郜順興 王芳芳 田偉榮 楊中華 陳彥平 陶曉冰 褚定坤

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061001

改良小劑量骨水泥椎體成形術(shù)
治療中老年胸腰椎病理性骨折150例

郜順興 王芳芳 田偉榮 楊中華 陳彥平 陶曉冰 褚定坤

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061001

目的探討改良小劑量骨水泥椎體成形術(shù)（PVP）方法治療中老年胸腰椎病理性骨折的臨床效果及安全性。方法選擇2012年10月～2013年10月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療中老年胸腰椎病理性骨折患者300例，隨機分為兩組。治療組150例，采用改良小劑量骨水泥PVP方法；對照組150例，采用傳統(tǒng)PVP手術(shù)方法。觀察兩組患者治療前后疼痛視覺類比評分（VAS）、術(shù)中骨水泥使用量、手術(shù)時間、器械花費等情況。結(jié)果兩組患者PVP技術(shù)操作成功率均為100%。治療組每節(jié)椎體平均手術(shù)時間為（22.23±3.57）min，對照組為（41.25±4.32）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組每節(jié)椎體注入骨水泥（2.45±0.32）mL，對照組為（4.17±0.57）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第3天，治療組VAS評分為（2.47±0.51）分，對照組為（2.51±0.48）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論改良小劑量骨水泥PVP治療方案不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了手術(shù)操作時間，簡化了手術(shù)操作步驟，節(jié)約治療費用，是治療中老年胸腰椎病理性骨折安全、有效、可行、值得推廣的方法。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨水泥；技術(shù)改良

人口老齡化是導(dǎo)致中老年人病理性骨折發(fā)病率、致殘率、致死率升高重要的原因，由于人口結(jié)構(gòu)的改變，平均壽命延長，已經(jīng)成為一個日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。此類患者數(shù)量的大量增加，也使得其治療方式、方法越來越多地受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。作為可以快速緩解椎體壓縮骨折患者疼痛癥狀的有效方法，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplas，PVP）這幾年在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PVP穿刺技術(shù)操作程序復(fù)雜，手術(shù)時間長，器械繁多，費用昂貴。同時為了追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風(fēng)險。本組在臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，結(jié)合中老年人病理性骨折特點，采用以PVP穿刺技術(shù)理論為指導(dǎo)，采用經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，為微創(chuàng)治療胸腰椎病理骨折提供了一套操作簡潔、風(fēng)險低、安全性更高、花費少好的方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2013年10月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的中老年胸腰椎體病理性骨折患者300例作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組各150例。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料（x±s）

1.2 手術(shù)方法

治療組：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線、CT或MRI檢查，了解病變節(jié)段椎體具體情況，在其體表皮膚上進(jìn)行相關(guān)標(biāo)記。常規(guī)備皮，按需準(zhǔn)備手術(shù)器械。穿刺點采用局部浸潤麻醉，患者取俯臥位，在其胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕，使腹部懸空。應(yīng)用心電監(jiān)護儀器，實時監(jiān)測患者各項生命體征。采用椎弓根入路，在C形臂X線機透視下確定椎弓根的體表位置，常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點位于患椎棘突旁開2～3 cm處，正位透視下置入l枚穿刺針，針尖位于椎弓根體表投影外上緣（左側(cè)為10點鐘位置，右側(cè)為2點鐘位置），穿刺角度與人體矢狀面成15°～20°角。正位透視下針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位透視下至椎體后緣；經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，至椎體中前1/3；撤出穿刺針針芯，將攪拌均勻的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥用1 mL皮試用廣口注射器注入，注入骨水泥量在1.5～3 mL，透視下證實骨水泥彌散情況良好后，撤出穿刺針，穿刺點壓迫止血，無菌敷料包扎。

對照組：術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺針置入方法同治療組。將穿刺針經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，置入至椎體中前1/3；撤出穿刺針置入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針方向鑿出通道，撤出導(dǎo)針，置入球囊，持續(xù)透視下注入造影劑，緩慢擴張球囊，椎體高度恢復(fù)滿意后抽出造影劑、撤出球囊，采用骨水泥推桿注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥4.5～5.0 mL。透視下證實骨水泥彌散情況良好后，撤出骨水泥推桿。穿刺點壓迫止血，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后平臥2～4 h。密切觀察患者各項生命體征變化，了解其雙下肢感覺及運動功能等情況；術(shù)后第1天復(fù)查患處正側(cè)位X線片，對骨水泥分布情況進(jìn)行評價，囑患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并在圍腰保護下開始練習(xí)下床行走，治療期間囑患者忌服非甾體藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)操作時間、骨水泥注入量；觀察并記錄所有手術(shù)過程中X線照射次數(shù)；應(yīng)用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評定疼痛程度，其中0分為無痛，10分為最嚴(yán)重，分別記錄所有手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后第3天的VAS評分；通過X線評價骨水泥滲漏情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料用Ridit檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組患者PVP技術(shù)操作成功率均為100%。

