李曉晶，楊改生，楊繼光，張小光

(1.河北北方學(xué)院研究生部，張家口 075000；2.空軍總醫(yī)院麻醉科，北京 100142)

·藥物與臨床·

丙泊酚閉環(huán)靶控輸注用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)20例*

李曉晶1，楊改生2，楊繼光1，張小光1

(1.河北北方學(xué)院研究生部，張家口 075000；2.空軍總醫(yī)院麻醉科，北京 100142)

目的 探討以腦電雙頻指數(shù)(BIS)為反饋控制變量的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。方法 擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各20例，治療組采用閉環(huán)靶控，設(shè)置反饋值為BIS 45～55；對照組采用開環(huán)靶控，誘導(dǎo)時丙泊酚血漿靶控濃度設(shè)定為4 μg·mL-1，麻醉維持時丙泊酚血漿靶控濃度設(shè)定為2～5 μg·mL-1(根據(jù)BIS反饋值45～55人工調(diào)整)。誘導(dǎo)時兩組瑞芬太尼以4 ng·mL-1靶控輸注，麻醉維持時根據(jù)手術(shù)中情況調(diào)整瑞芬太尼用量。記錄兩組在誘導(dǎo)前(t0)、靶控輸注BIS值為50時(t1)、插管時(t2)、切皮時(t3)、手術(shù)開始5 min(t4)、切除膽囊時(t5)、縫皮時(t6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS變化、誘導(dǎo)時間及丙泊酚用量。結(jié)果 對照組在t1、t3、t4、t5等時間點(diǎn)MAP較治療組均明顯下降(均P<0.05)；t5時間點(diǎn)HR變化較大(P<0.05)。治療組和對照組在t2時間點(diǎn)丙泊酚用量分別為(110.10±8.34)，(120.55±6.26) mg；在t5時間點(diǎn)丙泊酚用量分別為(603.20±116.55)，(759.50±116.37) mg(均P<0.05)。結(jié)論 以BIS為反饋值，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)中患者麻醉深度易于維持，血流動力學(xué)穩(wěn)定，丙泊酚用量明顯減少。

