齊宏亮，周暉，張海林，劉斌，王曉紅

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院1.藥學部；2.心血管內科，遼寧鞍山 114012)

1例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術后藥源性血小板減少癥患者的藥學監(jiān)護

齊宏亮1，周暉1，張海林1，劉斌2，王曉紅1

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院1.藥學部；2.心血管內科，遼寧鞍山 114012)

目的 探討對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術后藥源性血小板減少患者的藥學監(jiān)護。方法 1例PCI手術后發(fā)生藥源性血小板減少患者，從患者冠狀動脈支架植入圍手術期預防用抗菌藥物的選擇、藥源性血小板減少癥的判斷和處理、PCI手術后患者用藥指導等3個方面提供藥學監(jiān)護。結果 藥源性血小板癥的判斷和處理及時，患者PCI手術后創(chuàng)口愈合良好，無發(fā)熱，無紅腫，無滲出；藥師對患者PCI手術后復雜用藥細心指導，對出院后需長期服用藥物進行重點宣教，隨訪效果良好。結論 臨床藥師應關注藥源性血小板減少癥的判斷和處理，在藥學監(jiān)護實踐中不斷總結、提高，查找并總結藥學監(jiān)護要點，充分發(fā)揮其應有的作用。

臨床藥師；藥學監(jiān)護；血小板減少癥，藥源性

伴隨支架等器械的改進，以及相應操作技術的成熟和規(guī)范，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為心血管內科治療急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的首選方法[1]。盡管PCI 在治療ACS疾病方面療效顯著，但仍需配合藥物治療[2]，治療藥物主要包括抗血小板藥、抗凝藥、調節(jié)血脂藥和降壓藥等，在用藥期間偶有患者發(fā)生藥源性血小板減少癥(drug-induced thrombocytopenia，DITP)，使得這類患者病情更加復雜，藥學監(jiān)護思路和監(jiān)護重點是該類患者藥學監(jiān)護能否行之有效的關鍵。筆者通過對1例PCI手術后DITP患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師在患者支架植入圍手術期預防用抗菌藥物的選擇，DITP的判斷和處理，PCI手術后患者用藥指導等方面如何開展藥學監(jiān)護，在保障患者用藥合理性、安全性和有效性方面，更好發(fā)揮臨床藥師的作用。

1 病例概況

患者，男，53歲。6 h前無明顯誘因出現(xiàn)左背痛，向腰部放散，伴胸悶，四肢乏力，無惡心嘔吐，持續(xù)30 min自行緩解，無發(fā)熱咳嗽。1 h前再發(fā)，伴呼吸困難，急診以“胸痛待查”收入院。既往高血壓病史4年，服中藥降壓。否認藥物、食物過敏史。體檢：體溫36.0 ℃，血壓129/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率59次·min-1，心音低鈍，雙肺呼吸音清，余未見異常。入院心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段上抬0.05～0.1 mV；急查心肌酶譜：肌酸激酶同工酶68 U·L-1(0～25 U·L-1)，肌鈣蛋白23.76 ng·mL-1(≤0.4 ng·mL-1)；血常規(guī)(血小板195×109·L-1)、尿常規(guī)和凝血功能正常，肝腎功能、血糖等生化指標均正常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，急性下壁心肌梗死，高血壓病，心功能Ⅰ級(Killip分級)。

2 治療經(jīng)過

入院45 min行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術+支架置入術，手術中給予替羅非班靜脈推注后以維持量持續(xù)泵入，手術過程順利，具體藥物治療方案(表1)。

3 臨床藥學監(jiān)護點

3.1 藥學監(jiān)護點1：冠狀動脈支架植入圍手術期抗菌藥物的選擇 對該患者PCI圍手術期抗菌藥物品種的選擇，醫(yī)生選用美洛西林，藥師及時給出參考意見：①參照《抗菌藥物臨床應用指南》(第2版)：冠狀動脈支架植入術一般不推薦預防用藥，特殊情況建議應用頭孢唑林1 g術前靜脈滴注[3]。②該患者冠脈造影及支架植入術采用經(jīng)橈動脈穿刺。③美洛西林為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素，主要用于治療銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細菌的感染，非預防用藥首選。綜上所述，結合患者高血壓病史，不排除高血壓腎臟并發(fā)癥(急診PCI，腎功能檢查結果未反饋)及PCI手術中造影藥等對腎臟的毒性，藥師建議選用頭孢呋辛1.5 g，術前0.5～1.5 h靜脈滴注。醫(yī)師采納，患者手術后切口愈合良好，無發(fā)熱，無紅腫，無滲出。