2.1 手術(shù)時間及骨水泥注入量比較

治療組手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組骨水泥用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間及骨小泥注入量比較（x±s）

2.2 手術(shù)治療前后VAS評分的變化情況

治療前治療組與對照組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.71，P＞0.05）。術(shù)后3 d治療組VAS評分與對照組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.80，P＞0.05），說明兩組患者治療后3 d改善情況一致。見表3。

表3 兩組患者前后VAS視覺模擬評分的比較（分，x±s）

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

兩組患者均無嚴(yán)重心跳呼吸驟停、無骨水泥進(jìn)入椎管等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者在骨水泥注入過程中均有不同程度血壓下降、心率加快等一過性反應(yīng)，經(jīng)麻醉師給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重骨水泥相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國人均壽命逐漸延長，胸腰椎病理骨折的發(fā)病率明顯增加。傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)切開復(fù)位固定。但保守治療需要較長時間，對于老年患者并不適宜，易引起骨量的進(jìn)一步丟失、肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，增加了治療的風(fēng)險；手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定由于創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，加上患者往往年齡高，耐受能力差，因此臨床較少采用［1］。PVP和椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）［2］問世以來，其不僅具有簡單實用、能迅速緩解患者痛苦等的優(yōu)點［3］，而且還能防止病椎的進(jìn)一步坍塌、變扁，恢復(fù)病椎的部分高度及脊柱的功能，并能改善脊柱的后凸畸形，在臨床迅速推廣應(yīng)用［4-5］；但在臨床中PVP和（或）PKP穿刺技術(shù)程序復(fù)雜，手術(shù)時間長，器械繁多、費用昂貴［6］，同時由于手術(shù)時間長、術(shù)中需多次透視確定進(jìn)針點位置等，醫(yī)生在X光射線下暴露時間長，對醫(yī)生、患者身體輻射較大［7］；另外，部分醫(yī)生追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風(fēng)險，并且過度骨水泥注入導(dǎo)致病椎的剛度及強度的增加，使相鄰椎體的骨折發(fā)生率的增高［8］。陳惠國等［9］通過術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折早期效果確實，但中期強化椎體高度逐漸降低，疼痛癥狀不同程度加劇，再骨折比例較高，尤其鄰椎退變骨折明顯。吳耀等［10］研究顯示PVP和PKP均能明顯緩解骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的疼痛，完全或部分恢復(fù)患者的日常生活功能；術(shù)后1、2周及1年各時間段的VAS、BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。李軍等［11］通過對PVP與PKP治療椎體壓縮性骨折療效的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，PVP與PKP治療椎體壓縮性骨折在緩解疼痛和骨水泥滲漏上無明顯的區(qū)別，在矯正Cobb角度上，椎體后凸成形術(shù)具有優(yōu)越性。最后，臨床上就選擇單、雙側(cè)椎弓根入路骨水泥注入存在一定的分歧，雙側(cè)椎弓根穿刺入路PVP技術(shù)優(yōu)點［12］：骨水泥滲漏率低，骨水泥注入量大。單側(cè)入路優(yōu)點［13］：手術(shù)時間短、患者耐受性更好。有研究顯示［14］雙側(cè)與單側(cè)入路在疼痛緩解、脊柱功能和后凸角度恢復(fù)等方面，無明顯差異。有學(xué)者通過實驗研究及經(jīng)過生物力學(xué)測試結(jié)果顯示單、雙側(cè)椎弓根入路PKP均能恢復(fù)椎體的剛度和強度［15-16］。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，胸腰椎病理骨折多數(shù)為中老年患者，特別以老年患者居多，且均具有以下臨床特征：①伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病較多，病情不穩(wěn)定，多合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等，需要盡量節(jié)約手術(shù)時間。②治療目的明確且單一：緩解疼痛。由于老齡患者預(yù)期壽命相對較短，活動量相對較少，對于椎體壓縮塌陷后發(fā)生的繼發(fā)性畸形改變?nèi)绾笸够蔚扔休^大的接受范圍，因此不需要苛求使用球囊恢復(fù)椎體原始高度。③多合并骨質(zhì)疏松，椎體中空現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，即使不使用球囊擴張，骨水泥注入過程順利，且骨水泥在椎體內(nèi)分散良好，由于未追求大劑量骨水泥注入，并未增加骨水泥滲漏風(fēng)險。并且，如強行大劑量骨水泥注入并恢復(fù)椎體高度，可導(dǎo)致椎體剛度增加，進(jìn)而導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生應(yīng)力性骨折風(fēng)險大增。