丙泊酚；瑞芬太尼；靶控輸注；腦電雙頻指數(shù)；手術(shù)，膽囊切除，腹腔鏡

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時間短，要求患者手術(shù)后蘇醒迅速，全憑靜脈麻醉適合于此類手術(shù)的應(yīng)用。隨著短效、強(qiáng)效靜脈麻醉藥的臨床應(yīng)用及藥物輸注系統(tǒng)的完善，靜脈麻醉應(yīng)用越來越廣泛，但如何避免患者手術(shù)中知曉，達(dá)到最佳的麻醉效果和實(shí)現(xiàn)閉環(huán)靶控輸注等引起人們關(guān)注[1]。閉環(huán)靶控系統(tǒng)的應(yīng)用必然會提高給藥的質(zhì)量[2-3]，麻醉誘導(dǎo)過程至關(guān)重要，因為麻醉醫(yī)師要在控制患者氣道的同時還要關(guān)注患者血流動力學(xué)和麻醉深度的變化。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)為反饋信息調(diào)節(jié)靶控輸注的全自動丙泊酚靶控系統(tǒng)[4-5]，可以減少麻醉醫(yī)師在誘導(dǎo)過程中的繁瑣步驟，保證誘導(dǎo)的安全性和藥物給予的準(zhǔn)確性[2]，甚至可以在小兒手術(shù)中應(yīng)用[4]。盡管國內(nèi)當(dāng)前有眾多報道丙泊酚閉環(huán)靶系統(tǒng)應(yīng)用于臨床研究，但都并非實(shí)際意義上的閉環(huán)靶控，而是麻醉醫(yī)師通過調(diào)節(jié)丙泊酚血藥濃度維持合適的麻醉深度，盡管有些文獻(xiàn)描述了閉環(huán)靶控但沒有闡明其操作流程，而且丙泊酚輸注模型多選用Marsh模型，有其局限性。2014年3—6月，筆者選擇腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者，用BIS作為反饋?zhàn)兞?，丙泊酚輸注模型選擇Schnider模型，探討丙泊酚閉環(huán)靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的可行性及優(yōu)勢，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇空軍總醫(yī)院的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡30～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗焦慮和抗抑郁藥物者；孕婦；對丙泊酚和瑞芬太尼等麻醉藥物過敏者；酗酒或吸毒患者；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18 kg·(m2)-1或>30 kg·(m2)-1的患者；困難插管及氣管插管未一次成功的患者；手術(shù)前有心、肝、腎功能異常的患者；有高血壓病史及甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、誘導(dǎo)前平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉及給藥方法 兩組患者手術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室連接各種監(jiān)測設(shè)備，開放上肢靜脈，持續(xù)輸注林格液，局麻下進(jìn)行橈動脈穿刺置管，連接壓力傳感器。連接監(jiān)護(hù)儀與靶控輸注泵。患者安靜后開始用威利方舟靶控輸注泵輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：每支2 mg)和丙泊酚注射液(AstraZeneca.P.A公司，進(jìn)口藥物注冊證號：H20080473，規(guī)格：50 mL：500 mg)，運(yùn)行靶控輸注給藥系統(tǒng)(target controlled infusion，TCI)，輸入患者的年齡、體質(zhì)量、身高和性別。TCI給藥系統(tǒng)中瑞芬太尼采用Minto模型，丙泊酚采用Schnider模型。誘導(dǎo)時兩組都選擇血漿靶控模式，兩組均設(shè)定瑞芬太尼初始血漿濃度為4 ng·mL-1。對照組采用開環(huán)靶控，設(shè)定BIS反饋值為50，靶控輸注開始誘導(dǎo)，丙泊酚以6 000 mL·min-1進(jìn)行輸注，BIS值下降，40 s后以200 mL·min-1進(jìn)行輸注，直到BIS達(dá)到50后，丙泊酚維持在血漿濃度2 μg·mL-1。治療組采用閉環(huán)靶控，設(shè)定丙泊酚血漿靶控藥物濃度4 μg·mL-1開始誘導(dǎo)。所有患者入睡后靜脈注射維庫溴銨0.1 mg·kg-1，肌松充分時經(jīng)口氣管插管。連接麻醉呼吸機(jī)行控制通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide，PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持時對照組靶控輸注泵每30 s整合一次BIS值，丙泊酚以BIS(45～55)反饋調(diào)整丙泊酚靶控血藥濃度，BIS值<45時以0.5 μg·mL-1遞減給藥，最低濃度1 μg·mL-1；BIS值>55時以0.5 μg·mL-1遞增給藥，最高濃度6 μg·mL-1。治療組根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚血漿靶控濃度。根據(jù)手術(shù)中情況調(diào)整瑞芬太尼用量。手術(shù)完畢前10 min手動停止輸注丙泊酚，包扎完畢停止輸注瑞芬太尼。

1.3 監(jiān)測及觀察指標(biāo) 采用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀，每10 s持續(xù)監(jiān)測各組手術(shù)前MAP，心電圖(electrocardiogram，ECG)，心率(heart rate，HR)，動脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、BIS；記錄誘導(dǎo)前(t0)、靶控輸注BIS值為50時(t1)、插管時(t2)、切皮時(t3)、手術(shù)開始5 min(t4)、切除膽囊時(t5)、縫皮時(t6)各點(diǎn)BIS，MBP，HR的數(shù)值；分別記錄兩組麻醉時間、丙泊酚用藥總量；手術(shù)后隨訪患者有無手術(shù)中知曉。

2 結(jié)果

2.1 安全性比較 40例患者均完成研究，除治療組1例患者誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓給予升壓藥物處理外，未見其他不良反應(yīng)。手術(shù)中兩組患者BIS均維持在45～55，手術(shù)中沒有發(fā)生體動，手術(shù)后隨訪兩組患者均無手術(shù)中知曉。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 對照組t1、t3、t4、t5等時間點(diǎn)MAP低于治療組(P<0.05)；t5時間點(diǎn)HR波動幅度大于治療組(P<0.05)，見表2，3。

表1 兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)年齡/歲性別男女體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]手術(shù)時間/min誘導(dǎo)前MAP/mmHg對照組2039.9±5.781224.55±2.80114.40±14.2088.4±5.6治療組2041.5±5.7101024.80±2.60111.15±13.2089.0±3.3