3.2 藥學監(jiān)護點2：DITP的判斷和處理 PCI手術后第2天(給予替羅非班23 h后)，患者前胸、后背、雙上肢見散在出血點，無牙齦出血，無咯血嘔血，無黑便。急查血常規(guī)3次，血小板(25.4，27.5，41.4)×109·L-1，醫(yī)生同臨床藥師詳細分析患者治療用藥，并依據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心制定的藥品不良反應判定評價標準，高度懷疑DITP。分析經(jīng)過：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班和肝素均能引起血小板減少，但所致血小板減少時間各異。首先，患者有間斷服用阿司匹林的用藥史，期間血常規(guī)檢查正常，基本可以排除。其次，氯吡格雷致血小板減少發(fā)生率0.2%，且多在服藥2～3個月發(fā)生，最常見的表現(xiàn)是血栓性血小板減少性紫癜[4]，也可以基本排除。再次，患者術前應用低分子肝素鈉4 250 U，手術中應用普通肝素抗凝治療，考慮肝素誘發(fā)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia，HIT)的可能性，而HIT分為兩型[5]：Ⅰ型是非免疫介導的血小板輕度減少，多發(fā)生于肝素應用后1～3 d，且血小板計數(shù)的降低程度較輕，一般仍在正常范圍內，無論停用肝素與否都能迅速恢復正常；Ⅱ型是免疫介導的血小板減少，血小板計數(shù)減少程度嚴重易伴發(fā)血栓形成，但是發(fā)生較晚，多在初次接觸肝素后4～14 d，排除了普通肝素和低分子肝素誘導的血小板減少。最后，考慮GPⅡb/Ⅲa拮抗藥誘導血小板減少癥(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonists induced thrombocytopenia，GIT)的可能，GIT一般于用藥后1～24 h內就出現(xiàn)，血小板下降速度快，減少程度重，而停藥后1～6 d血小板迅速恢復正常[6]。結合該患血小板減少發(fā)生的時間和血小板計數(shù)下降水平，考慮為替羅非班所致。

處理意見：停用阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班和低分子肝素，監(jiān)測血小板計數(shù)，停藥第3天，血小板 48.4×109·L-1和69.0×109·L-1，恢復阿司匹林和氯吡格雷。停藥第4天血小板 97.0×109·L-1，恢復低分子肝素；停藥第5天，血小板118.0×109·L-1；停藥第7天，血小板157.0×109·L-1，逐漸恢復至正常。

表1 患者藥物治療方案

通過該例DITP的分析，提醒臨床醫(yī)生和藥師，常用抗血小板和抗凝藥均能引起血小板減少，特別是三聯(lián)抗小血板(阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班)聯(lián)合抗凝(低分子肝素)的患者，要密切觀察患者口腔、牙齦、皮膚黏膜及導管穿刺部位有無出血傾向，監(jiān)測血小板計數(shù)，如發(fā)生血小板減少，根據(jù)發(fā)生時間和血小板減少程度，迅速、準確判斷哪種藥物導致血小板減少，并重點區(qū)分HIT和GIT，對不能準確判定哪種藥物所致血小板減少，應權衡利弊，果斷停藥，監(jiān)測血小板計數(shù)。

3.3 藥學監(jiān)護點3：患者PCI手術后用藥指導 何彩勤等[7]報道，PCI手術后患者服藥依從性的狀況不容樂觀，但PCI手術后堅持用藥和正確的服藥方法，對于急性心肌梗死遠期預后至關重要。該患者手術后常規(guī)用藥：阿司匹林腸溶片100 mg·d-1、硫酸氫氯吡格雷片75 mg·d-1、瑞舒伐他汀鈣片10 mg·d-1、福辛普利鈉片10 mg·d-1、苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。藥師用藥建議：大多數(shù)患者知道阿司匹林需堅持服用，但服藥時間隨意性大。而HERMIDA等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，睡前服用小劑量阿司匹林可顯著降低24 或48 h平均血壓，晨起服藥無此作用，而且在不同人群中得到的數(shù)據(jù)一致。考慮該患者有高血壓和阿司匹林對胃腸道刺激，藥師建議患者晚飯后服藥，并告訴患者如有黑便發(fā)生，請及時就診。王蘭[10]報道，PCI手術后患者院外服用氯吡格雷依從性并不理想，患者經(jīng)濟狀況、健康信念和用藥知識掌握情況等為其主要影響因素。該例患者經(jīng)濟狀況良好，藥師從患者健康理念和用藥知識兩方面入手，強調阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療是預防支架內血栓形成的關鍵，而過早地停用氯吡格雷是支架內血栓形成最重要的危險因素[11]，藥師反復講解，患者理解了堅持服用氯吡格雷的重要性。同時，藥師告知患者調脂藥瑞舒伐他汀宜睡前服用，需定期監(jiān)測肝腎功能，降壓藥物福辛普利和苯磺酸氨氯地平宜在每天同一時間服藥，血壓更平穩(wěn)。上述口服藥物經(jīng)藥師耐心細致宣教，患者采納藥師建議，隨訪患者服藥依從性良好，無不良反應發(fā)生。可見，臨床藥師可以彌補醫(yī)生時間的不足，關注患者用藥指導的細節(jié)，建立有效完善的隨訪體系，形成良好的藥患關系，可以有效提高PCI手術后患者用藥依從性，提高藥物治療效果。

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2014-08-07

2014-10-10

齊宏亮(1981-)，男，遼寧錦州人，主管藥師，學士，研究方向：心血管臨床藥學。電話：0412-6707431，E-mail：yongyaozixun@163.com。

R969.3；R558.2

B

1004-0781(2015)09-1174-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.014