針對中老年胸腰椎病理骨折患者以上特點，本課題組不斷研究和改良PVP手術(shù)方式，采用以PVP穿刺技術(shù)理論為指導(dǎo)，采用經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，僅用1 mL皮試廣口注射器將骨水泥注入，注入骨水泥量在1.5～3.0 mL。理論上來講，注入更多的骨水泥，在疼痛緩解程度上應(yīng)比少量骨水泥更加明顯，持續(xù)時間更加長久［17-18］。然而本研究發(fā)現(xiàn)，改良PVP小劑量骨水泥在減輕患者的胸背部疼痛方面與傳統(tǒng)PVP技術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在手術(shù)操作時間、骨水泥使用量方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；由于手術(shù)操作步驟的簡化，減免醫(yī)療器械球囊、骨水泥推桿等的使用，使患者住院費用明顯下降，平均節(jié)約住院費用達(dá)1/3。研究顯示改良小劑量骨水泥PVP技術(shù)不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了手術(shù)操作時間，簡化了手術(shù)操作步驟，節(jié)約醫(yī)用材料、降低病人的費用，在很大程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高了臨床療效。

手術(shù)技巧及術(shù)后治療：用1 mL注射器推注骨水泥過程，要緩慢進(jìn)行，以骨水泥在“牙膏”期為佳，推注過程中應(yīng)不斷在透視監(jiān)視下進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向時立即停止推注，待骨水泥稍微凝固后再繼續(xù)推注；骨水泥凝固前將穿刺針針芯插入穿刺針，并旋轉(zhuǎn)穿刺針數(shù)圈，使之與骨水泥徹底分離后再拔出，避免出現(xiàn)骨水泥“拔絲”現(xiàn)象［19］。術(shù)后給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療并保持適度活動量。Zafeiris等［20］研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)術(shù)后再骨折患者其體內(nèi)25羥-維生素D含量明顯低于未發(fā)生再骨折患者，認(rèn)為維生素D缺乏是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨立危險因素。Rad等［21］研究發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)術(shù)后常規(guī)功能鍛煉并沒有增加再骨折的風(fēng)險，因此建議進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

綜上所述，改良小劑量骨水泥PVP能夠有效緩解患者的腰背部疼痛等癥狀，具有手術(shù)操作簡單、組織創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Modified method of small dose of bone cement percutaneous vertebroplasty in treatment of pathological fracture of thoracolumbar among middleaged and elderly people in 150 cases

GAO Shunxing WANG Fangfang TIAN Weirong YANG Zhonghua CHEN Yanping TA O Xiaobing CHU Dingkun
Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine,Hebei Province,Cangzhou 061001,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy,and safety of modified method of small dose of bone cement percutaneous vertebroplasty treated pathological fracture of thoracolumbar among middle-aged and elderly.MethodsFrom October 2012 to October 2013,in Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine,300 patients with thoracolumbar pathological fracture were randomly divided into two groups.Treatment group(150 cases)was given the improved small doses of bone cement PVP method;the control group(150 cases)was given traditional PVP operation method.The pain visual analog scale(VAS)before and after treatment and bone cement usage,operation time,equipment cost of two groups were observed and compared.ResultsPVP technical operation success rate of two groups was 100%.Treatment group each vertebral body average operation time was(22.23±3.57)min, the control group was(41.25±4.32)min,the difference was statistically significant(P＜0.05);injected bone cement of each section in treatment group was(2.45±0.32)mL,the control group was(4.17±0.57)mL,the difference was statistically significant(P＜0.05).After operation 3 days,VAS score of the treatment group was(2.47±0.51)scores,the control group was(2.51±0.48)scores,the difference was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionModified method of small dose of bone cement PVP technology not only can effectively relieve the clinical symptoms,reduce the PVP related complications,but also can shorten the operation time,simplify the operation steps,save the cost of treatment.It is a method of safe,effective,feasible and worth extending in the treatment of thoracolumbar pathological fracture among middle-aged and elderly people.

Percutaneous vertebroplasty;Bone cement;Technical improvement

R687.3

A

1673-7210(2015）01(c）-0033-04

2014-10-02本文編輯：蘇暢）

河北省滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃課題（編號1123054ZD）。