表2 兩組患者不同時間MAP比較

與本組麻醉前(t0)比較，F(xiàn)=0.97，*1P<0.05；F=0.69，*2P<0.05；與對照組同時間點(diǎn)比較，t=5.720，4.960，2.130，2.300，*3P<0.05Compared with the same group before anesthesia (t0)，F(xiàn)=0.97，*1P<0.05；F=0.69，*2P<0.05 ；compared with control group at same time point，t=5.720，4.960，2.130，2.300，*3P<0.05

表3 兩組患者不同時間HR比較

Tab.3 Comparison of HR between two groups of patients at different time points

次

2.3 BIS值 兩組手術(shù)前BIS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉維持時對照組BIS值明顯低于治療組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間BIS比較

與對照組同時間點(diǎn)比較，t=4.340，3.860，2.560，6.310，*1P<0.05Compared with control group at same time point，t=4.340，3.860，2.560，6.310，*1P<0.05

2.4 丙泊酚用量 治療組和對照組t2丙泊酚總用量分別為(110.10±8.34)，(120.55±6.26) mg；t5丙泊酚總用量分別為(603.20±116.55)，(759.50±116.37) mg。治療組在t2、t5時間點(diǎn)丙泊酚總用量明顯低于對照組(t=4.910，4.240，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因方便、易行、損傷小等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛應(yīng)用，但由于此類手術(shù)需建立人工氣腹，會使腹腔內(nèi)壓急劇增加，并通過對腹膜和膈肌的刺激，使機(jī)體反應(yīng)增強(qiáng)，此時合理的麻醉對維持患者生命體征盡可能平穩(wěn)至關(guān)重要[6]。

閉環(huán)靶控系統(tǒng)是通過前一指令執(zhí)行后的效果控制微量泵輸注麻醉藥的速率，通過調(diào)節(jié)麻醉深度的給藥方法，以提高藥物應(yīng)用的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對麻醉效應(yīng)的直接控制[1]。其信號控制性能強(qiáng)，與開放回路式系統(tǒng)有著根本的區(qū)別，閉環(huán)靶控期間，反饋效應(yīng)是由BIS等監(jiān)測完成[7]。開環(huán)靶控系統(tǒng)通過調(diào)控靶控血漿或效應(yīng)室濃度實(shí)現(xiàn)對麻醉深度的維持，由于干擾因素多，往往導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，另外開環(huán)靶控系統(tǒng)的最主要弊端是很難在整個手術(shù)過程中精確調(diào)整劑量[8]。因而閉環(huán)靶控系統(tǒng)更適于腹腔鏡手術(shù)。

本研究結(jié)果表明，治療組患者在誘導(dǎo)和麻醉維持時血流動力學(xué)指標(biāo)和BIS值更加穩(wěn)定，丙泊酚誘導(dǎo)用量和維持用量比對照組少，與忻紀(jì)華等[9]的研究一致。LIU等[10]在應(yīng)用閉環(huán)靶控系統(tǒng)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組在麻醉誘導(dǎo)時血流動力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為該研究選擇丙泊酚輸注的模型是Marsh模型，且患者平均年齡>55歲，其認(rèn)為Marsh模型常用于臨床，Schnider模型容易造成應(yīng)用偏差。本研究中丙泊酚藥代模型選擇Schnider模型，因為Marsh模型有其自身局限性：①該模型納入的患者未包含亞洲人；②標(biāo)本數(shù)量較小(Marsh模型20例患兒手術(shù))，病種單一，臨床應(yīng)用時和實(shí)際血藥濃度擬合度低；③沒有考慮到長時間輸注、BMI、手術(shù)中大量出血、血液稀釋和體溫變化的影響，而Schnider模型藥代模型參數(shù)包括年齡、性別、體質(zhì)量，更加適用于臨床研究。另外本研究入選患者年齡30～50歲，患者一般情況良好，因此得出閉環(huán)靶控系統(tǒng)對血流動力學(xué)影響優(yōu)于開環(huán)靶控系統(tǒng)。

