm短射頻套針作直刺組織深處超過針尖裸露部分，回抽無血，即連接射頻疼痛治療儀，再以2.50 Hz，電壓1.0 V，測試證實(shí)穿刺點(diǎn)附近有神經(jīng)分支通過后，調(diào)節(jié)溫度，設(shè)置實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的射頻消融時間,逐個穿刺點(diǎn)熱凝消融，重復(fù)以上步驟消融每個穿刺點(diǎn)。術(shù)畢消毒穿刺點(diǎn)，加壓包扎。治療后如患者疼痛使用雙氯芬酸鈉栓50 cm肛內(nèi)用藥或洛芬待因口服。

1.5觀察指標(biāo)及方法[5]患者疼痛的程度采用視覺模擬尺(VAS)進(jìn)行測定，記錄患者治療前疼痛強(qiáng)度和疼痛消失的時間，有晨僵患者記錄治療前晨僵時間以及治療后緩解時間。記錄患者治療1周后VAS評分與其術(shù)前VAS評分相減得出VAS評分差值。采用SPSS 18.0軟件包行無空例正交設(shè)計(jì)3水平4因素正交設(shè)計(jì)L9(34)為例,對其作具體分析。

2 結(jié) 果

選用正交表L9(34)進(jìn)行表頭設(shè)計(jì)和安排試驗(yàn),試驗(yàn)方式及結(jié)果見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)支射頻消融術(shù)正交試驗(yàn)結(jié)果表

從方差分析表可看出,射頻治療的溫度有較大的影響(P<0.000)，射頻治療時間有較大影響(P=0.088)，而麻藥濃度(P=0.553)和麻藥計(jì)量對結(jié)果影響不大(P=0.955)。從正交設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，溫度3(均數(shù)為5.417，標(biāo)準(zhǔn)差為0.386)，均數(shù)最大。結(jié)合單因素統(tǒng)計(jì)量表中的均數(shù)估計(jì)和配對比較表可以發(fā)現(xiàn),溫度3與溫度2(均數(shù)為3.750，標(biāo)準(zhǔn)差為0.386)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與溫度1(均數(shù)為2.083，標(biāo)準(zhǔn)差為0.386)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而且時間3(均數(shù)為4.333，標(biāo)準(zhǔn)差為0.386)，均數(shù)最大。結(jié)合單因素統(tǒng)計(jì)量表中的均數(shù)估計(jì)和配對比較可以發(fā)現(xiàn),時間3與時間1(均數(shù)為3.083，標(biāo)準(zhǔn)差為0.386)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種非炎性、進(jìn)行性侵犯可活動關(guān)節(jié)特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛發(fā)生原因尚未能完全解釋清楚[6-10]。但膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛卻使患者生活質(zhì)量明顯下降。膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)是通過神經(jīng)電刺激儀探測局部長期慢性疼痛點(diǎn)的傳入神經(jīng)，使用射頻靶點(diǎn)毀損其疼痛反射弧，從而達(dá)到去除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能的目的。目前，已經(jīng)有國內(nèi)外學(xué)者采用此手術(shù)方式聯(lián)合其他方法治療不同程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，且已取得較為滿意的療效。肖春茍等[3]對兔膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支選擇性切斷后觀察其對關(guān)節(jié)軟骨的影響，發(fā)現(xiàn)對其關(guān)節(jié)軟骨無明顯影響。肖東亮[11]報道膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)并為高選擇性神經(jīng)支切斷治療KOA疼痛研究提供依據(jù)。陳金生等[4]通過按壓膝關(guān)節(jié)周圍尋找其壓痛點(diǎn)行射頻熱凝消融治療慢性膝關(guān)節(jié)痛，也證明臨床膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的射頻熱凝消融治療的可行性。

本研究采用的是以治療膝關(guān)節(jié)疼痛為中心的微創(chuàng)療法。本組幾乎所有病例首診主訴均為膝部屈伸時嚴(yán)重疼痛，臨床查體見其痛點(diǎn)多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的脛側(cè)副韌帶及股骨內(nèi)上髁的附著點(diǎn)。既往多采用按壓患者使其疼痛后觀察尋找靶點(diǎn)，雖說效果可以，但易致靶點(diǎn)消融不精確、不全面，損傷較大?，F(xiàn)采用神經(jīng)定位儀，對膝關(guān)節(jié)的外周神經(jīng)支實(shí)施選擇性射頻消融術(shù)，治療KOA。觀察其長期止痛效果，作者發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)定位儀下，與以前按壓患者使其疼痛后根據(jù)患者表情及其口述反應(yīng)來定位比較，該治療手段更科學(xué)、精確、消融點(diǎn)少、效率高、復(fù)發(fā)率低。患者術(shù)后恢復(fù)快，即使有少部分復(fù)發(fā)，也容易再次射頻治療。