盡管閉環(huán)靶控系統(tǒng)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是也有其局限性。首先其只是一種協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉過程的工具，其比開環(huán)靶控系統(tǒng)更要求BIS的準(zhǔn)確性。BIS值必須經(jīng)過有豐富臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進(jìn)行判斷，其有責(zé)任監(jiān)督和決定此時BIS值是否能反映患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、閉環(huán)靶控系統(tǒng)的性能是否良好[8]。其次，雖然監(jiān)測麻醉深度的方法有很多如BIS、聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potentials，AEP)、NeuroSENSETMWAVCNS[4]、M-Entropy[11]，但是目前的閉環(huán)靶控系統(tǒng)中，只能根據(jù)一種麻醉深度的指標(biāo)進(jìn)行丙泊酚的調(diào)節(jié)。另外，閉環(huán)靶控系統(tǒng)并沒有包括閉環(huán)瑞芬太尼系統(tǒng)，盡管有文獻(xiàn)選用BIS作為閉環(huán)瑞芬太尼的指標(biāo)，但并不能反映真實(shí)的鎮(zhèn)痛效果。隨著科技的發(fā)展，監(jiān)測手段和調(diào)控系統(tǒng)的不斷完善，相信閉環(huán)靶控系統(tǒng)的局限性一定可以被克服，其應(yīng)用將有更廣闊的空間。

綜上所述，初步研究表明以BIS為反饋值，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，患者麻醉深度易于維持，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并明顯減少丙泊酚用量。BIS指標(biāo)監(jiān)控麻醉深度的閉環(huán)靶控系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)和維持是可行的。

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Closed-loop Titration of Propofol for General Anaesthesia in 20 Cases of the Laparoscopic Cholecystectomy

LI Xiaojin1，YANG Gaisheng2，YANG Jiguang1，ZHANG Xiaoguang1

(1.DepartmentofGraduate，HebeiNorthUniversity，Zhangjiakou075000，China;2.DepartmentofAnesthesiology，GeneralHospitaloftheAirForcePLA，Beijing100142，China)

Objective To evaluate the feasibility of propofol infusion by a closed-loop system for the titration of anaesthetic in laparoscopic cholecystectomy guided by Bispectral Index (BIS). Methods Forty patients subjected to laparoscopic cholecystectomy randomly allocated into two groups： the control group with opened-loop titratioin of propofol TCI induced at a target of 4 μg·mL-1and aintained from 2 to 5 μg·mL-1and the treatment group with closed-loop titration was performed using a proportional differential algorithm.For both groups，the BIS was set at 45-55.Remifentanil TCI was infused at a target of 4 ng·mL-1and was maintained according to the situation.The change in medial arterial pressure(MAP)，heart rate(HR) and BIS were recorded before anesthesia(t0)，target BIS of 50(t1)，at tracheal intubation(t2)，during incision of skin(t3)，5 min after the operation(t4)，at t5of gallbladder removing and at t6of skin suturing.The dose of propofol was calculated. Results Haemodynamic data were similar between groups during the induction.But MAP was decreased significantly at t1，t3，t4，t5in the control compared with the treatment group (P<0.05).HR changes a lot at t5in the control compared with the treatment (P<0.05).Total dose of propofol in the treatment group was statistically lower than that in the controls[(110.10±8.34)vs(120.55±6.26) mg; (603.20±116.55)vs(759.50±116.37) mg，P<0.05)]. Conclusion Automated titration guided by BIS for propofol infusion is feasible without increase in haemodynamic adverse effects and is of less propofol consumption in the laparoscopic cholecystectomy.

Propofol; Remifentanil;Target controlled infusion; Bispectral index; Cholecystectomy ，laparoscopic

2014-09-25

2015-01-12

*首都市民健康項目培育基金資助項目(Z141100002114010)

李曉晶(1989-)，女，河北石家莊人，在讀碩士，研究方向：臨床麻醉與麻醉藥理。電話：(0)18146535712，E-mail：lixiaojing112112@sina.com。

楊改生(1967-)，男，北京人，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：臨床麻醉與麻醉藥理。電話：(0)18901190963，E-mail：yang_gsheng@163.com。

R971.2；R657.4

B

1004-0781(2015)09-1177-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.015