由以上正交試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合實(shí)際情況可知,射頻消融治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳組合是A3B3C(1-3)D(1-3),即射頻溫度90 ℃，時間120 s，利多卡因濃度(0.5%～2.0%)及利多卡因計(jì)量(0.5～1.5 mL)。本研究重點(diǎn)在于摸索射頻消融治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳組合,關(guān)鍵在于重復(fù)試驗(yàn),以及在建立數(shù)據(jù)集時根據(jù)重復(fù)次數(shù)確定數(shù)據(jù)集的行數(shù)。本研究數(shù)據(jù)說明利多卡因在其作用范圍內(nèi)的濃度計(jì)量對其射頻無明顯影響，但射頻溫度及時間決定其最終療效。

目前,醫(yī)學(xué)界對骨關(guān)節(jié)炎的診斷已基本明確，制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大多數(shù)醫(yī)生所接受并在臨床工作中采用。對骨性關(guān)節(jié)炎的治療，分歧仍然較大，治療方式也有很多種，但療效均不是很滿意[8-15]。膝關(guān)節(jié)表面置換是目前公認(rèn)的治療KOA金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，但這種手術(shù)主要適應(yīng)于晚期、其他方法無效且經(jīng)濟(jì)條件好的患者。中國骨關(guān)節(jié)炎患者很多是從事重體力勞動的農(nóng)民和工人，這類患者經(jīng)濟(jì)收入低，關(guān)節(jié)置換對他們而言是一個很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且多數(shù)患者即使行關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍要從事重體力勞動，人工關(guān)節(jié)的使用壽命短，日后的關(guān)節(jié)翻修將更困難。迄今為止還沒有一種方法能有效阻斷OA的病理進(jìn)展過程，治療目標(biāo)也主要是止痛和改善功能。針對目前的治療目標(biāo)，為探索一種新的治療方法——高選擇性去神經(jīng)化術(shù)，來減輕或阻滯膝關(guān)節(jié)OA患者的疼痛，摸索一條治療慢性膝關(guān)節(jié)痛確切、安全、值得臨床推廣的治療方法。

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Orthogonal design the knee peripheral nerve radiofrequency ablation treatment of knee osteoarthritis*

XiaoLin1,2,3，WangXianmo1，XiongChangyuan2，LiYanlin3，XuCheng1,2△，ZhangZhonggui1

(1.CentralLabcratory,theFirstPeople′sHospitalofJingzhouCity/theFirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity,

Objective Explore a new treatment by orthogonal design of no empty cases:treatment of knee osteoarthritis by nerve locator,for knee joint peripheral nerve branch implement selective radio frequency ablation.Methods According to patients′ age,body mass index,gender,organs,in the course of the disease,preoperative VAS score,first divided into nine groups,each group of four people,then randomly assigned to four groups and each group 9 cases,a total of 36 people.With nerve locator,design of 4 factors and 3 levels,no empty cases of orthogonal design,every time 9 people by radio frequency ablation treatment of knee joint peripheral nerve.Repeat 4 times to reduce the sampling error,obtain the VAS difference between postoperative 1 week and preoperative.Results The best combination of treat knee joint osteoarthritis by Radio frequency ablation was A3B3C(1-3)D(1-3).Selective radio frequency ablation knee peripheral nerve branch target rf temperature is 90 ℃,120 seconds,lidocaine concentration(0.5% to 2%) and lidocaine measurement (0.5 to 1.5 mL).Conclusion Using the orthogonal design of no empty cases,for knee joint peripheral nerve branch for selective radio frequency ablation by nerve locator.Treatment of knee joint osteoarthritis in A3B3C(1-3) D (1-3) combination effect exact,minimally invasive,safe,accurate location,the treatment effect is good,low cost,simple and high efficiency.

knee joint；osteoarthritis；radio frequency ablation；nerve locator；orthogonal design

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.09.011

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30860286)。

肖林(1983-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事骨關(guān)節(jié)炎方面的研究。

△通訊作者，Tel：18163139296；E-mail：dboy1204@sina.com。

R687.4

A

1671-8348(2015)09-1186-03

2014-10-15

2014-12-10)